耳鳴的綜合治療研究

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(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710000)

耳鳴是指由于臟腑功能失調(diào)導(dǎo)致的以自覺耳內(nèi)或顱腦有響聲，但外界并無聲源的一種特征性病證，全身或局部疾病都可能導(dǎo)致耳鳴。耳鳴伴有一定程度聽力受損，臨床大部分認為耳鳴、耳聾是同一疾病不同階段的表現(xiàn)，大多采用同樣方法醫(yī)治，但治療效果卻不是很理想[1]。中醫(yī)關(guān)于耳鳴的記載，首見于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》對于耳鳴的常見病機、伴隨癥狀以及中藥、針灸方法都有提及。歷代醫(yī)家對耳鳴的理解存在差異，故其發(fā)病機理各有說法[2]。

1 影響耳鳴的主要致病因素

1.1 從五臟認識耳鳴

1.1.1從肝、腎認識耳鳴 傳統(tǒng)中醫(yī)認為耳鳴的發(fā)病多與肝、腎相關(guān)，故從肝腎論治效果良好。腎為先天之本，主藏精，精氣充養(yǎng)孔竅，則耳清目明。肝主藏血，血液具有濡養(yǎng)功能，耳竅得血液濡養(yǎng)，則耳聰目明。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》至真要大論篇記載：“帝曰：其生病如何？齊伯曰：厥陰司天，客勝則耳鳴掉眩。”《濟生方·耳門》有言:“腎氣通于耳……亦致使聾聵、耳鳴。”故肝、腎功能正常，精氣與血液收藏有度，充養(yǎng)清竅，則神志清楚、眼目清明、無耳內(nèi)鳴響癥狀。

1.1.2從脾、胃認識耳鳴 現(xiàn)有關(guān)于耳鳴的大部分中醫(yī)研究都從脾胃論出發(fā)，得出脾胃失調(diào)是導(dǎo)致耳鳴的根本原因，通過調(diào)理脾胃治療耳鳴療效確切的結(jié)論[3]。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃納運結(jié)合，氣血生化正常，才能發(fā)揮其濡養(yǎng)功能。《素問·上古天真論》認為，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)……以達到“形與神俱”的目的。有醫(yī)家總結(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中11篇關(guān)于耳鳴的論述，認為耳鳴的病機是脾胃虛弱、清陽下陷、濁陰上逆[4]。耳鳴的致病原因大致可以歸為三類，其中飲食失節(jié)就居其一[5]。

1.1.3從心、肺認識耳鳴 從肝腎論治，收效良好，但也有無效者，從心論治能取得意想不到的效果[6]。《靈樞 ·邪氣臟腑病形論》有言：“心脈急甚著為瘛瘲……微澀為血溢、維厥、耳鳴、顛疾。”《證治準(zhǔn)繩》云：“心在竅為舌……則心為耳竅之客。”《古今醫(yī)統(tǒng)大全》曰：“憂愁思慮傷心，心虛血耗，必致耳聾耳鳴。”《臟氣法時論》云：“肺虛則少氣，不能報息，耳聾嗌干。”認為心、肺的功能不正常則會導(dǎo)致耳鳴等癥狀的出現(xiàn)。耳者宗氣也，肺氣運行失常，則推動氣血運行無力，氣血澀滯不行，故出現(xiàn)耳內(nèi)鳴響。心主血脈，而耳司聽覺的功能正常需要血液的濡養(yǎng)。

1.2 從痰火認識耳鳴

隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的變化，痰火所致的耳鳴呈上升趨勢[7]。《醫(yī)學(xué)入門》《醫(yī)林繩墨·耳》均指出痰、火是耳鳴的主要病因，故治療耳鳴宜瀉熱化痰。《金匱鉤玄·卷一》也提到了耳鳴耳聾屬熱者多，故痰火也是耳鳴的主要致病因素之一。

1.3 從經(jīng)絡(luò)腧穴認識耳鳴

《靈樞·口問篇》提到：“耳者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形》云：“手足少陽經(jīng)均從耳后入耳中，走耳前。直接與耳部聯(lián)系，足陽明胃經(jīng)上耳前。手太陽小腸經(jīng)入耳中。足太陽膀胱經(jīng)從巔至耳上角。六陽經(jīng)脈直接與耳部發(fā)生聯(lián)系；六陰脈與六陽脈互為表里經(jīng)脈，經(jīng)脈功能發(fā)生病變，無法調(diào)節(jié)臟腑氣血，耳竅無以充養(yǎng)，則會病發(fā)耳鳴。”[8]腧穴具有三大治療作用表明，除直接循行于耳部的經(jīng)穴具有治療耳部疾病之外，阿是穴、局部穴皆具有治療作用。《備急千金要方·七竅病下·耳疾》《針灸大成》均指出耳周部穴位具有治療耳鳴的作用。

1.4 從精、氣、血、津液認識耳鳴

精、氣、血、津液為人體之本源，多數(shù)疾病的發(fā)生與此相關(guān)。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“血氣不和，百病乃變化而生。”可見氣、血對疾病的產(chǎn)生有很大的影響。《靈樞·決氣論篇》云：“精脫者，耳聾；液脫者，耳數(shù)鳴。”《證治準(zhǔn)繩雜病·第八冊》言：“耳聾面頰黑者，為精脫虛。”《傷寒論》第七十五條提到：“未持脈者……此必兩耳聾無所聞。所以然者，以重發(fā)汗故也。”就是說津液的丟失是導(dǎo)致耳病的原因。上述精、氣、血、津液運行功能失調(diào)，氣血無法通達耳竅，精氣、津液無法發(fā)揮正常功能，則會產(chǎn)生耳鳴。

2 影響耳鳴的其他致病因素

2.1 飲食、起居失調(diào)致耳鳴

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“其知道者……食飲有節(jié)，起居有常……故能形與神俱。”《景岳全書·卷二十七》提到飲酒厚味所致耳鳴多為實證。古人從那時起就已經(jīng)認識到了飲食起居與很多疾病的發(fā)生都有關(guān)系，而現(xiàn)代有些西方文獻也提出耳鳴的產(chǎn)生與女性、職業(yè)、低收入、噪音暴露等因素有關(guān)[9]。

2.2 情志不暢致耳鳴

中醫(yī)學(xué)將情志歸納為七情，即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。肝主疏泄，調(diào)節(jié)情緒，情志不遂則百病尤生。《臟氣法時論》提到“肝臟”發(fā)病，則耳目不清明。《諸病源候論·卷十五·肝病候》指出情志不暢，易發(fā)為耳病，且病性屬實，宜采用瀉法。

2.3 外感六淫、勞逸、外傷、毒物等致耳鳴

《三因極一病證方論·耳病證治》云：“腎雖寄竅于耳，當(dāng)知耳為聽會……內(nèi)關(guān)五臟，外和六淫，故風(fēng)寒暑濕，使人聾聵耳鳴。”《養(yǎng)生方·導(dǎo)引法·卷二十九·耳風(fēng)聾候》曰：“宗脈之所聚，其氣通于耳，其經(jīng)脈虛，風(fēng)邪乘之……故為風(fēng)聾。”《養(yǎng)生方·卷四十八·耳鳴候》有言：“小兒頭腦有風(fēng)者，風(fēng)入乘其脈，與氣相擊，故令耳鳴。”《醫(yī)方考·卷五·千金補腎丸》有言：“勞聾者，勞火鼓其聽?wèi)粢病彩敲@者，勢必耳鳴，故總系耳鳴也。”不僅指出了耳聾的發(fā)病機理，還提出了耳聾勢必有耳鳴癥狀之說。從側(cè)面論述勞逸、六淫、毒物等與耳鳴相關(guān)。

3 耳鳴的中醫(yī)病理特征

(1)耳鳴分陰陽。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)上辨病首辨其本，即首先要辨別病發(fā)的陰陽、表里、虛實、寒熱，其中有以辨陰陽為首。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“故積陽為天，積陰為地，陰靜陽躁，陽生陰長……此陰陽反作，病之逆從也。”提示后世醫(yī)家但凡治病，必須探求疾病變化的根本，其根本不外乎“陰陽”兩字，故耳鳴的辨證治療也首當(dāng)辨陰陽。

(2)耳鳴分虛實。《景岳全書·卷二十七》有言：“耳鳴當(dāng)辨虛實，反暴聾而聲大者多實，漸鳴而聲細者多虛。”明確提出耳鳴當(dāng)辨虛實，并指出了詳細的劃分標(biāo)準(zhǔn)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出耳鳴的實證多與肝膽相關(guān)，虛證多與脾腎相關(guān)。耳鳴病位主要在肝、脾、腎三臟[10]。臨床中耳鳴發(fā)生的病因病機復(fù)雜，實證多與肝火上擾、痰火郁結(jié)有關(guān)，虛證多與脾胃虛弱、氣血虧虛、腎精不足相關(guān)。實際應(yīng)用還應(yīng)通過四診收集來的資料具體分析。

4 耳鳴的治療

4.1 內(nèi)治法

關(guān)于耳鳴的內(nèi)治法大致分為風(fēng)熱侵襲證、肝火上擾證、痰氣郁結(jié)證、脾胃虛弱證、腎元虧損證，這五大證型。現(xiàn)代醫(yī)家姚軍等[11]結(jié)合現(xiàn)代生活方式及飲食習(xí)慣等的變化，將耳鳴分為虛實兩大類型，病機統(tǒng)括為虛者為氣虛，實者為血瘀，虛者采用六味地黃湯加減，實者用活血去瘀法，方用桃核承氣湯加減，肝郁化火者加柴胡、黃芩等疏肝瀉熱等隨證加減，以血瘀論證，隨證化裁，取得了較好的療效。

韓祖成主任醫(yī)師[1]認為耳鳴的論治主要還是從傳統(tǒng)思路方面考慮，初期耳鳴多從肝論治，大多新聾者屬實，辨證肝郁化火者多用丹梔逍遙散加減，肝陽上亢證者多用天麻鉤藤飲加減；后期耳鳴多虛，在遵循虛則補之的治療原則之外，還需結(jié)合王清任“正氣虧虛，血液運行無力而瘀滯”的理論指導(dǎo)；辨證屬肝腎陰虛證者多用耳聾左滋丸加減活血化瘀之品，證屬氣血不足者用益氣聰明湯加減等；并指出經(jīng)實踐證明，單味中藥在耳鳴治療中也有明顯療效。徐雪婷等[12]發(fā)現(xiàn)遠志在抗氧化、保護心腦血管等方面具有獨特的作用。鄺少松[13]在研究銀杏葉治療帕金森模型時指出，銀杏葉能改善心腦血管及末梢循環(huán)；蔓荊子、石菖蒲、川芎等具有清利頭目、升清陽、化濕濁、條暢氣機的作用。因此，韓祖成醫(yī)師在臨床治療耳鳴的實踐用藥中多加入銀杏葉、遠志等中藥。

4.2 外治法

除內(nèi)治法以外的治療耳鳴的其他方法統(tǒng)稱為外治法，其中針灸治療當(dāng)屬外治法之一。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中有很多關(guān)于針灸治療耳鳴的論述，《素問·謬刺論》有言：“耳聾，刺手陽明，不已，刺其通脈出耳前者。”指出在治療耳鳴聾時不止選穴經(jīng)穴一種，絡(luò)脈也是選穴方式之一。《針灸甲乙經(jīng)·手太陽少陽脈動發(fā)耳病·卷十二》認為：“耳鳴，百會、頷厭、顱息……后溪主之。”總結(jié)了耳鳴治療的主要選穴及針刺深度。《醫(yī)方考·卷三十·針灸·頭面》中提到中渚、天容、聽會、聽宮、商陽等均具有治療耳鳴的作用，并且溫針灸有借助谷氣使病邪外透的功效。《千金翼方·針灸·卷二十六》載：“耳聾鳴，客主人……”，介紹了治療耳鳴的主要穴位以及取穴部位。傳統(tǒng)針灸治療選穴大多以局部取穴為主，再通過辨證取穴完善組方，現(xiàn)代中醫(yī)臨床在針灸治療基礎(chǔ)上，選用自體血、丹參一類活血化瘀中藥制劑、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜等藥物進行局部穴位注射。周朝熊[14]在治療耳鳴的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，穴位注射配合電針治療耳鳴療效肯定。不過，耳鳴的穴位注射治療多采用耳周注射，操作需要提高安全意識，且其發(fā)揮治療作用的機制尚不十分明確，希望以后能在穴位注射方面取得突破。

4.3 其他療法

除主要的內(nèi)外治法外，按摩導(dǎo)引法自成一類，內(nèi)容主要包括營治城郭法、鳴天鼓法、鼓膜按摩法、除耳鳴功等，有通竅聰耳之功效[15]。《內(nèi)功圖說·十二段錦總訣》有言：“左右鳴天鼓，二十四度聞。”《圣濟總錄·卷一百十四》載有麻油、蟹汁滴耳，現(xiàn)已鮮見。除此之外，在《圣濟總錄》《景岳全書》等古籍中還介紹了藥物搐鼻法、熏耳法、塞藥法等治療方法，《雜病源流》記錄了磁療法，《諸病源候論》記載了關(guān)于氣功治療耳鳴的具體操作手法，其余尚有食療法等，為現(xiàn)代治療耳鳴提供了新思路。

5 結(jié)語

綜上所述，耳鳴在當(dāng)代仍屬于疑難雜癥，現(xiàn)代西醫(yī)治療有不足之處，如缺乏針對性、副作用不可預(yù)估等，反襯了中醫(yī)在這方面的治療優(yōu)勢。隨著中醫(yī)特色療法的發(fā)展，許多治療手段都可用到耳鳴的治療當(dāng)中。我科在辨證治療基礎(chǔ)上，給予患者顱磁刺激儀進行物理治療，此儀器發(fā)出的信號可無衰減傳遞到顱內(nèi)，刺激大腦神經(jīng)，調(diào)節(jié)神經(jīng)節(jié)的異常放電，恢復(fù)正常傳導(dǎo)或弱化異常增強的放電頻率以緩解耳鳴；再配合針灸、電針治療、穴位注射、中藥熏蒸、針刀療法等中醫(yī)特色治療從而達到改善耳鳴的效果。