從風(fēng)勝濕論治腹瀉型腸易激綜合征

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(1.貴陽中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽 55002；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

腹瀉型腸易激綜合征 (diarrehea-predominant pattern irritable bowel syndrome，IBS-D)是以腹部疼痛或不適，伴有泄瀉的功能性腸病，常呈持續(xù)或間歇發(fā)作，在臨床上被認(rèn)為是一種缺乏實(shí)質(zhì)的形態(tài)學(xué)或化學(xué)改變的胃腸道功能紊亂性疾病[1]。中醫(yī)將其歸為“泄瀉”“腹痛”“腸郁”范疇。中醫(yī)認(rèn)為濕邪是導(dǎo)致本病的一個重要致病因素，正如《素問·六元正紀(jì)大論》所言“濕勝則濡瀉”。《內(nèi)經(jīng)》首見“風(fēng)勝濕”理論，《素問·陰陽應(yīng)象大論》認(rèn)為“濕傷肉，風(fēng)勝濕”，指出“祛風(fēng)勝濕”可治療因濕邪引起的有關(guān)疾病。根據(jù)異病同治的思想，本研究將對“風(fēng)勝濕”理論在治療IBS-D上的應(yīng)用作一探討。

1 風(fēng)邪與IBS-D病機(jī)的相關(guān)性

祖國醫(yī)學(xué)并無“腸易激綜合征”之名，但有類似的病證記載。IBS-D可歸屬于中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”范疇。根據(jù)五行相克理論，木克土，肝木不調(diào)，橫克脾土，或脾虛土郁，易被肝木所乘,正如黃元御所說：“泄利者，肝脾之陷下也。”[2]《醫(yī)學(xué)求是》有云: “木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下。”由此可見，IBS-D的主要病機(jī)為木郁土濕，肝脾兩臟功能失調(diào)在IBS-D發(fā)生發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用。

IBS-D常表現(xiàn)為陣發(fā)性腹瀉、腹痛，往往急迫、難以抑制，但可自行緩解，與“風(fēng)邪之為病，善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”的證候不謀而合，巢元方在《諸病源候論·水谷痢候》中提出：“夫久水谷痢者，由脾胃大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢。 虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也。”結(jié)合“風(fēng)邪傷人，必入空竅”，可見風(fēng)邪為泄瀉致病的重要原因之一。

《類證治裁》提出：“風(fēng)依于木，木郁則化風(fēng)。”肝五行屬木，脾歸土，肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)勝則乘土，脾之運(yùn)化不及，則發(fā)為泄瀉。風(fēng)性主動，客居肌肉致肌肉攣急，因此常伴陣發(fā)性腹部疼痛，綜合歷代經(jīng)典，結(jié)合IBS-D臨床證候表現(xiàn)，可知風(fēng)客胃腸、脾虛濕盛為腹瀉的主要病機(jī)。

2 風(fēng)勝濕論治與IBS-D的相關(guān)性

2.1 古代醫(yī)家對“風(fēng)勝濕”理論的認(rèn)識

總結(jié)歷代醫(yī)家從“風(fēng)勝濕”理論治療腹瀉的經(jīng)驗(yàn)，可以發(fā)現(xiàn)如下規(guī)律：①從升降浮沉方面，采用風(fēng)藥升陽止瀉，李東垣指出：“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用陷于殞殺之氣，而百病皆起；或久升而不降亦病焉。”指出氣機(jī)不升是導(dǎo)致泄瀉的主要原因，而食積不運(yùn)，濕停下焦則是氣機(jī)不降的表現(xiàn)。李東垣將羌活、升麻、柴胡、獨(dú)活等性溫味辛而氣薄藥物稱為“風(fēng)藥”。取其升陽之意用于治療腹瀉疾病，解釋清暑益氣湯中升麻、葛根的作用時又提出“甘苦平，善解肌熱，又以風(fēng)勝濕也”；②從寒濕的角度，使用風(fēng)藥溫中散寒化濕。《古今醫(yī)案按·卷二·泄瀉》載：“張子和治趙明之，米谷不消，腹作雷鳴，自五月至六月不愈。諸醫(yī)以為脾受大寒，屢用圣散子、豆蔻丸等，俱不效。”就是說當(dāng)時許多醫(yī)生認(rèn)為患者趙明之是脾胃受寒，運(yùn)用圣散子、豆蔻丸等均無效，張子和卻認(rèn)為“春傷于風(fēng)，夏必飧泄，飧泄者，米谷不化而直出”，又說“久風(fēng)入中，則為腸風(fēng)飧泄，中者脾胃也，風(fēng)屬甲乙，脾胃屬戊己，甲乙能克戊己，腸中有風(fēng)故鳴”，患者兩手脈皆浮數(shù)，是表證的征象，可用發(fā)汗治療，一旦風(fēng)邪隨汗出，腹瀉就好了。于是用火盆放在床下，同時服用麻黃發(fā)汗，閉門隔熱，沒過多久，患者汗出如雨，又沒過多久后泄瀉就好了。IBS-D主要癥狀為腹痛、腹瀉伴腸鳴，與風(fēng)邪導(dǎo)致的泄瀉類似，依據(jù)異病同治的原理，可將“風(fēng)勝濕”理論應(yīng)用于IBS-D的治療。

2.2 “風(fēng)濕勝”理論治療IBS-D的用藥規(guī)律

風(fēng)藥具勝濕、升陽、疏肝止瀉的功效，疏肝理氣，兼以健運(yùn)脾胃，升發(fā)脾陽，清升濁降，泄瀉自消[3]。故臨床上治療IBS-D時，多在抑木扶土的基礎(chǔ)上配伍風(fēng)藥，療效常出乎意料。IBS-D患者腹瀉重要病理因素為濕邪，濕邪重濁黏滯，而脾臟喜燥惡濕，濕盛則土濕，濕邪困脾，導(dǎo)致脾臟運(yùn)化失司，水液流通不暢，則發(fā)為腹瀉。李東垣有云: “諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也。”就是說因?yàn)轱L(fēng)藥性多苦、溫，苦能燥濕，溫可補(bǔ)脾陽而除濕，加之風(fēng)藥氣薄，善行走竄，可發(fā)表宣散水濕，猶如風(fēng)動靜水，使瘀滯濕邪運(yùn)化，使脾運(yùn)燥濕止瀉，恰如《內(nèi)經(jīng)》所言: “寒濕之勝，助風(fēng)以平之。”明·劉草窗創(chuàng)立痛瀉要方時，加入防風(fēng)，取“風(fēng)能勝濕”之意，作為理脾引經(jīng)要藥。脾胃屬于中焦，是氣機(jī)升降的樞紐，濕邪困脾則清陽不升，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“清氣在下，則生饗泄。”水谷精微不能上輸于肺而散布全身，而直趨大腸發(fā)為泄利。由于風(fēng)藥味辛香，善于升浮陽氣，可升提下陷之清氣；辛可助氣運(yùn)行，香味醒脾化濕明顯，可以調(diào)暢中焦氣機(jī)，清氣升而濁氣降，泄瀉自止。

3 病案分析

患者步某，女，39歲，2016年9月13日初診。主訴：反復(fù)腹瀉、腹痛3年。現(xiàn)病史：3年前患者常因情志刺激、外感風(fēng)寒而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，泄后痛減，日行3～4次，糞質(zhì)溏稀，夾有泡沫，曾先后口服蒙脫石散、參苓白術(shù)散、藿香正氣丸等藥物，癥狀稍緩解，但每遇情志刺激或飲食不調(diào)又反復(fù)發(fā)作，一周前因情志刺激上證加重，刻下：腹瀉，質(zhì)稀夾有泡沫，受冷及情緒抑郁時癥狀加重，伴陣發(fā)性腹痛，泄瀉后痛減，小便調(diào)，納可眠差。舌質(zhì)淡紅，舌體稍胖，脈象沉細(xì)澀。既往史：無特殊。西醫(yī)診斷：IBS-D；中醫(yī)診斷：泄瀉；中醫(yī)辨證：土虛木乘、風(fēng)客腸胃；擬方：方選《脾胃論》中升陽除濕湯加減：防風(fēng)15g，升麻10g，柴胡6g，羌活12g，黨參15g，炒白術(shù)15g，葛根15g，陳皮15g，干姜15g，烏梅15g，益智仁20g。中藥5劑，每日煎1劑，煎至300mL，早晚分服。2016年9月18日復(fù)診。服藥5副后上述癥狀消失，飲食可，二便調(diào)，睡眠轉(zhuǎn)佳，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，脈細(xì)。繼服原方5劑，鞏固療效，1月后電話隨訪病愈。

按：此患者以腹瀉、腹痛為主訴就診，醫(yī)者以脾胃虛弱證選用蒙脫石散、參苓白術(shù)散治療，療效不明顯，其原因忽略了風(fēng)寒久居腸胃的病因病機(jī)和情志刺激后加重的證候表現(xiàn)，故重新辨證為土虛木乘、風(fēng)客腸胃，選用升陽除濕湯加減治療，收到立竿見影的效果。方中以升、羌、防一類風(fēng)藥祛風(fēng)勝濕、升舉清陽，誠如《醫(yī)方集解》所言“防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕”，是理脾引經(jīng)要藥，柴胡疏肝理氣；再用參、術(shù)、苓、陳、葛根健脾燥濕；又加入干姜、烏梅、益智仁溫陽化濕、脾腎同補(bǔ)，特別是益智仁溫中止瀉不可缺少；諸藥相合共奏祛風(fēng)止泄、疏肝健脾之效。

4 結(jié)語

腹瀉型腸易激綜合征主要癥狀為腹痛、泄瀉，飲食不節(jié)及在情志刺激下最易發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是因?yàn)槟c道受刺激后應(yīng)激性增強(qiáng)，引起5-羥色胺釋放增多，刺激腸道導(dǎo)致蠕動增強(qiáng)，甚至產(chǎn)生腸痙攣[4]。目前，常規(guī)手段檢測不出細(xì)菌、病毒，其中相當(dāng)一部分患者伴有明顯的焦慮、抑郁傾向[5],應(yīng)用抗生素和解痙藥、止瀉藥等治療效果不佳，調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動功能紊亂和菌群失調(diào)的藥物，如匹維溴銨(得舒特)、馬來酸曲美布汀片、雙歧桿菌等只能暫時有效。中醫(yī)講求整體觀念，注重情志問題，在治療IBS-D時有一定的優(yōu)勢，目前取得了較好的療效；但是IBS-D發(fā)病復(fù)雜，容易反復(fù)，從風(fēng)論治，運(yùn)用“風(fēng)勝濕”理論適當(dāng)配伍風(fēng)藥常能取得更好的臨床療效。