李應存應用敦煌大瀉肝湯治療抑郁癥

，，，，*

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730020；2.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020；3.北京中醫藥大學，北京 100029)

敦煌學是當今國際上的一門顯學，敦煌醫學為敦煌學的重要組成部分，其內容包括醫理、診法、本草、醫方、針灸等方面，其醫方類著作記載處方共計1240余首，這些醫方治療疾病的范圍相當廣泛，包括了內、外、婦、兒、耳、鼻、喉、眼、口腔、皮膚等科的疾病。李應存教授為國內敦煌醫學研究著名專家，敦煌醫派代表人物，現任國家中醫藥管理局“十二五”重點建設學科敦煌醫學學科帶頭人。李教授長期的中醫臨床服務工作及其在工作方面一絲不茍的精神使其積累了豐富的臨床經驗，其將敦煌醫學理論靈活應用于臨床，并強調既要注重理論也要結合臨床，二者互為根本。抑郁癥屬于中醫“郁證”范疇，是由于情志不暢、氣機郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、胸脅脹痛，或易怒易哭，或咽中如有異物哽塞等為主要臨床表現的一類病癥[1]。李應存教授認為抑郁癥多為肝氣郁結所致，情志不舒、氣血郁滯，日久影響其他臟腑功能，治當疏肝解郁、理氣暢中、清熱除煩。肝臟具有疏通、暢達的特性，猶如春升之氣，正如《類證治裁》云：“木性升散，不受郁遏，郁則經氣逆。”筆者有幸成為李應存教授學術經驗繼承人，受益匪淺，現將其運用大瀉肝湯治療抑郁癥的臨床經驗加以整理并介紹如下。

1 大瀉肝湯概述

大瀉肝湯是敦煌醫理類著作中《輔行訣臟腑用藥法藥》中的方劑之一，為治療肝氣郁結、郁而化火之癥所設，原卷子藏于河北省威縣中醫師張偓南先生家，世代珍傳至偓南先生娣孫大昌先生；時值文革，原卷子焚毀，現僅存兩個抄本，一本為張大昌先生對原卷子日夜展玩，誦記如流，原卷子焚毀后，追憶書成；另一本為大昌先生弟子根據原卷抄錄[2]。原方記載如下：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多奎怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜切各一兩。(右)上六位，以水五升，煮取二升，溫分再服。”[3]方中枳實疏肝止痛、理氣消脹；芍藥緩急柔肝；黃芩、大黃合用，可清肝理氣、利膽瀉火，張仲景《五臟論》云：“大黃宣引眾公，乃得將軍之號。”[3]生姜和胃降逆，甘草補脾益氣調中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效，另一方面可防止黃芩、大黃苦寒傷脾，如張仲景在《五臟論》中云：“甘草有安和之性，故受國老之名。”[3]

2 臨床運用

抑郁癥是臨床常見精神疾病，主要表現為情緒低落、悲觀失望、缺乏興趣、思維遲緩、主動性下降、飲食睡眠差，甚至出現自殺的念頭和行為等。其病變涉及心、肝、肺、脾、腎等臟腑，病理上多涉及氣、血、痰、火、濕、食等因素。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，因病而郁也。至若情所傷，導致肝失疏泄、脾失健運、心神失養，臟腑氣機不和所致情感之郁，總則由乎心，此因郁而病也。”[4]為此，李教授以大瀉肝湯化裁，從肝論治，標本兼顧。若出現膽小、緊張等肝膽氣虛現象，則加入龍齒、龍骨、珍珠粉等鎮靜安神；若失眠、煩躁、口干，則加入酸棗仁、柏子仁等養心安神治其虛煩不眠；若有胸悶、心悸，則加入栝蔞、薤白等寬胸理氣，調郁遏之氣機；若出現食少、便溏、乏力等脾氣虛損之象，則加入黨參、黃芪、白術、干姜等甘溫之品補脾益氣。

3 典型病例

黃某，女，17歲。2017年10月9日初診。失眠半年，加重1月。患者常因瑣事情緒低落，沉默寡言，煩躁失眠，入睡困難，眠淺易驚醒。1月前，失眠及情緒煩躁癥狀加重，對周圍事物無興趣，納可，二便調，舌淡紅苔白膩，邊有齒痕，脈弦數。辨證：肝郁氣滯。治法：疏肝解郁，除煩安神。處方：枳實6 g、麩炒白芍12 g、黃芩6 g、酒大黃1 g、白術30 g、檳榔10 g、石菖蒲20 g、木香20 g、龍齒30 g、龍骨30 g、合歡花20 g、合歡皮30 g、首烏藤25g、炒柏子仁25 g、炒雞內金30 g、甘草15 g，3劑，每日1劑，水煎，早中晚飯后1 h服用。

2017年10月11日二診：患者失眠、心煩癥狀減輕，精神狀態有所改善，仍眠淺，沉默寡言，舌脈如前。守方加用磁石30 g、改合歡花30 g、首烏藤30 g、木香25 g、麩炒白芍18 g，繼服6劑。

2017年10月18日三診：患者失眠、心煩抑郁、沉默寡言癥狀明顯減輕，脈象較前和緩。守方改白芍24 g、木香30 g、龍骨40 g，繼續服15劑。2018年1月隨訪諸癥無復發，學習成績優良。

按：本病病機為情志不舒、氣機郁滯。郁者，滯而不通之謂也，治宜疏肝解郁安神。肝氣不調達，可致心煩、抑郁，思慮過度，傷及心脾，心失所養而致神志不安，出現失眠、易驚等癥狀。《靈樞·本神》中云：“心怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失。”[5]方用大瀉肝湯化裁，方中枳實疏肝理氣止痛；黃芩、大黃清肝利膽；芍藥柔肝緩急；甘草補脾調中，一方面與芍藥合用加強緩急止痛之效，另一方面可防止黃芩、大黃苦寒傷脾；白術、檳榔、炒雞內金健脾燥濕；龍齒、龍骨、石菖蒲開竅鎮靜安神；木香辛香而散，與合歡花、合歡皮合用理氣解郁安神；首烏藤、炒柏子仁寧心安神。二診時患者失眠、心煩癥狀減輕，精神狀態有所改善，加用磁石，加大合歡花、首烏藤、木香、麩炒白芍用量以解郁安神。三診時患者病情平穩，失眠、心煩抑郁、沉默寡言癥狀明顯減輕，脈象較前和緩。故稍微加大白芍、木香、龍骨劑量，繼服15劑。

4 結語

隨著現代生活壓力的不斷增大，抑郁癥的發病率呈現逐年升高的趨勢，尤其是年輕人群。因此李應存教授認為抑郁癥的治療不僅要采取辨證論治的方法，還應當重視人體的病證結合、整體調理，適當應用補益心脾、理氣安神、滋養肝腎等方法綜合診治。敦煌大瀉肝湯主治肝郁氣滯證，李教授應用其為主方加減化裁治療肝郁氣滯型抑郁癥療效顯著。李教授還指出抑郁癥患者病情容易復發，平時還應當注意預防，保持心情舒暢，保證充足睡眠，規律生活，注意膳食平衡，保持樂觀、戰勝疾病的信心等。