劉國安主任醫師從肝論治失眠驗案舉隅

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(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

失眠是睡眠障礙的一種，以入睡艱難、多夢、易醒、睡眠時間短暫等為首要癥狀，包括睡眠質量欠佳及體力恢復不足，是臨床的常見病、多發病之一。研究顯示，長期睡眠障礙可影響人群日間社會功能，降低生活質量，增加精神疾病、癡呆、心腦血管疾病等的發病率[1]。劉國安教授是國家級名老中醫師承指導老師，我省首屆名中醫，從醫50載，積累了豐富的臨床經驗，在失眠的診治上有很好的見地，且療效顯著，他認為失眠病位雖在心，但肝藏血，血舍魂，魂安則寐，故失眠與肝亦關系密切。筆者有幸從師學習，現將其治療失眠癥的臨證經驗總結如下。

1 臨證驗案

1.1 驗案一

馬某某，女，40歲，2017年10月16日初診。訴1年前因家中諸事煩擾，情緒不佳，心煩易怒，致不寐多夢。起初輾轉時許尚可入睡，漸致似醒似寐，甚或徹夜難以安寐，服用氯硝西泮等鎮靜藥，開始方可幫助入睡，后亦感無濟于事。夜間難眠，白天困頓，疲乏無力，頭暈目眩，偶有耳鳴，五心煩熱，平素月經延后，經量偏少，夾有血塊，經期腹痛，帶下色黃，二便可。舌紅有裂紋，舌邊剝脫苔，舌中后薄黃膩苔，脈弦細滑。既往體健。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐。辨證：氣滯血瘀、氣陰兩虛、濕熱下注。治法：理氣化瘀，益氣養陰，清利濕熱。方用柴胡疏肝散加減，處方：柴胡10g、白芍20g、枳殼20g、陳皮10g、川芎10g、香附10g、白術15g、黃精20g、太子參25g、生地20g、當歸20g、車前子20g(包煎)、黃柏10g、炒酸棗仁30g、柏子仁20g、生甘草5g。7劑，水煎服，每日1劑，餐后溫服200mL。另予西藥右佐匹克隆片，3mg×1盒，每晚睡前1片。囑其放松心情，多與人交談。

2017年10月23日二診。1劑時便可入睡，7劑藥盡，每晚可睡4h，睡眠仍淺，白天精力增加，帶下色正常，耳鳴、五心煩熱較前減輕，仍感頭暈，偶有目眩。帶下色正常，故去車前子、黃柏，睡眠仍淺，炒酸棗仁加至50g，加菊花10g、天麻10g，涼肝熄風止頭暈。共10劑，同上方煎服，停服右佐匹克隆片。

2017年11月6日三診。每晚可睡5～6h，上藥10劑后例假如期來潮，經量可，血塊多，痛經減輕，頭暈明顯好轉。當歸減至10g，炒酸棗仁減至40g。10劑，繼續上法煎服。

2017年11月27日四診。共服藥20余劑，睡眠恢復如前，余證未現。隨訪至今，病情無反復。

按：患者因情緒影響，煩躁易怒致失眠，臟腑辨證首先考慮肝失疏泄，肝氣郁結。月經延后，經量偏少，有血塊，痛經為肝氣郁滯，血脈凝瘀，不通則痛；疲乏無力，頭暈目眩，偶有耳鳴，五心煩熱屬氣陰兩虛之證；濕熱下注則帶下色黃；舌脈亦為之佐證。故用柴胡疏肝散疏肝理氣，四物湯補血以養肝體且能活血，黃精、太子參補益氣陰，車前子、黃柏清利下焦濕熱，炒酸棗仁、柏子仁養心安神，白術實脾以防肝傳。二診時患者濕熱已除，故去車前子、黃柏；仍眠淺，需增強養心安神之效，因此增大炒酸棗仁用量；仍感頭暈、目眩，故加菊花平肝明目，天麻熄風定眩。后復診時癥狀平穩，繼守原方，鞏固療效。

1.2 驗案二

許某，男，52歲，2017年10月18日初診。訴近1年來睡眠持續變差，目前每晚最多可睡2～3h，有時徹夜不寐。期間服用安定、右佐匹克隆片等均無明顯效果?，F夜間不寐，或寐少夢多，頭暈，右耳鳴，雙眼干澀，口干口苦，大便秘結，口唇紅赤，舌紅苔薄黃膩，脈弦數。平素有高血壓病史，服用苯磺酸氨氯地平片，血壓控制可，BP：138/86mmHg，余無不適。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐，辨證：肝火熾盛；治法：清肝瀉火，寧心安神。方用龍膽瀉肝湯加減，處方：龍膽草10g、黃芩10g、山梔10g、木通5g、當歸15g、生地15g、澤瀉15g、柴胡10g、車前子20g(包煎)、石菖蒲15g、磁石30g、牡蠣30g、柏子仁20g、香附15g、枳殼20g、炒酸棗仁30g。7劑，水煎分服，每日1劑。

2017年10月25日二診。夜間可入睡，睡眠較好，頭暈、耳鳴、眼干、唇紅已明顯好轉，仍感大便干結，改枳殼為枳實，繼服7劑。

2017年11月1日三診。上述癥狀悉除，隨訪至今，癥狀無復發。

按：患者夜間不寐，或寐少夢多為肝火內熾，熱擾神魂；頭暈、眼干為肝火上攻頭目；耳鳴是肝熱循經沖耳；口干口苦、大便秘結、口唇紅赤、舌紅苔薄黃膩、脈弦數亦是一派肝經火熱之象。故以龍膽瀉肝湯清肝瀉火，石菖蒲、磁石、牡蠣同用增強重鎮安神之效，且聰耳開竅，枳殼、香附理氣以助肝用，炒酸棗仁、柏子仁養心安神。復診時患者睡眠及諸多不適均明顯改善，只感大便干結，故改枳殼為枳實，增強寬中下氣之效，余藥同原方繼服。

2 臨證施治特點

2.1 首重治肝

劉國安老師認為因肝生理功能失調所致失眠易出現肝氣郁滯證和肝火熾盛證兩種證型，臨床分別應用柴胡疏肝散和龍膽瀉肝湯為主方，酌情加減。朱震亨在《格致余論·陽有余陰不足論》指出：“司疏泄者肝也” ，肝氣疏通、暢達全身氣機，促進精微物質的運行輸布及情志的舒暢以安定神志；若情志不暢，疏泄失職，肝氣郁結，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣機郁結無以行血，血液不能按時流藏于肝臟，肝藏血功能失司，魂失其舍，發為不眠。劉國安老師用柴胡疏肝散疏理肝氣，同時強調須配合四物湯養肝血以使血藏魂安，如驗案一所見。肝為剛臟，內寄相火，其氣主升主動，具有剛強躁急的生理特點，而現代人社會壓力大，生活節奏快，內外相和，升發太過，肝火上炎，擾動心神。劉國安老師用龍膽瀉肝湯清瀉肝火，并主張加入香附、枳殼調肝氣以使肝用職司，如驗案二所見。

2.2 肝心同治

劉國安老師主張在治療此類失眠時應肝心同治?！毒霸廊珪吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！备螢殛幣K，是人體疏泄之樞，通過調暢氣血津液及情志的變化來調節神志；主藏血，血舍魂，《靈樞·本神》有云：“隨神往來者謂之魂。”清·唐容川《血證論·臥寐》言：“肝之清陽，即魂氣也?！鼻濉と~霖《難經正義·三十四難》曰：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐。”說明魂為肝之陽氣，變動司睡眠。心為陽臟，主血脈，主藏神，《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄鹅`樞·營衛生會》云：“血者，神氣也?！毙臍獬渑?，血液充盈，脈道通利，心神得以濡養，神安而寐。肝藏血功能的正常是以心主血脈功能的正常為前提，心氣充沛，血液充盈，脈道通利，方可有充足的血液流藏于肝臟；費伯雄《醫醇賸義》曰：“然七情之傷，雖分五臟而必歸本于心?！备握{暢情志，然本歸于心，故調肝不忘養心；張景岳言：“善補陰著，必于陽中求陰，則陰的陽生而泉源不竭。”從臟腑陰陽論，寐本陰，肝為陰臟，因肝之失調所致失眠須治肝，即補陰，心為陽臟，治肝補心，陽中求陰，泉源不竭，故肝心同治。

2.3 擅用二仁

二仁即酸棗仁與柏子仁合用，劉國安老師在治療肝失疏泄所致失眠時多加入此二味，收效甚著。酸棗仁，味甘、酸，性平，歸肝、膽、心經?！督饏T要略》曰：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之?！狈街兄赜盟釛椚剩敫?、心經，養血補肝、寧心安神。張隱庵注《本經》云：“棗仁形圓色赤，乘火土之氣化，火歸土中，則神氣內藏，食之能主寤寐?！盵2]《本草綱目》言：“酸棗仁，甘而潤，故熟用膽虛不得眠，煩渴虛汗之證?！蹦懜接诟?，互為表里，相濟處之，肝臟疏泄不及或太過均影響至膽，且肝主謀慮，膽司決斷，與情志最為密切，故情緒不佳所致失眠宜用炒酸棗仁?，F代研究顯示：酸棗仁含有鎮靜催眠的活性物質，對神經細胞、神經遞質、受體和睡眠參數均有作用[3]。 柏子仁，味甘、平，歸心、腎、大腸經。《本草綱目》云：“柏子仁，養心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神?！薄夺t學衷中參西錄》言：“柏子仁味微甘微辛，氣香性平，……能涵養肝木。”柏子仁甘潤，養心安神，濡養肝木，用之肝心同治。實驗研究表明：柏子仁所含成分有鎮靜催眠作用，柏子仁醇法提取物可促進入睡，延長深睡時間[4]。酸棗仁、柏子仁相須為用，酸斂風木，甘益心陰，肝心同治，增強寧心安神之效?，F代藥理研究顯示：酸棗仁與柏子仁水煎劑或注射液能減少小鼠自主活動，降低外界刺激敏感性，具有鎮靜催眠作用[5]。

3 結語

臨床研究表明，高血壓病、腦供血不足、腦梗死、冠心病、2型糖尿病、慢性胃炎等臨床多發疾病易合并失眠，發病率高；而目前西醫治療常用阿普唑侖、唑吡坦、艾司唑侖、地西泮等鎮靜催眠藥[6]。另據報道[7]，此類藥物可抑制脊髓反射，引發昏迷和呼吸暫停，存在“宿醉現象”，長時間服用會產生耐藥性和依賴性。劉國安老師從肝論治失眠，以柴胡疏肝散和龍膽瀉肝湯為主方，藥物加減重視養肝血、調肝氣，且注重肝心同治，主張加入酸棗仁和柏子仁養心安神，經對癥治療后可逐漸減輕患者對鎮靜催眠類西藥的依賴，直至停服藥物，安然入睡。