中西醫結合治療異位妊娠1例

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(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一，也是妊娠早期造成孕婦死亡的最常見原因。近年來國內外異位妊娠發病率明顯上升，約占全部妊娠的2%[1]。目前，臨床多采用手術方法治療異位妊娠，術后并發癥嚴重影響患者下次妊娠率。筆者跟隨導師運用中西醫結合方法門診保守治療異位妊娠1例，效果滿意，現報道如下。

1 病例介紹

患者李某，女，39歲，已婚，自由職業者。主因停經43天，陰道不規則流血3天，于2017年7月6日就診于導師門診。詢問病史：初潮年齡12歲，平素月經不規律，經期2～3天，月經周期26～40余天不等，LMP：2017-05-24，月經量少，色暗，無血塊，不伴有痛經，白帶量稍多，色微黃，無異味。曾于2017年6月23日在我院婦產科門診因停經30天就診，查血β-HCG：1195mIU/mL，P：2.19ng/mL。接診醫生考慮自然流產或異位妊娠，建議其密切觀察，不適隨診。患者3天前無明顯誘因出現陰道不規則流血，明顯少于平素月經量，伴有腰部酸困，無下腹部疼痛、惡心嘔吐、頭暈及肛門墜脹等不適。行經陰道超聲檢查示：右側宮旁內見邊界不清的不規則腫塊(大小約20mm×18mm)，腫塊內部呈不均質高回聲和液性暗區，腫塊內可見血流信號。同時實驗室檢查示：β-HCG：2936mIU/mL，P：11.09ng/mL。綜合考慮高度懷疑異位妊娠，進一步詢問病史：結婚10年，G1P0，6年前藥物流產1次，平時工具避孕。否認手術史，高血壓、糖尿病等病史，無藥物、食物、花粉等過敏史。平素納食差，喜食辛辣食物，睡眠及大小便可。體格檢查：T：36.7℃，P：69次/min，BP：108/70mmHg，W：52kg。精神可，體型中等，心、肺、腹查體未見明顯異常，舌質暗，舌苔略厚膩，色微黃，脈滑。考慮患者現病情平穩，予以米非司酮50mg，口服，2次/d，同時予以自擬中藥方劑(當歸15g、赤芍15g、炒桃仁15g、三棱15g、莪術15g、天花粉20g、丹參24g、紫草30g上標、焦草蒲黃30g、白花蛇舌草30g、半枝蓮30g、雞內金20g、鹽杜仲15g、土鱉蟲18g、石見穿20g、姜半夏15g、酒黃芩18g、白芷30g、厚樸18g)4劑，1劑/d，分2次口服治療。囑治療期間禁止性生活，注意休息，盡量減少活動，忌食辛辣刺激食物，保持二便通暢，觀察若出現陰道出血增多、腹痛等癥狀，及時就診。4天后(7月10日)復查血β-HCG：4162mIU/mL，自訴用藥一次后未再出現陰道流血，少腹部有輕度酸脹感，調整治療方案：予以甲氨蝶呤50mg/m2單次肌內注射、米非司酮50mg，口服，2次/d，同時按原方繼續口服中藥方劑。7月13日復查血β-HCG：4422mIU/mL，復查B超示：宮旁內不規則腫塊大小約16mm×13mm，腫塊內無血流信號。7月16日再用甲氨蝶呤50mg/m2單次肌內注射。7月20日復查血β-HCG：2802mIU/mL，復查血常規及肝腎功未見明顯異常。經腹B超示：附件包塊大小約8mm×5mm。繼續原西藥治療，調整中藥方劑(當歸15g、赤芍15g、炒桃仁15g、三棱15g、莪術15g、天花粉20g、丹參24g、紫草30g后下、白花蛇舌草30g、半枝蓮30g、雞內金20g、鹽杜仲15g、石見穿20g、白芷30g、厚樸18g、水蛭粉10g沖服)4劑，1劑/d，分2次口服。7月24日查血β-HCG：1876mIU/mL。囑停用西藥，繼續口服中藥湯劑治療。7月29日查血β-HCG：488.1mIU/mL，經腹部B超示：子宮及附件區未見明顯異常。8月4日查血β-HCG：98mIU/mL。8月10日月經來復。之后患者在門診中藥調理月經2月。12月14日行輸卵管碘油造影，結果顯示雙側輸卵管通暢。

2 討論

異位妊娠的發生主要與盆腔炎癥、人工流產、宮內節育器(IUD)的使用及盆腹腔手術史等有關，同時輔助生殖技術、子宮內膜異位癥、不潔性生活等亦使其風險性增加，此外其發生與患者職業、年齡、生活環境、生活習慣等也有一定的相關性[2]。異位妊娠時，由于胚胎著床于缺乏完整蛻膜的宮外組織，導致滋養細胞發育不良，合成絨毛膜促性腺激素(HCG)量顯著減少，血β-HCG測定值往往明顯低于相同孕周正常宮內妊娠者，正常宮內妊娠時血β-HCG水平平均1.7日增長1倍，而異位妊娠血β-HCG増長幅度緩慢甚至呈下降趨勢，現血β-HCG已成為診斷異位妊娠最常用的指標。有文獻報道若β-HCG>1500IU/L，經陰道超聲在宮內未見孕囊時，則異位妊娠可能性較大[3]。但目前未應用于國內外指南。因妊娠黃體受HCG支持，HCG合成減少時，妊娠黃體功能下降，分泌孕酮水平也較低，故測定孕酮水平可協助診斷異位妊娠，李雪平[4]對61例早期輸卵管妊娠患者及60例同期正常宮內妊娠患者進行孕酮測定，結果顯示早期輸卵管妊娠患者較同期正常早孕者孕酮水平顯著低。但目前國內外對診斷異位妊娠的孕酮水平尚無統一標準。超聲檢查對異位妊娠的診斷也非常重要，相關文獻研究[5]認為，經陰道超聲檢查對比經腹部超聲檢查圖像更加清晰，對異位妊娠診斷的靈敏度與準確率顯著高。但孕囊過小時或因操作者技術等因素，存在一定的漏診情況。隨著科學技術的發展，如短鏈解整合素-金屬蛋白酶12(ADAM12-S)、血清抗原(CA125)及子宮內膜厚度等一些指標在早期異位妊娠診斷中的作用也受到了臨床的廣泛認可[6]，但有待大樣本研究。目前仍缺乏一種特異性和敏感度高的檢測指標來診斷異位妊娠，現臨床普遍根據患者的停經史，以及陰道流血、腹痛等典型癥狀，結合血β-HCG、孕酮及陰道超聲檢查綜合診斷早期異位妊娠[7]。本文此例患者治療前后均未出現腹痛癥狀，雖然停經、腹痛、陰道流血是異位妊娠最主要的臨床癥狀，但亦有部分異位妊娠患者早期臨床癥狀不典型，常與宮內早早孕或早期先兆流產癥狀相似，故而對可疑異位妊娠的患者，測定血HCG、孕酮水平結合陰道超聲檢查對早期診斷異位妊娠意義更大。此外，也應注意將異位妊娠與早期先兆流產、急性輸卵管炎、黃體破裂等以及卵巢、腹部等其他部位妊娠相鑒別。

異位妊娠主要以藥物及手術治療為主，但手術屬于創傷性治療，術后輸卵管復通率及宮內妊娠率降低，對患者生育能力危害較大。保守治療適用于有生育要求的早期異位妊娠患者，可以明顯降低對輸卵管組織的破壞，保證輸卵管的完整性，最大限度降低對生育功能的影響，主要適應癥[8]：①無藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂；③血HCG<2000IU/L；④孕囊直徑<4cm；⑤無明顯內出血。保守治療藥物主要包括甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮及中藥。MTX屬抗代謝類藥物，可抑制二氫葉酸還原酶的作用，影響四氫葉酸的生成，使DNA合成不足，滋養細胞生成受阻，異位胚胎分裂發育受到抑制，最終使胚胎發育停止，逐漸壞死、脫落，通過正常代謝吸收[9]。MTX治療異位妊娠效果顯著，為國內外保守治療最常用的藥物，且未見對未來妊娠有影響，或可增加流產率、畸形率的相關報道。但其胃腸道反應明顯，且存在肝功能損害及骨髓抑制(主要為白細胞及血小板減少)等不良反應[10]。若小劑量使用副作用降低，但療效也隨之降低[11]，臨床多聯合用藥。米非司酮是親和力較高的孕激素拮抗劑，可產生較強的抗孕激素作用，抑制滋養層的發育，促使絨毛膜萎縮、壞死，且可使黃體生成素分泌減少，黃體溶解，最終使胚囊失去營養自然脫落[12]。米司非酮亦存在局限性，單獨使用臨床效果不佳，由于異位妊娠時無大量孕激素受體，米司非酮無法正常發揮作用。有文獻研究發現米司非酮聯合甲氨蝶呤治療異位妊娠較單一用藥療效較好[13]。但目前國內外指南尚無共識。

祖國醫學典籍中無異位妊娠病名的直接記載，然類似該病的癥狀散見于“妊娠腹痛”“胎動不安”“胎漏”“癥瘕”等疾病中。中醫學認為異位妊娠的本質為少腹血瘀證，治療以活血化瘀、消癥殺胚為原則，臨床多選用宮外孕Ⅰ號或宮外孕Ⅱ號方加減治療。中藥治療異位妊娠不僅可以抑制滋養細胞及胚胎生長而達到殺胚作用，而且能利用活血化瘀，軟堅散結的作用促進妊娠包塊的吸收，阻止包塊繼續長大，同時可減少輸卵管的痙攣和粘連，促進輸卵管功能的恢復[14]。藥理研究[15]亦表明活血類中藥可改善局部微循環，增加血容量，提高纖溶酶活性，使機化組織變軟，易于吸收，促進組織的修復再生。但中藥殺胚作用有限，臨床多存在憑主觀經驗評估病情程度，經驗性運用中藥治療的現象。鄧高丕等[16]通過臨床研究，確立以停經時間、腹痛程度、β-HCG水平、超聲下腹腔內出血最大徑和包塊最大徑作為評估異位妊娠病情的主要因素，現已得到臨床廣泛認可。張守娥等[17]通過臨床觀察發現MTX聯合米非司酮及中藥治療異位妊娠安全性高，能明顯提高臨床療效，減少不良反應，建議三藥聯用可作為臨床治療異位妊娠首選方案。

3 結語

現臨床治療異位妊娠多存在過急、過早手術和憑經驗試驗性保守治療的情況，對于藥物治療劑量、病情程度及聯合方案仍存在盲區，遂通過此中西醫結合保守治療成功案例來說明早期診斷、早期治療重要性，以及探析目前異位妊娠的診療。單純使用中藥或西藥治療異位妊娠均存在不足之處。西藥能快速抑制滋養細胞增長，破壞線毛，使胚胎組織壞死，但不良反應較多。中藥可軟化包塊，促進吸收，減少粘連，但殺胚作用有限。中西藥結合既能快速殺胚，又能促進包塊快速消除、吸收，既減少西藥用量及副反應，又縮短病程，兩法相輔相成，優勢互補，安全性高，能明顯提高療效，保留生育功能。中西醫結合治療可作為異位妊娠保守治療的首選，其有很廣闊的應用前景，期待大樣本、多中心研究，為指導臨床提供理論依據。近年來，隨著未婚及無子女的婦女對保留生殖能力的要求提高，臨床對異位妊娠的治療更趨向于保守。臨床醫生也應對此病充分認識，提高警惕，綜合臨床方法提高診斷率，及早確診，早期進行治療。當然，保守治療亦存在較大的醫療風險，治療過程中應及時監測β-HCG變化，若血β-HCG下降緩慢或出現陰道流血增多、腹痛加重等情況，應警惕孕囊破裂及內大出血危險，應盡早轉手術治療，以免造成不良后果。此外，臨床醫務工作者應對育齡期婦女加強健康知識教育宣傳，提高其保健意識，減少誘發異位妊娠的相關危險因素。