《傷寒論》中厥陰頭痛的論治規律探析

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(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712046)

《素問·風論篇》將頭痛稱為“腦風”“首風”“頭風”。從古至今各醫家對頭痛的認識也各有千秋，金元四大家之一的李皋從外感、內傷兩大方面辨治頭痛，并增補了少陰及太陽頭痛兩種，還按照頭痛部位異同，注重引經藥物的應用，為頭痛分經用藥理論的構成奠定了基礎。朱丹溪則補充了氣滯頭痛、痰厥頭痛，為后世臨床運用提供了參考[1]。《內經》認為頭痛因風、寒、濕、熱之邪侵襲，五臟及六腑功能失調而致。成無己《傷寒明理論》注重頭痛與經絡的關系，認為頭痛為邪氣留滯于經絡，循經上擾所致。而對頭痛的病因病機、證治的系統闡述，則首見《傷寒雜病論》。《傷寒論》對于頭痛闡述較多，主要包含了太陽、陽明、少陽的三陽頭痛及厥陰頭痛等，其中厥陰頭痛指肝寒橫逆犯胃，濁陰之邪上逆巔頂所致。據流行病學考察研究表明，我國頭痛的患病率為985.2/10萬，年發病率為79.7/10萬，且30歲以下發病率較高，并逐年增高，年輕化趨勢明顯，嚴重影響人們的生活。現依據《傷寒論》，對頭痛的主要病因病機及證治規律進行總結，報道如下。

1 厥陰頭痛病因病機

《傷寒論》第378條“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”[2]，指出厥陰頭痛是由于脾腎肝胃虛寒，陰寒上乘陽位，清陽不宣，氣血不暢所致。頭為“諸陽之會”“清陽之府”；手三陽經、足三陽經循行皆上至頭面，足厥陰肝經上至巔頂，五臟之精血及六腑之清氣，終皆上注于頭，不管外感或內傷，均可導致腦的氣血及陰陽逆亂而發頭痛[3]。《內經》有云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”風為百病之長，易侵襲人體上部，虛人易受之。五行中講肝氣與風性相合，皆主動主升，風邪最易驚擾肝經；又肝主疏泄，調暢氣機，邪氣留滯經絡，清陽受遏，肝經氣機逆亂，經絡受阻不通則痛[4]。該條文指出厥陰頭痛病位在肝，外邪循肝經上逆于巔頂，擾亂清空，痹阻經絡，發為頭痛；肝寒橫逆犯胃，肝木克脾土，胃氣上逆，失于和降，則干嘔；肝胃兩寒，飲邪不化，則口中吐清冷涎沫。

關于足厥陰肝經循行與厥陰頭痛的關系，《靈樞·經脈》認為：“足厥陰肝經，起足大指背毫毛處，沿足背經內踝前上行……上行達小腹，夾胃，屬于肝，絡于膽……再上行通過橫膈……繼續上行通過喉嚨后面，上達鼻咽部，連目系，從額部淺出，與督脈相會于巔頂部[5]。”可見，厥陰肝經循行部位廣泛，從足至頭，皆有所分布，若寒邪凝滯肝經循行部位，則可出現相應部位的疼痛。

2 歷代名醫名家對頭痛的認識

明代著名醫家張介賓將頭痛分為陰虛頭痛和陽虛頭痛。認為陰虛頭痛多為水虧所致，治宜“壯水為要”，用玉女煎等；陽虛頭痛多為陽虛陰盛所致，治療上以“扶陽為主”，用理中湯等[6]。國醫大師朱良春[7]認為頭痛乃由濕熱蘊結，濁邪害清，清竅不利所致，久之，脈絡痹阻，則痛勢劇烈，治宜利濕泄熱、祛風通絡，并自擬“土茯蔓菊湯”(土茯苓、蔓荊子、白芍、菊花、甘草)。杜雨茂老師[8]認為頭痛由肝血虧虛，寒邪凝滯于肝脈，邪氣循經上擾所致，屬血虛寒凝，治以吳茱萸湯配熟地、當歸、川芎、白芍等。劉茂才教授[9]將厥陰病分為真厥陰和類厥陰(寒熱錯雜)，我們平時所見大多屬類厥陰頭痛，表現為類厥陰中風，治療中多用吳茱萸、生姜配對。楊志宏師從沈舒文教授，認為頭痛發生與肝脾腎失調、經絡瘀滯有關，在治療上注重補肝虛，化風痰瘀，且重視蟲類祛風藥與引經藥的應用[10]。李軍教授[11]認為頭痛多由痰瘀互結所致，在治療上采用化痰活血法，并根據病情適時配合溫清消補等法。

3 厥陰頭痛的診治

3.1 診斷依據

《傷寒論》有言：“干嘔，吐涎沫，頭痛。”故診斷要點為：頭痛，夜間明顯，以巔頂部為著，痛甚則暈厥，常可伴有目系拘急收引，緩解后則感空虛：口吐清涎稀沫，或干嘔，或二者皆見：舌質淡苔白滑，脈沉弦。

3.2 厥陰頭痛的治療

3.2.1治療原則 暖肝溫胃散寒，泄濁和胃降逆。

3.2.2方劑及配伍規律 組方：吳茱萸，人參，生姜，大棗[12]。該方主治肝胃虛寒，濁陰上逆證。證見：頭痛，以巔頂部為著，干嘔，或吐清稀冷涎沫，胸滿脘悶，四肢畏寒怕冷，舌質淡苔白滑，脈沉弦或遲。方中吳茱萸為君藥，味辛苦，性大熱，辛開苦降，入肝、脾、腎、胃經，具有溫腎暖肝祛寒、和胃降逆止嘔之功效；重用生姜溫中降逆化飲，二者同用，溫降之力加倍，使胃陽復而寒飲化[13]；佐人參、大棗之甘緩，補氣健脾，調和諸藥。全方肝胃同治，溫補并行，達溫中散寒，降逆止嘔之功效。

3.2.3針灸治療 臨床實踐證明，根據經脈循行部位，巔頂頭痛多用百會、四神聰、三陰交、命門、涌泉、行間等穴位，將經絡辨證與臟腑寒熱虛實辨證結合起來，對頭痛進行辨證論證，效果十分滿意。

3.3 吳茱萸湯現代藥理研究

肖詩鷹[14]發現吳茱萸湯具有顯著的鎮靜鎮痛和擴血管的作用。杜力軍等[15]以精制吳茱萸膠囊進行小鼠鎮痛實驗，發現其可調節5-羥色胺的過度降低，升高痛閾；并可使外周血管擴張而降低外周血管阻力，增加血流量，對腦血管具有直接的調節作用。現代研究表明吳茱萸含有多種化學成分，其中吳茱萸內脂具有中樞鎮痛作用，吳茱萸次堿可使血壓降低、腦血管擴張[16]，對中樞神經系統作用突出，共同發揮鎮靜鎮痛、擴張腦血管、改善腦循環的作用，其治療頭痛的效果具有強有力的臨床數據支持。

4 典型病案分析

王某某，女，38歲，農民，2017年11月12日初診。患者訴10年前因產后受風寒出現頭痛，以巔頂部抽痛為著，每于經前或經期加重，每次持續1～2天，出現惡心、食則嘔吐，伴四肢怕冷，喜熱，小腹冷痛，神疲欲睡，少氣懶言，夜休差，多夢，易驚醒，影響工作。舌淡苔白，脈沉細弱。期間多次口服藥物(具體用藥用量不詳)治療，但仍反復發作，故辨證為厥陰頭痛，方選吳茱萸湯加減，處方：吳茱萸9g，黨參20g，葛根12g，白芍12g，防風10g，羌活12g，藁本10g，當歸15g，黃芪20g，遠志12g，生姜15g，大棗3枚。7劑，1劑/d，水煎服。二診：惡心消失，可進食，頭痛明顯減輕，仍有夜休差。故在上方加酸棗仁15g、首烏藤15g。7劑，于經前期1周服用，經期停用。三診：頭痛等癥消失，繼服上方7副，以鞏療效。隨訪5月，未見復發。患者癥狀符合吳茱萸湯之主證，故用此方取得顯著療效。全方藥物配伍使中寒得除，濁陰得降，則頭痛除而干嘔止，陰邪除而神明安則夜休可。

5 討論

《傷寒論》被后世醫家稱為“方書之祖”，其理論為中醫藥事業的繁榮昌盛發揮了重要作用。《傷寒論》揭示了疾病診治的思維規律，創立的獨特六經辨證理論體系是其辨證論治的綱領，為后世醫家在疾病診治方面提供重要思路。《傷寒論》中厥陰經病變是六經病證發展的最后階段，病情重而復雜。書中第378條就重點論述了厥陰頭痛的論治規律，用吳茱萸湯醫治，可取得顯著療效。

《傷寒論》在治療疾病的過程中強調：①治未病；②治病必求于本；③重視調節陰陽的相對平衡關系；④扶正祛邪；⑤區分標本緩急。正如厥陰頭痛，探究其本質，在治療上應暖肝散寒、溫補肝腎，祛除濁陰之邪，扶正與祛邪并用，則頭痛、干嘔、吐涎沫自止，只有準確把握肝寒這一基本病機，認識疾病的本質，治療才能事半功倍。由此可見，吳茱萸湯組方遵循《傷寒論》的辨證規律，其臨床治療既有理論支持，又有現代醫學的佐證，為后世醫家治療疑難雜癥提供了理論依據，具有重大的臨床意義。