張明波教授從肝脾論治青年人眩暈經驗探析

，明波

(1.遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，遼寧 沈陽 110032)

張明波教授系遼寧中醫藥大學附屬醫院主任醫師，碩士生導師。張明波教授從事臨床工作30余年，師從著名老專家、眼針創始人彭靜山先生。張教授對眩暈頗有研究，用藥精煉，療效甚佳，筆者有幸師從于張教授，受益匪淺，現將張教授臨床上治療青年人眩暈經驗總結如下。

眩[1]是以眼花或眼前發黑，視物不清為特征；暈是指以頭暈，甚或以感覺自身或外界景物旋轉為特點。二者常同時并見，故統稱為“眩暈”。輕者閉目即止，重者則有如乘舟船，旋轉不寧，無法站立，甚則暈倒等癥狀。本病原多發于中老年人群，但由于現代經濟發展及人們日常生活節奏較快，青年人群中亦出現高發。由于青年人不科學的飲食結構，嚴重缺乏體育鍛煉及生活作息無規律，由此衍生出眩暈等疾病，若發作頻繁，嚴重則影響其日常生活，若治療不及時，亦有可能發展為中風，故應引起足夠的重視。張明波教授認為眩暈的發病主要與肝脾腎三臟關系密切，臨床上從肝脾論治青年人眩暈收效尚可，但需根據不同病機辨證施治。

1 中醫理論

張教授在閱讀古代文獻后，多年潛心研究，根據大量的臨床數據后得出青年人眩暈的主要病因源于肝失條達、脾失健運。肝喜條達惡抑郁，憂慮太過，肝氣不舒，氣機郁結，郁而化火，風陽上擾，發為眩暈。眩暈的病名首載于《黃帝內經》，《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”《素問玄機原病式·諸風掉眩皆屬肝木》中擴展到：“風氣甚而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”《臨證指南醫案·眩暈》：“所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳，甚則有昏厥跌仆之虞。”由此足以證明，眩暈的發病與肝密不可分。青年人氣盛多火，誠如朱丹溪所云：“氣有余便是火。”，加之平素壓力過大，情志失宜，久則郁憤傷肝，肝氣不舒，郁而化熱，耗損肝陰，風陽上饒，循肝經走行，上沖于頭面，發為眩暈[2]。張教授認為青年人眩暈主要與肝陽上亢、肝火上炎有關，故此文中與肝相關主要論述此兩個證型。嗜食肥甘厚味，脾胃乃傷，健運失司，水濕由生，聚而化痰，痰濁中阻，上擾清空，故發為眩暈。青年人眩暈與脾虛生痰亦密切相關，主要與其飲食及生活作息無規律有密切聯系。《醫宗金鑒》云：“眩暈者，痰因火動，蓋無痰不作眩。”其中指出眩暈病因為痰邪作祟，究其原因歸咎于脾[3]。正如《醫宗必讀》所謂：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰。”痰濁日久，郁而化熱，氣機不暢，清空受擾，導致眩暈。漢代張仲景認為，痰飲是眩暈重要致病因素之一。古人云：“脾虛生痰”“脾為生痰之源”“百病皆由痰作祟”。同時，脾為后天之本，氣血生化之源，脾病亦可導致他臟受累，脾病及心，子病犯母，心脾兩虛，氣血不能上榮于腦，發為眩暈。腎為先天之本，賴以后天之本以滋養，脾氣化源不足，腎氣虧耗，髓海不足，發為眩暈。健脾之要，常有健脾益氣、健脾化痰等法[4]。

2 臨床經驗

2.1 滋陰平肝，養液熄風

主要適用于肝陽上亢型眩暈，常見癥狀有眩暈、耳鳴、頭目脹痛，遇勞尤甚，甚則仆倒，舌質紅苔黃脈弦。因肝陽升發太過，上擾頭目，故經常出現頭暈、頭脹等癥狀；肝膽火循經上擾，出現耳鳴癥狀；上盛下虛，故行走欲倒；舌質紅，苔黃脈弦均為肝陽偏盛之癥。可應用平肝法來解決肝陽上亢型眩暈，因其多與受到外界刺激或大怒后，肝氣疏泄功能失調，氣血逆亂，上沖于頭面部所致[5]。同時對于肝陽上亢型眩暈應重在潛肝，在治療上，不論養肝、清肝，都必須配合潛肝之品，高者抑之，復其柔和，是眩暈癥治療關鍵[6]。正如《臨證指南醫案》所云：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，務清其營絡之熱，則升者伏矣。”此外，張教授認為潛陽的同時還要注意降膽和胃，因肝陽上亢，升發太過，膽胃之氣亦隨之上逆，故臨床常見眩暈的同時，伴有惡心嘔吐等癥，甚則嘔出膽汁。其用藥多為貝類和礦石類，取其重鎮降逆之性。臨床上常用天麻鉤藤飲加減，治法上側重于滋陰以平肝，養液以熄風。方中石決明、鉤藤、天麻，平肝熄風，滋養肝陰。天麻曾在《本草匯言》中記載云：“天麻主頭風，頭痛，頭暈虛旋……，一切中風，風痰等癥。”牛膝、杜仲取其補肝腎、強筋骨之功。乙癸同源，肝陰和腎陰可相互滋養，滋腎陰同時亦可滋肝陰。滋補腎陰亦可抑制肝陽，補腎陰須靈活，要滋而不膩，補而不滯[7]。方中黃芩、梔子清熱瀉火，以折其亢陽，白芍平肝斂陰，夜交藤、茯神寧心安神，起輔助作用。諸藥合用，平肝潛陽，柔肝滋陰。張教授隨證加減，若見視物不清，雙目干澀，可酌加決明子、菊花清肝明目；若見眩暈劇烈，兼見手足麻木者，可酌加羚羊角等藥物；若陰虛陽亢者，可予鎮肝熄風湯，同時強調重用牛膝，取其引血下行，滋潛并用之意[8]。

2.2 清肝瀉火，養陰疏肝

主要適用于肝火上炎型眩暈，常見癥狀有頭暈目眩、脾氣急躁、脅肋疼痛、口干口苦、耳鳴如鼓、面紅目赤、小便色黃、大便干、舌質紅苔黃、脈弦數。肝喜條達，惡抑郁，脾氣暴躁，肝氣郁結，郁而化火，若患者素體陽盛，肝火上炎，上擾清空，則頭暈耳鳴，甚則仆倒；肝經連目系入巔頂，膽經入耳，肝膽之火循經上犯，可出現脅肋疼痛，耳鳴目赤；舌質紅苔黃，脈弦數皆是肝經實火之表現。張教授在臨床上常用龍膽瀉肝湯加減，同時可適當配伍疏肝養陰之品，治法上以清肝瀉火為主，兼以養陰疏肝。清肝之熱，瀉肝之火，而使肝風自熄，諸癥自平。方中龍膽草治肝膽火盛，上攻頭目之頭痛目赤、眩暈耳鳴，既能清利肝膽實火，又能清利肝經濕熱；黃芩、梔子苦寒瀉火，燥濕清熱；澤瀉、車前子可滲濕泄熱，引熱下行；當歸、生地養血滋陰；柴胡入肝經，善于舒肝氣，清肝熱；甘草調和諸藥。張教授認為對于口苦、舌苔黃厚膩者可適當加大用量，若肝火上炎較甚，口苦目赤，煩躁易怒者，可酌加牡丹皮、夏枯草等；氣滯較甚者，酌加陳皮、香附、郁金等；失眠者可加珍珠母、遠志、菖蒲等。

2.3 化痰熄風，健脾祛濕

主要適用于痰濕中阻型眩暈，常見癥狀有頭昏如蒙，或可伴有視物旋轉，或伴有胸悶惡心，神疲乏力，嘔吐痰涎，不思飲食，大便粘膩，舌苔白膩，脈滑。脾失健運，生痰生濕，阻遏氣機，清陽不升，濁陰不降，故癥見眩暈、胸悶惡心；痰濁中阻，水谷精微不能布散，氣機運行不暢，故神疲乏力；胃氣上逆，故嘔吐痰涎；脾虛濕盛故大便粘膩。脾為生痰之器，健脾意為絕生痰之源，晴空豁朗，眩暈則寧[9]。張教授臨床上常用半夏白術天麻湯加減，治法上以燥濕化痰、健脾和胃為主。同時張教授認為調暢脾胃氣機尤為重要，用藥時始終以顧護脾胃氣機為出發點，亦可配伍化濕、祛濁藥物，事半功倍[10]。方中半夏尤善于治臟腑之濕痰，取其健脾燥濕化痰之效；天麻熄風止痙，可止頭眩；陳皮既可理氣又可燥濕，取其治痰先治氣，氣行痰自消之意；白術乃脾胃專藥，善補脾氣而燥濕，《本草匯言》中有云：“脾虛不健，術能主之”，茯苓主要取其補脾氣之效。張教授主張若眩暈較甚，嘔吐頻繁，可酌加竹茹、生姜、旋覆花降逆止嘔；若脘痞滿悶，加砂仁、薏苡仁、山藥以健脾。若痰濁郁而化火，痰火上犯清竅，可致眩暈進一步加重，可酌加黃芩、竹茹等清熱化痰[11]。同時飲食盡求清淡，以免滯留痰濁，使眩暈反復發作。

3 案例舉隅

案例一：楊某，男，35歲。初診：2016年11月。1個月來，工作勞累后出現頭暈頭脹，經檢查后醫院確診為高血壓病。服用降壓藥后，效果不佳。現頭暈頭脹，心煩口苦，時有耳鳴，寐差易醒，納尚可，二便調。舌紅苔白，脈弦。查體：血壓150/105 mmHg。辨證：肝陽上亢證。治法：平肝潛陽。處方：天麻鉤藤飲加減：石決明15 g，鉤藤10 g，牛膝10 g，天麻10 g，杜仲10 g，夜交藤15 g，茯神10 g，梔子10 g，白菊花10 g，甘草10 g，7劑，水煎服，日1劑。二診：服藥后頭暈有所緩解，自覺心悸、腰痛，二便可。血壓：120/85 mmHg。患者上述癥狀有所好轉，故前方有效，原方不變，加桑葉15g，14劑，水煎服，日1劑。三診：藥后頭暈減輕，時有頭痛，停用降壓藥，舌紅苔白，脈弦。血壓：115/80 mmHg。

按：患者自述平素工作繁重、心情抑郁，勞累易影響肝的疏泄功能，長期肝氣不舒，郁而化火，耗傷肝陰，肝陰虛損即可引起肝陽上亢，故出現頭暈頭脹，心煩口苦，寐差易醒等癥狀。給予天麻鉤藤飲平肝潛陽，清熱活血，補益肝腎，收效甚好。現有臨床數據證明天麻鉤藤飲及其加減方在治療眩暈方面對照西醫西藥治療結果，其臨床治療的總有效率均較高，差異具有統計學意義[12]。

案例二：金某，女，39歲。初診:2016年12月。間歇性頭痛、頭暈、頭脹2年，近日加重，伴心煩易怒，口干口苦，寐差，多夢易醒，二便可。每次經前乳房脹痛，經量多色紅，舌紅苔薄黃，脈弦數。就診時血壓200/115mm Hg。辨證：肝火上炎證。治法：清肝瀉火，疏肝解郁。處方：龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15 g，梔子15 g，黃芩15 g，柴胡10 g，生地10 g，當歸15 g，菊花10 g，木通6 g，7劑，水煎服。復診：頭暈、頭痛減輕，血壓降至150/90 mmHg。前方有效，故再予7劑。三診：頭暈好轉，血壓145/90 mmHg，囑其平素服用降壓藥物，以后續治療。

按：頭為“清陽之府”，六腑清陽之氣皆上注于頭，則頭目清利，反之眩暈則作。若肝火上炎，則會氣郁化火，故高血壓患者易伴心煩易怒、經行乳房脹痛等肝氣郁滯的癥狀，治療上應該“順肝之用”“火郁發之”，故應清肝瀉火，疏達肝氣。肝氣得舒，諸癥則卻。同時應注意囑咐患者保持心情舒暢，從根源上解決病因。

案例三：王某，女，39歲。初診:2016年4月，患高血壓病史5年余，頭暈頭痛反復發作，加重1個月，胸脘滿悶，神疲乏力，懶言，偶有惡心嘔吐，遇勞則甚，體型偏胖，舌胖苔白膩，舌底脈絡紫暗迂曲，脈弦滑。服用西藥后效果欠佳，血壓：175/90 mmHg。辨證：脾虛痰盛。治法：健脾益氣。處方：半夏白術天麻湯加減：半夏20 g,白術20 g，天麻15 g，陳皮10 g，黃芪30 g，丹參15 g，山楂15 g，雞內金15 g，荷葉10 g，地龍10 g，大黃10 g，甘草10 g，5劑，水煎服。二診：頭暈頭痛有所改善，原方繼續給予10劑。三診：癥狀平復。再以六君子湯調服，隨訪一年，眩暈未犯。

按：脾氣虛則健運功能失司，水濕內停，聚而化痰。患者體胖，肥人多痰，痰濕中阻，阻遏氣機，故胸脘滿悶；氣滯痰阻故生淤血，痰瘀阻絡，氣機不暢，清陽不升，濁陰不降，故頭暈頭痛；脾主肌肉四肢，脾失健運，氣血生化乏源，清陽不能實四肢，陰精不能養肌肉，故神疲乏力，勞則氣耗，故勞則尤甚。舌胖苔白膩，脈弦滑，為脾虛痰盛之證。半夏白術天麻湯健脾益氣，方中黃芪、白術補氣健脾，丹參、山楂活血化瘀，雞內金消食化積，陳皮、荷葉醒脾化濕，天麻、地龍平肝泄熱利水，半夏燥濕化痰，大黃導熱下行，共奏健脾祛濕之效，脾氣充足，則痰濕得去，故效果顯著。現有臨床藥理實驗表明，半夏白術天麻湯可改善循環，改善大腦供血功能，調節血脂，對痰濕中阻型眩暈效果滿意[13]。

4 討論

眩暈病機繁雜，歷代醫家對眩暈的認識各有不同，《素問》曰：“木郁發之。”《靈樞·口問》曰：“上氣不足。”《靈樞·海論》篇：“髓海不足。”劉河間主風火，朱丹溪主痰，眾說紛壇，故治療時應集各家之所長，融會貫通，取其精華去其糟粕[14]。張教授治療時借鑒先賢經驗，從肝脾兩臟入手，但不拘泥于調理肝、脾兩臟，整體地去看待病情的變化，兼顧其他臟腑，臨床療效甚佳。同時張教授對患者的心理疏導問題和飲食健康教育問題特別注意，囑咐患者保持心情愉悅，同時要求飲食盡量保持清淡，搭配適當的運動療法，從根源上消除眩暈的危險因素，進而肝氣得舒，脾氣得健，眩暈不易再犯。