哈孝廉教授活用氣分藥調治月經病經驗

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(1.天津中醫藥大學，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

哈孝廉教授系天津中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，全國十大婦科流派之一哈氏婦科流派第四代傳人，天津市名中醫，從事中醫臨床、科研、教育60余載，幼承家學，參古酌今，博采眾長。其認為氣血失調實為一切疾病中最具普遍意義的一種發病機制，調治月經，實乃辨治氣血。活用“調經養血莫如調氣”“調經肝為先，疏肝經自調”“調經養血必先扶脾保胃”的學術理論[1]。在臨床治療中巧用氣分藥，從氣治氣，從氣治血，獨具一格，享譽杏林。筆者有幸跟隨哈孝廉教授臨證學習，現將哈教授調經經驗總結如下。

1 從氣治氣

1.1 疏肝行氣

哈氏有言“調經肝為先，肝疏經自調。”對此，哈教授認為“女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣血瘀滯。”[2]肝者，疏泄全身之氣機，肝氣一郁，人則如草木不能升發，久久必郁于氣血，在婦人，上可見乳脹、脹痛，甚至乳癖、乳核，下可致月經失調、痛經，甚則崩漏、癥瘕。

臨床中哈教授常寓調氣于調經之中，輕則如柴胡、香附、橘葉、佛手、玫瑰花等輕清之品以疏肝解郁，重者以青皮、枳殼，甚至枳實之類破除結氣，使氣機調達，則經血自暢。其中香附一味，哈教授尤其喜用，歷代醫家亦對其贊譽有加，如《婦人大全良方》中記載煮附圓方[3]，以一味香附醋煮、焙碾為末，煮糊為圓，治婦人、室女一切血氣、經脈不調；《本草綱目》謂其可“行十二經八脈氣分，利三焦，解六郁”，贊之為“女科之主帥”[4]。

1.2 運脾和胃

“調經養血必先扶脾保胃”，哈教授認為，其意指脾胃者，后天之本，氣血生化之源，與月經息息相關。正如陳自明所說：“婦人脾胃虛弱，不能飲食，榮衛不足，月經不行，寒熱腹痛，或崩帶證，皆脾胃不足所生病。”婦人脾胃不足者可致月經失調。薛己對其補充道，“血者，水谷之精氣也，和調五臟，灑陳六腑，在男子則化而為精，在婦人則上為乳汁，下為月水。故雖心主血，肝藏血，亦皆統攝于脾，補脾和胃，血自生矣”[5]。

臨床中，哈教授調經多顧及脾胃，但亦強調“扶脾保胃”并非一味運用補益之品，而當順應脾胃之升降，合脾喜燥惡濕、胃喜潤惡燥之性，予以辛溫行氣、和胃降逆之品，常于方中加入甘松、砂仁、木香、陳皮等以健脾化濕，半夏、蘇梗、竹茹以和胃降逆；亦有隨四時用藥之變，每于長夏時節加入藿香、佩蘭，芳香醒脾，以助運化。

2 從氣治血

經為血，調經亦若調血，哈氏從朱丹溪之言[1]，認為“血者，氣之配也。氣熱則血熱，氣寒則寒，氣升則血升，氣降則血降，氣凝則血凝，氣滯則血滯，氣清則血清，氣濁則血濁”，故提出“調經養血莫如調氣”，治療月經病雖隨病機不同，有氣血偏重、兼挾因素之異，但仍應以調氣為主，即使病在血分，臨床仍需配合調氣之法，正如吳鞠通《溫病條辨·治血論》中所論“善治血者，不求有形之血而求無形之氣。”臨證中哈教授結合婦人“氣有余而血不足”“以血為本”的特點，活用此法，雖有血熱，亦清熱于氣分，養陰于血分；雖有血寒，亦溫行于氣分，溫養于血分；雖為血瘀、血實，亦行于氣分，破于氣分，慎大行攻伐、重用破血，以免活血破血而致動血之弊。若實不得已而行攻逐之法，亦必時時顧護其根本，每獲良效。

2.1 血熱清氣，血寒溫氣

因血熱而見月經先期，量多色鮮，甚至崩漏者，哈教授習用柴胡、郁金疏利氣分，并用黃芩、梔子以清氣，兼女貞子、旱蓮草、生地以養陰，熱甚則加赤芍、丹皮等涼血散血，雖清熱卻不寒于血分，雖涼血卻不使經血瘀滯；因血寒而見月經后期，量少色暗，或伴見經行腹痛者，哈教授習用烏藥、小茴香、吳茱萸、細辛等以溫氣行氣，兼以熟地、當歸養血，使陰血不燥，正合《血證論·經血》血分有熱者，用梔、芩等以瀉火，瀉火即是滋陰；血分有寒者，以吳茱萸、細辛、桂枝、艾葉以溫經，溫經即是溫血的道理[6]。

2.2 血瘀行氣，血實破氣

臨床中，證見血瘀者，哈氏習用莪術、元胡、乳香等行氣化瘀之品，重者用枳實以破氣，另加用劉寄奴、三棱、沒藥、土元等活血破血之品，以消惡血，使舊血去而新血生。此即王清任之意，“若能使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患不除”[7]。

哈教授用此法創消癥丸治療子宮肌瘤[8]，療效顯著。方中香附、王不留行、莪術，行氣活血；桂枝溫陽行氣，以促血脈運行；丹參活血通經；水紅花子、三棱、沒藥破血消癥；山慈菇、土貝母、貫眾解毒消腫散結；鱉甲、夏枯草軟堅散結；黨參、甘草顧護中焦，使瘀去而不傷正氣，全方共奏化瘀消癥、軟堅散結之功。正如張錫純之論：“三棱、莪術，為化瘀血之要藥，其行氣之力，能治……一切血凝氣滯之證。以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除，而猛烈開破之品，轉不能建此奇功，此三棱、莪術獨具之良能也。”[9]

2.3 血虛補氣，血脫固氣

臨床中，見因月經紊亂而致血虛者，哈教授常用黃芪、黨參、太子參、白術等益氣之品，以補氣生血，加柴胡、升麻以升提健運，如《濟陰綱目》中言“在人身之中，令氣升浮者，谷氣上行是也。既病則周身之氣血皆不生長，谷氣又不升，其肌肉消少……大升大舉以助長生補養氣血”[10]，補氣升脾以生血，此即哈教授血虛補氣之意。

血氣虧甚而欲脫者，重用黃芪，或加用人參以益氣固脫。否則“血崩而至于黑暗昏暈，則血已盡去，僅存一線之氣，以為護持。若不急補其氣以生血，而先補其血而遺氣，則有形之血恐不能遽生，而無形之氣必且至盡散，此所以不先補血而先補氣也。”[11]

3 驗案舉隅

案一：病淺在氣，從氣調氣。徐某，女，50歲，已婚，漢族，孕2產1。初診時間：2017年9月19日。主訴：經期前后周身不適3年。患者近3年月經6/23天，量中，色暗紅，夾血塊，行經小腹隱痛，腰酸困，乏力，伴乳脹。Lmp：2017年9月5日。近3年時感乏力，動輒尤甚，記憶力差，精神時恍惚。納欠佳，寐淺，入睡困難，二便調。體位性低血壓，平素血壓90/55 mmHg。蕁麻疹病史2年。視其面容愁苦，神形憔悴，舌暗紅，苔薄白，察脈弦滑。自述每年體檢未見明顯異常。中醫診斷：月經前后諸證；辨證：脾虛肝郁；治法：健脾疏肝，和胃益氣。方用：黃芪30 g，黃精15 g，茯苓15 g，白術15 g，姜半夏12 g，石菖蒲10 g，香附12 g，厚樸花12 g，合歡花12 g，玫瑰花12 g，女貞子15 g，旱蓮草20 g，首烏藤20 g，炒杜仲15 g，甘草10 g，5劑，水煎服，日1劑。服藥5劑，諸證明顯好轉，囑調情志，適當運動。

按：患者體檢無明顯不適，但覺諸身不適，可見困倦、乏力、寐差、記憶力差、腰酸，此乃脾虛肝郁，病在氣分，治從氣分，以黃芪、黃精、茯苓、白術、姜半夏補益脾胃，助脾胃升降運化；厚樸花、合歡花、玫瑰花輕清之品，入于氣分，厚樸花調脾胃之氣，合歡花悅心安神，調養心氣，玫瑰花舒肝解郁，調達肝氣；香附解六郁，行于十二經脈氣分，理血氣經脈不調；首烏藤養血安神，且祛風通絡，流通于氣分；兼以女貞子、旱蓮草、炒杜仲，入于下焦，滋養肝腎；甘草調和諸藥，全方共奏健脾疏肝、和胃益氣、補益肝腎之功。

案二：病深在血，從氣調血。高某，女，29歲，已婚，孕0產0。初診時間：2018年3月13日。主訴：陰道出血2月。患者自2018年1月10日，陰道出血至今未止，分別于2018年1月20日、2018年2月18日陰道出血增多，持續5天后減少。既往2017年6月經行第1日不慎外感發熱，T 38 ℃，夜間胸腹及四肢皮膚出現紅色丘疹，遂即就診于當地急診，予輸液治療(具體不詳)，第2日經血驟停，皮膚斑疹于3日后全部消退。2017年7月-2017年9月患者月經每隔2周一至，每次1月方盡，量或多或少。期間先后于某中醫院、天津市某三甲醫院診治，查性六項及婦科彩超未見明顯異常，具體治療不詳，2017年10月-2017年12月患者月經7～10天/30～31天，量中，色深紅，偶有腹痛。刻診：患者面色蒼白，陰道出血量為月經量1/3,色深褐，無血塊，腰酸甚，無腹痛，神疲乏力，困倦嗜睡，每日睡眠10 h尚可稍有精神，小便可，大便暢，日1次。舌淡紫苔薄白，脈沉細略弦。西醫診斷：功能失調性子宮出血；中醫診斷：崩漏；辨證：肝腎陰虛；治法：清熱調經，補腎疏肝。處方：當歸10 g，白芍20 g，生地30 g，香附12 g，柴胡12 g，川楝子15 g，艾葉炭12 g，杜仲15 g，烏賊骨30 g，茜草12 g，郁金15 g，鹿角片15 g(先煎)，炒山梔12 g，棕櫚炭15 g。4劑，水煎服，每日1劑。

二診(3月17日)：服藥前2日陰道出血量較前稍多，后2日陰道出血量少，色紅，腹不痛，腰酸乏力好轉。舌淡苔淡白，脈沉細數。方擬：生黃芪30 g，當歸10 g，白芍20 g，生地炭30 g，阿膠珠20 g，艾葉炭12 g，烏賊骨20 g，茜草20 g，鹿角霜20 g，仙靈脾12 g，五倍子15 g，女貞子15 g，旱蓮草30 g，香附12 g，棕櫚炭15 g，甘草10 g。3劑，水煎服，每日1劑。

三診(3月20日)：現陰道出血已止，腰酸明顯好轉，時有乏力，納可，寐安，每日睡眠7 h即可，二便調，舌淡苔薄白，脈沉細。處方：黃芪20 g，黨參15 g，茯苓20 g，炒白術15 g，當歸10 g，白芍20 g，生地30 g，菟絲子30 g，香附12 g，淫羊藿15 g，阿膠珠20 g，炒杜仲15 g，鹿角霜15 g，艾葉炭12 g，覆盆子15 g，仙茅12 g。7劑，每日1劑，水煎服。

四診(3月27日)：患者訴無陰道出血，無腰酸，神疲乏力明顯好轉，納可，寐安，二便調。舌淡紅苔薄白，脈沉細。予前方加減，繼續鞏固治療。

按：本例患者為經期適逢外感，邪熱乘虛陷入，與正氣博結于血室，即如張介賓所說：“婦女傷寒或勞逸，或怒氣發熱，適于經行，以致熱入血室”[12]。癥見月經量多、色深紅、夾血塊、淋漓不盡，甚至一月二至，乃邪熱郁于里而不得出，熱灼營血為瘀，瘀熱互結之象。經治雖有緩解，但仍有瘀熱未清，此病在血分，且病久延及下焦肝腎，現月經淋漓不盡2月未盡，此時急當塞流之法，后以調養澄源復舊。然患者雖陰道出血2月，但量多量少仍有規律，此時正屆出血即將增多之際，若一味收澀、補益則有關門留寇之弊，若瘀熱不去，則有血崩之患。

哈教授一診方首用當歸活血養血；后以柴胡、川楝子入于氣分，清熱行氣且引藥入經；香附、郁金行氣活血；梔子苦寒，清泄三焦，炒后入血，涼血止血，白芍酸斂收澀，酸苦泄熱；生地清熱養陰、涼血止血；棕櫚炭、烏賊骨收斂止血；茜草化瘀止血，與烏賊骨合用，固澀下焦[9]；因其出血日久，氣隨血脫，陽隨陰耗，故又以辛溫之杜仲補肝腎；辛熱之艾葉能回垂絕之元陽，理氣血、暖子宮、止諸血，甘溫純陽之鹿角，生精補髓、養血助陽[13]，純陽之味入于療血熱崩漏方中，溫陽助陽，使“陽氣生旺，則陰血賴以長養”，否則“陽氣衰殺，則陰血無由和調”[14]。故患者服藥后陰道出血稍多2日即減，余癥均緩，未成血崩之勢。

二診時患者陰道出血量少，瘀熱之邪已去七八，遂仍以前法，去行散之柴胡、郁金，減苦寒之梔子、川楝子；加用甘溫之黃芪益氣固脫，配以當歸益氣生血，補而不滯；佐以阿膠育陰清熱，養血止血；女貞子、旱蓮草養陰清熱。補養為主，兼以驅邪。服藥2劑，則血止。

三診時患者陰道出血已止，當行澄源復舊之法，遂以黃芪、黨參、茯苓、炒白術以健脾益氣；菟絲子、仙茅、淫羊藿、鹿角霜、炒杜仲、覆盆子以補腎調沖；當歸活血養血、香附行氣散郁使補而不滯，白芍柔肝泄熱，生地養陰清熱，阿膠珠養血培本。

因患者出血日久，現雖邪氣已去，但正氣虧損，且前方已取效，故其后繼續鞏固治療，使其氣血調和則月經自調。