五苓散治療水腫驗案二則

，

(1.山東中醫藥大學 第一臨床學院，山東 濟南250001；2.山東中醫藥大學 中醫學院，山東 濟南250355)

水腫是內科常見病，是指體內水液滯留，泛溢肌膚，表現出以眼臉、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證，嚴重者可伴有胸水、腹水等[1]。古代醫家對水腫的認識最早見于《黃帝內經》，其中對水腫的癥狀描述為：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀……足脛腫，腹乃大……以按其腹，隨手而起，如裹水之狀?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗芬嘣疲骸磅颇[者，水而生病也。”[2]

1 水腫的病因病機

水腫的病因不外乎內、外兩方面；責之于外，有風邪襲表、瘡毒內犯、外感水濕等；責之于內，有情志失調、飲食不節、稟賦不足、久病勞倦等；內外因相互交錯，影響機體正常的水液代謝功能，從而發為水腫。

《素問·經脈別論》認為：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀脫。水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,拱度以為常也。”[3]《景岳全書·腫脹》指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反客，腎虛則水無所主而妄行?！盵4]肺主一身之氣，為水之上源，風邪犯肺，肺失宣肅，不能通調水道，風水相博，發為水腫；脾有運化水濕的功能，外感水濕，困阻脾陽，或飲食傷脾，脾失運化，水濕內停成腫；腎主水，為水之下源，稟賦不足或久病勞倦損及腎臟，腎陽失于蒸化，水液泛溢肌膚則為水腫；三焦為水液通調之水道，三焦氣化不利，則水濕不化，水液內停，不得下輸膀胱則小便不利[5]。

2 水腫的治則

在治法治則上，《內經》首先提出了攻逐、發汗、利小便三大法則?！端貑枴蝉氛撈吩?：“平治于權衡，去宛陳莝”“開鬼門，潔凈腑?！贝撕蟮尼t家在此基礎上又發展并豐富了健脾補腎、益氣溫陽、活血化瘀等治療大法[6]。近現代，張琪教授認為水的運化與許多臟腑相關，其結果總是通過阻滯三焦、壅塞經絡而形成水腫，故其認為治療水腫要以“通”為用，須首先調暢肺、脾、腎、三焦的氣化功能[7]。

3 五苓散治療水腫溯源

五苓散最早記載于張仲景的《傷寒雜病論》，距今已有兩千多年的歷史?！秱摗返?1條 ：“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。”[8]在這里，筆者認為“但見一證便是，不必悉俱”[8]這句條文本質上是告訴我們要“抓主證”，這不僅僅適用于柴胡證的辨證，在我們的臨床中面對每一個來診病人時都必須要“抓主證”。那么五苓散的“主證”又是什么？那就是“小便不利”，何為小便不利？小便量多、遺尿、小便量少甚至無尿，均是“不利”的表現。筆者在此與大家分享用五苓散加減治療水腫的驗案二則。

4 驗案舉隅

4.1 案例1

患兒男，6歲，2016年12月21日初診。主訴：近1月反復感冒4次，全身浮腫。來診時證見：咳嗽，喉中哮鳴，無發熱，輕微流涕，憋喘。全身水腫嚴重，皮薄光亮，面部尤甚，眼瞼難以開合。腹部脹痛，納差，小便少，色黃渾濁，無肉眼血尿，大便不成形，日1～2次，質黏。既往史：①原發性腎病綜合征(單純型)；②支氣管炎；③心肌損害(兒童醫院2014年10月24日診斷)。輔助檢查：尿常規 RBC5.94↑，尿蛋白(+++)(平陰人民醫院診斷)；舌紅苔薄黃。處方：桂枝6g、澤瀉12g、豬苓10g、云苓、皮各15g、冬瓜皮15g、生黃芪15g、浮萍15g、石葦12g、炒杏仁6g、炙麻黃6g、射干6g、防風6g、冬瓜皮15g、炙甘草6g、薄荷6g、蟬蛻10g、銀花15g、連翹10g。7劑，水煎服，1劑/d。

方中麻黃、桂枝溫陽利水，澤瀉、茯苓、豬苓、云苓、云苓皮、冬瓜皮、浮萍等利水祛濕，云苓皮、冬瓜皮、浮萍等輕清走表利于祛肌表之水濕，射干、防風、薄荷、蟬蛻、銀花、連翹等疏風解表化痰，針對一系列感冒癥狀。

二診時患兒面部浮腫消。證見：咽痛，流涕，色黃質稠，有痰難咯，色黃質稠，全身疼痛，矢氣多，腸鳴音亢進。食欲改善，小便少，大便色黑質稀，日行5～6次?；純壕窨?，已可下地行走。原方去連翹、薄荷、蟬蛻、杏仁，加橘紅10g、清半夏6g、海浮石30g、桔梗10g，清熱化痰。三診時患兒全身浮腫減輕，腹部及雙下肢仍浮腫。就診時見呼吸音粗，睡醒則咽中有痰咯不出，咳嗽，手腳冰涼，軀干部熱，偶有腹痛，肛門瘙癢，肛門擦拭帶血，無便血。納眠可，小便色黃渾濁，排尿時尿道疼痛，大便基本成形，日2～3次，質可。原方去橘紅、桔梗、海浮石，加瞿麥20g、竹葉10g，清熱利尿。治療后患兒水腫基本消失，二便正常，但因素體虛弱，故以膏方善后調理體質，增強免疫。

按：患兒有先天性原發性腎病綜合征、支氣管炎病史，先天稟賦薄弱，肺氣、腎氣虧虛，腎與肺分別為水之上下源，腎虛不納，氣機開闔不利，與肺主一身氣機的生理功能失調互為因果，從而發為水腫。肺主皮毛，肺氣衛外固表，患兒先天不足，更易受外感六淫侵襲，因此導致其平素免疫不足，易反復感冒。脾虛則納食不佳，脾土不能制水而反克，從而加重水腫的程度。在本案中，患兒的“小便不利”表現為“小便少”，施以五苓散加減以溫陽化飲、利水平喘。水飲得以蒸化利用，則水腫自然消退，脾陽不被水濕所困而后天之本得以運作，使水濕更進一步得到運化，并因后天營養的補充增強了祛除病邪的能力。

4.2 案例2

患者女，65歲，初診2016年12月14日。主訴：腳腫1年余。1年前無明顯原因出現雙腳腫痛，服中藥治療未愈。就診時證見：雙小腿腫脹，時腳攣急，口干苦，咽干，巔頂頭痛。平素腸胃不適，食多胸悶，進食涼硬食物時易腹瀉。心電圖示：心肌缺血。眠差，入睡難，易醒，多夢，便秘，夜尿頻。舌淡紅苔薄白，脈尺沉弱。處方：澤瀉15g、桂枝15g、云苓20g、川牛膝15g、炒白芍30g、木瓜30g、炮附子9g、防己15g、吳茱萸6g 桔梗12g、天花粉30g、麻子仁30g、冬瓜皮30g、炙甘草3g。14劑，水煎服，1劑/d。

方中桂枝溫通陽氣、助陽化氣；炮附子、吳茱萸辛熱而助桂枝化氣之功，并能散寒濕而治腳攣急；澤瀉、云苓、防己、冬瓜皮等利水滲濕；白芍、木瓜柔肝舒筋而解腳攣急；桔梗、牛膝，一升一降，開宣肺氣與補肝腎引諸藥下行。白芍、木瓜味酸，天花粉、甘草味甘，酸甘化陰而解口咽干?；颊咂剿乇忝兀视寐樽尤蕽櫹峦ū?。

二診時腳腫明顯減輕，守方繼服。三診時因情緒刺激而致眠差，常噯氣，二便可。舌紅苔黃，脈緩。原方去防己、桔梗、吳茱萸，加酸棗仁30g、生龍牡各30g、柏子仁12g、合歡花30g、夜交藤30g等，疏肝安神。后續治療側重于睡眠治療。

按：患者老年女性，年過50則腎氣自半，腎之陰陽為一身陰陽之根本，腎陽不足而溫陽化氣之能失職，故見下肢腫。腎陰不足久則引起肝陰虛，肝主筋，肝血不足則筋脈無所養而致肌肉攣急?；颊咂剿厍榫w控制不佳，肝陽無所制，故有口干苦，巔頂痛。木勝而乘土，故患者平素胃腸功能欠佳。本案中，“小便不利”表現在“尿頻”，腎虛無以蒸化水氣，水液從膀胱而走，故尿頻。施以五苓散加減以溫陽化氣，使津液得以蒸化為精而被利用，從而減少小便次數。

5 結語

溫病學家葉天士《溫熱論》提到“通陽不在溫，而在利小便”。小便通利則可達到通陽化氣的效果，由以上二則病例可看出反之亦然，治以通陽化氣能解決小便不利。病案1患兒周身浮腫、小便量少，病案2患者下肢浮腫、小便頻。同樣用五苓散加減，不僅解決了水腫，更改善了小便情況，從“小便不利”到“小便利”，則外在癥狀明顯好轉甚至消失。故在五苓散的臨床運用中，要以主證為核心，抓住主證，隨證加減，就有意想不到的療效。此治則同樣適用于其他經方的臨床應用。