從風論治急性冠狀動脈綜合征不穩定斑塊研究概述

，宮鴻

(1.遼寧中醫藥大學 研究生學院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院 心內科，遼寧 沈陽 110032)

不穩定斑塊與中醫所說的“痰濕瘀毒”有形實邪相符合。傳統中醫認為急性冠狀動脈綜合征多屬胸陽不振、陰寒痰濁上乘陽位，阻遏心脈所致。現代中醫發現“風”邪亦是其主要發病原因之一。本文探討風邪與急性冠狀動脈綜合征不穩定斑塊的關系。

1 急性冠狀動脈綜合征

急性冠狀動脈綜合征(acute coranary syndromes,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床癥狀，主要包括UA、NSTEMI以及STEMI。ACS是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵襲，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎。ACS臨床以膻中或左胸部發作性憋悶、疼痛為主要表現。《靈樞·厥病篇》說：“真心痛，手足青至節，心甚痛，旦發夕死，夕發旦死。”以及《千金方·卷十三心臟篇》中有“心痛暴絞急，絕欲死”的描述。故ACS相當于祖國醫學中的“胸痹”“心痛”“真心痛”。

2 不穩定斑塊

不穩定斑塊的形成是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊由“穩定”向“不穩定”轉變而來的。動脈粥樣硬化(AS)不穩定斑塊又稱易損斑塊，多具有脂質中心大、纖維帽薄、平滑肌細胞和膠原含量少、炎性細胞(多數為單核、巨噬細胞，少數為T細胞和巨細胞)量大等特點[1]。其破裂是ACS的始動因素[2]。

2.1 不穩定斑塊與急性冠狀動脈綜合征

ACS從臨床表現來看屬于正虛為本、虛實夾雜[3]。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》認為：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦也。”陳容[4]認為所謂“陽微”，原書是指胸(心)陽虛，也可理解為若干臟器陽虛(如脾腎虧)；“陰弦”有四層意思，即血瘀、濁阻、寒凝、氣滯；陽微是指功能之不足，陰弦是在陽微基礎上形成的血瘀、寒凝、氣滯、濁阻等。這說明該病與機體自身正氣虧損以及有形實邪有關。中醫所說的“痰濕瘀毒”有形實邪則與不穩定斑塊相符合。

2.2 不穩定斑塊的中醫認識

不穩定斑塊的形成是由于動脈粥樣硬化斑塊破壞或侵襲造成的。在我國AS發病率仍呈上升趨勢，多見于中老年人，以40～50歲發展最快[5]。《內經》[6]云：“女子六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白……男子五八，腎氣衰，發墮齒槁”，此意為人在40歲以后機體開始衰敗。此外其發生除了與年齡有關，多與飲食、情志、生活習慣等有關[7-8]。張勉之等[9]對AS的研究認為，該病外因為嗜食肥甘厚味，內因為脾腎不足。陳俊發[10]認為氣滯血瘀為AS的主要病機。絡風學說[11-12]亦認為正虛邪實阻絡日久，痰、瘀、濕濁郁蒸腐化，凝聚成毒，化熱生風；或痰瘀阻滯心絡，久病入絡，脈絡空虛，血虛生風，此熱化之風或血虛生風均屬“絡風”。楊關林等[13]同樣認為AS的病因病機為虛、瘀、痰、毒。綜上所述，由于外因及內因所產生的痰濕瘀毒等有形實邪順著經脈作用于人體的心臟，即發生了心前區疼痛等ACS癥狀，可將病因病機概括為外因致虛：情志內傷、飲食不節；內因致病：素體虛弱或年老久病；本虛致實：先天稟賦不足或年老體虛，肝、腎、脾不足；標實致虛：已有病理產物，在病情的進一步發展中還起著推動病情發展的作用。

2.3 不穩定斑塊病因病機分析及分型

成紹武等[14]根據病證特點將本病分為：①肝腎陰虛；②心脾兩虛；③肝郁氣滯；④痰瘀痹阻。根據上述對其中醫認識，可進一步分型：①氣滯血瘀：情致內傷，氣郁化火，灼津成痰，氣滯痰阻，血行不暢。②痰瘀互結：年老久病或先天稟賦不足，脾氣虛則運化失司，清陽不升，濁陰不降，以致痰濁中阻；或飲食不節，嗜食肥甘厚味，脂質食入過多，損傷脾胃，脾虛氣結，津液不布，聚成痰濁，阻滯氣機，血行不暢，痰瘀交阻。③毒邪致虛：情志內傷可致肝氣郁滯，氣郁化火，郁火上炎，火灼絡脈，久而蘊毒[15]。再則平素飲食不節，過食肥甘厚味、偏嗜飲酒皆可損傷脾胃，影響氣機升降，內生濕熱，熱極生毒，毒邪傷絡，血液溢出脈外而成瘀。④氣虛血瘀：《素問 舉痛論》云“百病生于氣”，亦有“氣為血之帥”，素體虛弱或年老久病，氣虛則血行無力，則血脈痹阻。 ⑤氣陰兩虛：年老久病，腎氣不足，腎陰虧耗，腎陰虛則脈道澀滯。⑦陽虛水泛：年老久病，脾腎陽虛，水濕不得運化，腎陽虛則無以溫煦，血行不暢，瘀血內生，阻滯絡脈。

3 風邪與本病的關系

李達祥[16]研究認為風邪入侵是心痛發病的重要因素，正氣不足是根本。陳全福等[17]認為ACS發病急，其臨床表現、發病過程、預后等在不同的患者可以有很大差別，其病理基礎是斑塊不穩定，與中醫中“風”善動而不居、易行而無定處的特點有很大的相似性。

3.1 風邪性質及致病特點

急性冠狀動脈綜合征發病的基本病理變化多為心脈瘀滯不通，不通則痛；而究其心脈不通之因，除與血瘀、痰濁、氣虛等有關外，亦與風邪有關。無論外風、內風，二者皆可影響血脈的運行，在此，我們將主要討論內風致病。根據《黃帝內經》所述風邪的性質可歸納為“動、行、突變”。

3.1.1風為百病之長 《素問· 風論》云：“風者，百病之長也，至其變化，乃為他病也，無常方，然致有風氣也。”寒、濕、燥、熱等邪往往都依附于外感病因的先導“風邪”而侵襲人體。如與寒合為風寒之邪，與濕合為寒濕之邪等。

3.1.2風善行而數變 《素問·風論》云：“風者，善行而數變。”風行動最快，變化多端。“善行”是指風本是氣之劇烈運動，故其致病癥狀常有病位游移、行走無定處的特點；“數變”為變化多端，風邪為病，多變幻迅速無常。

3.1.3風性主動 《素問· 陰陽應象大論》云：“風勝主動。”即風邪太過，就會發生痙攣動搖，表示風邪性質具有動搖不定的特點。臨床上表現為眩暈、抽搐、肢麻、震顫、手足蠕動、肌肉瞤動等風勝則動等，是以動搖為特征。

3.2 外風與不穩定斑塊的關系

于外風而言，風為百病之長，故外感病因首先考慮風邪。當素體正氣虧虛，衛外不固，風寒之邪內舍于心脈或風寒與宿邪痰濁、瘀血相合，內阻心脈，筋脈拘攣。可見風寒之邪外侵入體，夾瘀血、痰濕等形成痹阻于心脈的有形實邪，瘀阻于心脈，繼而就會出現急性冠狀動脈綜合征心絞痛等癥狀。

3.3 內風與不穩定斑塊的關系

3.3.1內風的產生與不穩定斑塊 內風即“風氣內動”，《素問·陰陽應象大論》云：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝。”《素問·至真要大論》云：“諸暴強直，皆屬于風……諸風掉眩，皆屬于肝。”均說明內風與肝密切相關。是由于陽氣抗逆變動，或陰虛不能制陽，陽升無制等，出現類似風勝則動的征象。根據致病原因和病機特點的不同，主要分為肝陽化風、熱極生風、陰虛生風、血虛生風等。內風的產生又與不穩定斑塊有關，肝陽化風：其病機特點為肝陽升發，亢逆無制，風陽上擾之上實，肝腎陰虛，陰不致陽之下虛，兼有動風之象。根據成紹武等[14]對不穩定斑塊的分型，肝腎陰虛可致病。熱極生風：其病機特點為邪熱熾盛，傷及營血，燔灼肝經，筋脈失其柔韌之性，而致動風。其中不穩定斑塊的致病機理包括：肝郁化火，火性炎上，灼燒經絡，郁而成毒，毒邪又易化熱化火，以致毒邪致虛。形成不穩定斑塊的火熱之邪，進而化風。陰虛風動：其病機特點為肝腎陰虧，津液枯竭，筋脈失于濡養；陰虛不能制陽，陽氣亢逆變動，因而虛風內動。因年老久病，腎氣不足，腎陰虧耗，腎陰虛則脈道澀滯而產生不穩定斑塊。腎陰虧耗進而化風內動。血虛生風：其致病特點為血液虧虛，筋脈失養，血不榮絡，因而虛風內作。不穩定斑塊的形成多與飲食不節損傷脾胃，或年老久病、先天稟賦不足，脾腎陽虛所致。若脾胃虛弱則導致血液生化乏源，或血液的生化功能障礙，導致血液虧虛，進而生風。

3.3.2內風推動不穩定斑塊循行 于內風而言，然內風之風性為陰陽動蕩而乘虛內竊之賊，其動搖之勢雖甚，終不如時風之有力而能外徹體竅、引動筋脈，只能乘虛內擾、攻沖于胸腹臟器之間。因此，少見諸暴強直等外征，而以自覺之內癥為主要表現[18]。風性善動，數變。當有形實邪(即動脈粥樣硬化斑塊)被循行于血脈之中的內風動擾，使停留的有形實邪由“穩定”向“不穩定”轉變，當有形實邪痹阻于心胸，即產生ACS心絞痛等癥狀。《醫學入門 肝臟賦》云：“風動筋膜倦縮。”《醫學正傳 筋燥》亦云：“筋脈拘急……皆由熱甚而成風燥。”可見冠脈痙攣與內風有密切關系。葉天士說：“精血暗耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。”又說：“內風乃身中陽風變動。”《通俗傷寒論·六經方藥》載：“血虛生風，非真風也，實因血不養筋，筋脈拘急，伸縮不能自如，故手足瘛疭，類似風動，故曰內虛暗風。”上面所述的虛風內作一可致經脈血液失充，心脈失養；二可致經脈失其濡養，失其柔韌之性(致動脈硬化)；三可致血脈攣縮，使血管痙攣，即在粥樣硬化的基礎上冠脈痙攣，甚至斑塊破裂，血栓形成；四可夾瘀夾痰，風痰瘀相合，橫逆經脈[19]。綜上所述，不穩定斑塊的病理基礎緣于附著于脈道的有形實邪脫落，風性主動，善行數變，為百病之長。風邪可動筋脈拘急，使原本穩定的有形實邪脫落，隨血液運行而痹阻于心脈；亦可夾痰、濕、瘀、毒等實邪循于脈內，瘀阻心脈。

4 祛風藥與ACS不穩定斑塊

ACS屬于本虛標實之變，其中不穩定斑塊即為該病根本的有形實邪，而風邪又與此有形實邪有著密不可分的聯系，可以從祛風藥方向尋求治療方案。鄭國慶[20]認為冷風邪氣乘于心，致心絡阻滯和心絡痙攣為該病主要病機，提出風藥治療該病的機制：①祛除致病因素；②蟲類風藥活血通絡；③風藥暢氣；④風藥直接治血。羅再瓊等[21]也認為風寒邪侵是該病發生的重要因素。外感、內傷(飲食、情志)所致之痰濁、瘀血導致的心絡阻滯是它的病機核心。而風藥具有發散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡開竅、化瘀止痛等多種功效，不僅能直接作用于心脈，行氣以開瘀、溫陽以散寒，而且能消除各種致病因素，燥濕、化瘀以除去有形實邪；亦可減緩各種臨床癥狀所帶來的痛苦，這就使得祛風藥針對該病的各個環節，多層次、多途徑發揮綜合性治療作用。

5 風藥的應用

風藥治療此病當依據《素問·陰陽應象大論》：“定其氣血，各守其鄉，血實宜決之，氣虛宜掣引之”進行調治。王馳[22]認為治療ACS時應使用風類藥：該類藥藥性輕揚，具芳香之氣，有行郁散結之功，可入血分治血，如川芎活血化瘀，蜈蚣、地龍、烏梢蛇、鉤藤等有活血抗凝血作用。現代藥理研究證明，上述藥物有擴冠脈、改善心肌供血的作用。如濕邪過重者，可予防風、羌活、白芷、細辛、威靈仙等除濕。陰血耗損為主可用何首烏,桑椹等養血滋陰祛風。氣虛者重用黃芪。但是對于如何運用風藥，東垣告誡“如病去，勿再服，以諸風之藥，損人元氣而益其病故也”。白雪等[23]認為風藥多辛燥走竄，性溫熱，能灼津耗液，若濫用、久用、過用或配伍不當，也易灼陰、傷津耗氣，不僅耗泄正氣，還可使風變為火，寒化為熱，由實而虛，加重病情。因此對于風藥的選擇、藥物劑量、使用時間以及配伍等方面都應注意其使用原則。藥物的選擇要結合其病邪性質，中醫治療應辨證論治，對癥施治，同時切莫給藥過量或不及。

6 結語

綜上所述，不穩定斑塊是急性冠狀動脈綜合征的病理基礎，即傳統醫學里所謂的有形實邪，其致病基礎為本虛標實。本文主要從兩方面闡述風邪致病，一是無論外感還是內傷風邪，均可推動有形實邪在脈管中循行，痹阻于心脈時則發生心胸疼痛等癥狀。二是本身存在的有形實邪亦可生風，導致虛風內作。風邪是ACS重要致病因素之一，故應用祛風藥在聯合治療中有非常積極的作用，應合理加以運用。