王蘭英主任醫師治療腎癌經驗淺析

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(1.甘肅中醫藥大學 中西醫結合學院，甘肅 蘭州730030；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

王蘭英系甘肅省中醫院腫瘤血液科主任醫師，甘肅省名中醫，從事中醫腫瘤臨床多年，對各種惡性腫瘤的診治有豐富的經驗，療效頗佳。筆者有幸隨師侍診，現將王老師治療腎癌的經驗總結如下。

1 病因病機

腎癌又名腎細胞癌，原發于腎小管的上皮細胞，是一種高度異質性惡性腫瘤，是泌尿系統常見惡性腫瘤之一，約占所有惡性腫瘤發病的2%～3%。腎癌在病理學上可分為透明細胞癌、乳頭狀腎細胞癌、嫌色細胞癌、腎髓質癌、多房囊性腎細胞癌等，以腎透明細胞癌最為常見，約占所有腎惡性腫瘤的85%～90%[1]。過去我國腎癌的發病率較低，但近年來發病率呈上升趨勢，高發年齡在50～70歲，城市高于農村，男性多于女性，發病原因尚不清楚，目前已知吸煙、肥胖為高危因素，與遺傳、病毒感染、接觸放射性物質等有一定關系，也與長期接觸有害物質(如芳香族碳氫化合物、芳香胺、黃曲霉毒素等)有關[2]。腎癌的典型表現為“血尿、疼痛、腹部包塊”，稱為腎癌三聯征。但其癥狀雖典型，在臨床中卻比較少見，部分患者就診時已處于腎癌晚期，出現遠處轉移的臨床表現。

腎癌在古籍中并無明確完整的記載，而是散見于“積聚”“奔豚”“腎積”等疾病的記載中。《諸病源候論》有言：“夫積聚者，由寒氣在內所生也。血氣虛弱，風邪搏于腑臟，寒多則氣澀，氣澀則生積聚也。”指出“積聚”是由于氣血不足，寒凝氣滯血瘀而成。《四圣心源》指出“奔豚者，腎家之積也；土敗胃逆，二火不降，寒水漸冱，陰氣凝聚，久而堅實牢硬，結于少腹，是謂奔豚” 。《嚴氏濟生方》對“積聚”的病因病機亦做了簡要概括：“積者生于五臟之陰氣也，聚者生于六腑之陽氣也；此由陰陽不和，臟腑虛弱，風邪搏之，所以積聚也。”

中醫認為“正氣存內，邪不可干”。王老師認為腎癌的發生乃是正氣虧虛，氣血不足，邪毒侵襲人體，致使體內經絡壅塞不通，氣血運行失常，氣滯血瘀，日久化熱，煉津為痰，灼血為瘀，痰瘀熱毒互結，癌毒乃生，腎絡虧虛，癌毒隨經絡所虛之處而留止，日久則形成腎癌。臨床上可表現為諸多證型，如脾腎兩虛、濕熱下注、痰瘀互結等，但究其根本，乃是陰陽失和所致。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本。”王老師指出，陰陽為辨證的總綱，凡病皆當責之陰陽失衡，腎癌的發生亦是如此。對腎癌的治療，《素問·至真要大論》有言：“謹察陰陽之所在而調之，以平為期。”

2 立法處方

王老師根據腎癌局部屬實、整體屬虛的特點，確立調整陰陽為基本原則，補虛瀉實并用，半補而半行之，使補不至于壅閉，行不至于削伐，幫助機體恢復并維持陰陽平衡的狀態。

2.1 虛則補之

2.1.1扶助正氣 “邪之所湊，其氣必虛”，王老師認為腎癌患者，無論是否行手術、放化療及靶向治療等，其正氣必然耗損，且不足以祛邪外出，故而在治療過程中須將扶助正氣之法貫穿于治療的始終。《難經·八難》云：“氣者，人之根本也。”正氣乃元氣、谷氣、自然界清氣融合而生，扶助正氣應培補肺脾腎之氣，尤以調護脾胃為要，使后天之本充盛。黃芪為補氣要藥，內托已潰之瘡瘍，生肌收口，外固表虛自汗，使腠理充盈；太子參補肺脾之氣，兼能養陰生津，屬補氣藥中的清補之品；二者性甘，微溫，入肺、脾經，可平補肺脾之氣，且補而不至于壅閉，既可扶正固表祛邪外出，又可防賊邪再次入侵。

2.1.2益精填髓 《素問·六節藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腦為髓海，腎精不足，髓海失養則可出現頭暈、頭痛、記憶力減退等癥狀；腰為腎之府，癌毒留于腎絡，腎精虧虛，可出現腰部刺痛或腰膝酸軟或腰膝冷痛等癥狀；腎開竅于耳，腎精不足則可出現聽力減退、耳鳴，甚至耳聾等臨床癥狀。杜仲、菟絲子、桑寄生、枸杞子、女貞子、牛膝等均為補腎益精之品，兼有強壯筋骨、烏須活血之功。腎為五臟陰陽之本，諸藥益精填髓，調補腎中陰陽，腎陰腎陽資助、協調全身臟腑之陰陽，促進機體恢復陰陽平衡的狀態。

2.2 實則瀉之

2.2.1抗癌解毒 癌毒留于腎絡，導致熱壅血瘀，血敗肉腐，而為腎積。薏苡附子敗醬散見于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”其中敗醬草味苦，微寒，入足厥陰肝經，善破瘀血，最排癰膿，是為引藥，可引諸藥下行以達病所；薏苡仁可祛濕排膿解毒，兼以健脾利水以杜生痰之源；附子辛甘大熱，入心腎經，功能補火助陽、振奮陽氣以消散一切陰寒痼疾；三藥相合共奏溫陽化瘀排膿解毒之功。

癌毒既是病理產物，又為致病因子，是一類特殊的毒邪，其性暴烈頑固，黏滯不化沉伏善行，易于傷正[3]。故而須采用一類性專力強的抗腫瘤藥物以軟堅散結，抗癌解毒，如山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、紅豆杉、白英、龍葵、貓爪草、鹿銜草、菝葜、蛇莓等；另外此類藥物當酌情長期服用，對化療后的患者可加強化療效果，達到維持治療的目的。

2.2.2引而竭之 《素問·陰陽應象大論》云：“其下者引而竭之。”腎癌病位在下焦，脾失健運，水濕內生，濕性重著趨下，日久化熱，濕熱蘊結下焦，熱灼膀胱則為血尿，治以清熱利尿通淋。四妙散由蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁組成，功能清利下焦濕熱，輔以萹蓄、瞿麥、綿萆薢、白茅根等清熱利尿之藥物，既通利水道以止血，又可予濕熱癌毒之邪以出路。

3 病案舉隅

馬某，女，68歲，2015年2月11日初診。病史：發現腎惡性腫瘤1周。1周前患者無明顯誘因出現右側腰部酸困不適，伴見乏力，遂就診于蘭州市某醫院，經相關檢查后提示：腎惡性腫瘤并下腔靜脈及右腎靜脈瘤形成，膀胱轉移。建議行手術治療，因患者年齡偏大，患者及家屬拒絕手術治療，刻下：神清，精神尚可，右側腰部酸困不適，伴見肢體困重，乏力，尿頻，夜寐欠安，舌紅，苔黃膩，脈濡數。辨證為腎虛精虧，毒損腎絡，濕熱蘊結；治以益腎填精，解毒抗癌，清利濕熱；處方：太子參30g，黃芪30g，黑順片10g，薏苡仁30g，敗醬草30g，萹蓄10g，瞿麥10g，綿萆薢30g，黃柏10g，蒼術15g，牛川膝10g，炮姜30g，枸杞子15g，鹽杜仲15g，槲寄生30g，菟絲子15g，女貞子15g，紅豆杉3g，山慈菇15g，白花蛇舌草30g，半枝蓮15g，白英15g，龍葵10g，貓爪草30g，鹿銜草15g，菝葜15g，蛇莓10g，甘草5g。12劑，1劑/d，水煎分服。二診：患者訴肢體困重、尿頻、排尿不暢等癥狀較前明顯緩解，但仍感乏力、腰部酸困不適，夜寐欠安，納差，余無其他不適，舌淡紅，苔略黃，脈濡。宗前法、守前方去萹蓄、瞿麥、黃柏、槲寄生、女貞子，加仙鶴草15g以補益氣血，琥珀3g以安神定志，赤芍15g以活血化瘀，焦山楂20g以健脾開胃。12劑，1劑/d，水煎分服。三診：患者訴已無明顯腰部酸困，仍感乏力，夜寐多夢易醒，納可，二便調，舌淡，苔薄白，脈沉細。去杜仲、焦山楂，黃芪加至45g，仙鶴草加至30g以補益氣血，加五味子15g以補腎寧心、益氣生津。復查病情穩定，仍宗原法，守方續進。

按：《諸病源候論·積聚候》指出：“積聚者，由陰陽不和，臟腑虛弱，受之風邪，搏于臟腑之氣所為也。”陰陽失衡，機體內環境穩態的破壞是惡性腫瘤發生、進展的重要原因，治療當以調整陰陽為要，補其不足，損其有余，以使陰平陽秘。濕熱癌毒之邪乃臟腑虛損，氣血津液運化失常，外邪侵襲，與體內各種病理產物相互搏結而成，邪毒為患，復加重臟腑之虛損。本病標本并重，故治當標本兼治、扶正祛邪并用以恢復陰陽平衡。

本例患者乃老年女性，先天之本虧虛，陰陽失衡，癌毒趁而留之，損傷腎絡，熱壅血瘀，日久而為積，出現腰部酸困不適；患者平素脾胃虛弱，脾失健運而食欲不振，水濕內停，濕邪困脾則肢體困重，水濕日久蘊熱，濕性趨下，濕熱蘊結下焦則小便不利甚則尿血；脾腎虧虛，氣血生化乏源則疲乏無力。本病虛實夾雜，治當補虛瀉實、調整陰陽、益氣扶正與解毒抗癌并用。方中黃芪、太子參、枸杞子、鹽杜仲、槲寄生、菟絲子、女貞子可補益肺脾之氣、肝腎之精，使正氣充盈、抗邪有力；薏苡附子敗醬散合四妙散加萹蓄、瞿麥、綿萆薢等利尿通淋之品以達到溫陽化瘀解毒，清熱利濕的目的；紅豆杉、山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、白英、龍葵、貓爪草、鹿銜草、菝葜、蛇莓等清熱解毒散結，為抗癌專藥；《脾胃論·脾胃盛衰論》認為“百病皆由脾胃衰而生也”，方中炮姜守中以溫中健脾，使氣血生化充足；加甘草以調和諸藥。

《素問·陰陽應象大論》指出：“善診者,察色按脈,先別陰陽。”陰陽乃八綱辨證的總綱，抓住疾病的本質，方能執簡馭繁。惡性腫瘤的發生究其根源乃陰陽失衡所致，若陰陽失衡的狀態不能得以及時糾正，則“陰陽離決，精氣乃絕”。腎癌局部屬實，整體屬虛，治當抗癌解毒、化痰理氣散結兼以益氣扶正，以恢復機體陰陽平衡。