痛瀉要方合四神丸加味論治潰瘍性結腸炎驗案二則

張運輝，楊夢琳*

(1.重慶三峽醫藥高等專科學校 中醫學院，重慶 404120；2.湖南中醫藥大學 中醫學院，湖南 長沙 410208)

潰瘍性結腸炎(ucerative colitis，UC)又被稱作慢性非特異性潰瘍性結腸炎癥性疾病[1]，是臨床上常見病、多發病、難治性疾病之一，是一種病程較長，以病情反復、遷延難愈為特點的炎性結腸疾病，病變主要位于結腸黏膜基層[2]，往往侵犯直腸及乙狀結腸，電子腸鏡可見大面積炎性細胞浸潤，黏膜彌漫性糜爛、大小不等的潰瘍及充血和水腫，但對于其病因及發病機制尚未完全明晰[3]。臨床表現主要為腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重，常伴隨腹脹、納差，甚者出現消瘦乏力、貧血等全身癥狀。該病容易復發，遷延難愈，這樣大大地增加患癌癥的概率[4-5]，現如今是消化系統難治疾病探討的一個新熱點[6]。近年來，全世界的潰瘍性結腸炎的發病率呈逐年上升的趨勢，WHO已將其列為當代難治病之一[7]。我國學者研究發現，現今潰瘍性結腸炎在我國也呈逐漸增長的態勢[8]。臨床發現潰瘍性結腸炎有向年輕化轉化的發病趨勢[9]，所以本病受到人們的廣泛關注。大量研究證實，飲食結構和生活方式的改變大大增加了潰瘍性結腸炎的患病概率[10]。當代醫學認為本病的發生發展是多因素、多環節綜合作用的結果，具體通過以下幾個因素表現：遺傳、飲食、感染、環境、精神[11]及免疫[12]等。

我國古代中醫文獻并沒有潰瘍性結腸炎病名的記載，但根據其發病臨床表現當歸屬于中醫“泄瀉”“久泄”“久痢”“腸風”“腸澼”“大瘕泄”等范疇。中醫家認為本病的發生與感受外邪、情志失調、飲食不節、脾胃受損極為密切。病位主要在大腸，與脾、胃、肝、腎等臟腑關系密切，中醫認為脾胃功能失調是本病發生的重要基礎，病位在脾胃與大小腸，主要病機為病程遷延日久，致脾氣虧虛，胃氣虛弱，氣血生化無源，無以滋養全身，正氣無力抗邪故發病；脾氣虛弱，脾陽不運，導致脾胃不健，脾胃升清降濁失調，大腸傳化失常，小腸秘別清濁失調，導致泄瀉產生。因此，脾胃受損失運是潰瘍性結腸炎的基本病機，其中脾胃氣虛是引起潰瘍性結腸炎反復發作的根本病機。而素體的正氣不足也是誘發此病的主要基礎。脾虛運化水濕失常，濕濁內生，故《素問·陰陽應象大論》曰：“脾虛則濕盛”“濕盛則濡泄”，提出濕邪可引起本病的發生。濕濁不化，日久郁而化熱，濕熱互結，損傷腸絡，發為膿血便；濕熱困阻中焦脾胃，阻滯氣機，而見里急后重，濕邪留滯，氣血與之相搏結，腸道傳化失調，脈絡瘀阻，血腐肉敗是潰瘍性結腸炎的發病之標。同時濕邪過盛容易傷及人體陽氣，正如《外感溫病篇》云：“濕盛則陽微也。”《景岳全書·泄瀉》云：“泄瀉之本，無不由脾胃，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣。”因此，脾胃運化失常是潰瘍性結腸炎的關鍵病機，以本虛為主，同時伴有本虛標實且虛實夾雜。《素問·五運行大論篇》曰：“其不及，則己所不勝侮而乘之。”故土虛則木乘，脾胃不健可招來肝邪，正如《醫方考》曰：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”《臨證指南醫案》曰：“肝病必犯土，是侮之所勝也，土虛木乘，脾陽受肝制，克脾則腹脹，便或溏或不爽。”提出脾虛肝郁，濕阻氣滯，大腸傳導失常是本病的病機。《景岳全書·泄瀉》篇指出：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆為腎臟之所主，今腎中陽氣不足，命門火衰，而陰寒獨盛，故子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞瀉不止也”，指出脾腎陽虛也是本病的重要病機之一。因此本病治則以抑肝扶脾溫腎為主、兼以祛濕止瀉。我們選用痛瀉要方合四神丸加味治療潰瘍性結腸炎取得了滿意療效，現將驗案二則介紹如下。

1 脾腎陽虛、肝郁乘脾之五更瀉案

周某，女，44歲。

2015年12月6日初診。因反復發作性腹痛腹瀉黏液膿血便3年就診。曾在長沙某醫院行纖維腸鏡檢查提示：潰瘍性結腸炎。雖經住院治療，療效不明顯，仍反復發作。患者自訴最近1個月以來經常吃火鍋，導致癥狀加重。本醫院復查纖維腸鏡檢查提示：潰瘍性結腸炎活動期。現癥見：每天黎明之前腹痛腹瀉腸鳴，大便溏瀉，便次4～5次/日，便下有黏液膿血，便后腹痛緩解，平素易生氣，心情抑郁或惱怒時癥狀加重，四肢發涼，面色黃白，腰膝酸軟，小便清長，并夜尿頻多，寐安，納可，舌胖，苔白，脈沉細弱。中醫診斷：泄瀉，辨證為脾腎陽虛，肝郁乘脾之五更瀉，治以健脾疏肝溫腎、兼祛濕止瀉。處方痛瀉要方合四神丸加味：白術10 g、白芍15 g、陳皮10 g、防風5 g、補骨脂15 g、吳茱萸2 g、五味子10 g、炒薏苡仁30 g、淮山藥30 g、蓮米30 g、芡實30 g、白頭翁15 g、秦皮15 g、木香10 g、佛手15 g、肉桂3 g、鹿角霜10 g、地錦草20 g、敗醬草30 g、骨碎補30 g、桑寄生30 g、懷牛膝30 g、神曲20 g。5劑，每劑水煎4次，兌和，分4次溫服，每日服3次，同時囑患者忌食辛辣油膩刺激之物，注意腹部保溫。

2015年12月29日二診：患者服藥后腹痛較前緩解，大便開始成形，便次2～3次/日，便中黏液膿血便較前減少，四肢發涼好轉，余癥同前。效不更方，原方繼服10劑，煎服法同前。

2016年1月13日三診：患者服藥后大便成形，2次/日，便中已無黏液膿血，四肢發涼已緩解，全身乏力明顯，佐以益氣養陰之藥，原方去肉桂、鹿角霜、地錦草、敗醬草，加黃芪30 g、北沙參30 g、山茱萸15 g、石斛30 g，繼服10劑。

2016年2月26日四診(時間)：大便1次/日，已成形，基本痊愈。囑患者平時合理飲食，加強營養，忌食辛辣刺激、生冷食物及肥甘厚味；注意腹部保暖，避免感受外邪；調暢情志，保持心情舒暢，避免抑郁惱怒；適當鍛煉，增強體質。隨訪無復發。

按：五更瀉屬于當代醫學非特異性潰瘍性結腸炎、慢性胃腸炎范疇。中醫學指出，五更瀉多由于泄瀉日久不愈，反復發作，引起脾腎陽虛，五更之時陰氣極盛，同時也是陽氣初升之時，腎陽虛則陽氣制約下行之極盛陰氣，故發生五更瀉。脾胃虛弱，肝失疏泄條達，肝木侮脾土，因此黎明時可見腹瀉伴腹痛、腹脹、腸鳴等脾虛木乘之征象。但本患者泄瀉多在黎明之前，以腰酸膝軟、夜尿頻多、小便清長、氣短乏力、舌淡苔白、脈沉細弱為主癥，并伴腹痛、腹脹等癥。本病以脾腎陽虛為本，肝郁乘脾為標。《景岳全書.泄瀉》曰：“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆為腎臟之所主，今腎中陽氣不足，命門火衰，而陰寒獨盛，故子丑五更之后，當陽氣未復，陰氣盛極之時，即令人洞瀉不止也。”泄瀉遷延不愈不愈，心情抑郁，氣機不暢，肝郁乘脾，導致五更瀉日久多伴腹痛痛、腹脹、腸鳴。因此，標本兼治是五更瀉治療的立法原則。以本患者的臨床表現來看，雖是以脾腎陽虛為病本，但并非達到陽氣衰竭欲脫之危，也無需用回陽救逆之急救；腹痛腹瀉為病標，也并非暴痛暴瀉不止，也沒有至陰竭陽脫之危象，故選用痛瀉要方合四神丸加味，以痛瀉要方疏肝健脾、調暢氣機而止其腹痛腹瀉，同時借助四神丸溫中散寒、大補腎陽、澀腸止瀉之功。肝郁乘脾土是脾虛肝郁、氣機阻滯不通所致，故重用痛瀉要方以調和肝脾，疏肝健脾；而腎陽虛衰是以腎陽虛為主，故重用四神丸以溫中散寒，大補腎陽，達到火旺暖土之功效，二方配合巧妙及臨床辨證施治是治療本案病例的關鍵。因本例患者正處于潰瘍性結腸炎活動期，且便下有黏液膿血，故選用地錦草、敗醬草清熱解毒、涼血止血止痢。地錦草味辛，善入血分，有解毒止痢、涼血止血之功。正如《本草匯言》曰其：“涼血散血，解毒止痢之藥也。善通流血脈，專消解毒瘡。”現代藥理研究證實地錦草有抗菌、抗炎、止瀉、止血等功效[13]。敗醬草性涼，味辛、苦，歸胃、大腸經，善清熱解毒，活血消癰。現代藥理研究證實其具有解除局部炎癥、改善病變部位微循環、促進潰瘍修復的功效[14]。

2 肝郁氣滯、脾腎兩虛、濕熱下注案

張某，女，42歲。

2016年7月6日初診。患者因大便溏瀉2年，加重半月就診。患者自訴2年前不明原因出現腹痛腹瀉，便后肛門灼熱，遂至重慶市某西醫院就診，行纖維腸鏡檢查提示：潰瘍性結腸炎，雖經過抗炎、補液、護胃等治療，但始終未痊愈。近半個月因經常吃火鍋，并經常生氣，導致癥狀加重。刻診：晨起腸鳴腹瀉，便中有黏液，日瀉六至七次，便后腹痛有所緩解，便后肛門灼熱，偶有臍腹痛，急躁，納可，寐安，舌胖質淡紅，苔白，脈沉細。查體：右下腹乙狀結腸移行部與降結腸有壓痛。中醫診斷：泄瀉，辨證為肝郁氣滯，脾腎兩虛，濕熱下注。治宜疏肝健脾溫腎、清熱燥濕止瀉，處方痛瀉要方合四神丸加味：白術10 g、白芍15 g、陳皮10 g、防風5 g、補骨脂15 g、吳茱萸2 g、五味子10 g、薏苡仁30 g、淮山藥30 g、蓮米30 g、芡實30 g、白頭翁15 g、秦皮15 g、甘草5 g、神曲20 g。5劑。每劑水煎4次，兌和，分4次溫服，每日服3次，同時囑患者忌食辛辣油膩刺激之物，注意腹部保溫。

2016年7月20日二診，患者服上方后大便稍成形，便次4～5次/日，便中黏液較前減少，便后肛門灼熱較前有所減輕，但出現氣短乏力，余癥同前。效不更方，在一診的基礎上加黃芪30 g，升麻、柴胡各6 g。5劑，煎服法同前。

2016年8月6日三診，患者服上方5劑后大便開始成形，便次2～3次/日，便中黏液很少，肛門灼熱較前進一步緩解，氣短乏力明顯緩解，余癥同前。繼續以二診方5劑，煎服法同前。

2016年8月18日四診，患者服上方5劑后大便成形，便次1次/日，便中黏液已經無黏液，便后無肛門灼熱，氣短乏力已緩解，已無腰酸腿軟，基本痊愈。繼續以三診方5劑，煎服法同前。囑患者平時加強鍛煉，增強體質；合理飲食，加強營養，切忌辛辣刺激，生冷食物，肥甘厚味；調暢情志，保持心情舒暢，避免抑郁惱怒。隨訪無復發。

按：潰瘍性結腸炎病因多責于感受外邪特別是濕邪為甚、飲食不節、情志失調、脾胃受損；其主要病機是因感受外邪導致臟腑氣血陰陽的失調，主要的病變臟腑在脾、胃、大腸、肝、腎，屬虛實夾雜之證。臨床上主要表現為脾虛運化水濕失常，腸道傳化失司；或由于肝郁程脾，腎虛不能固攝，脾胃受損運化失調；脾虛運化水濕失常，則水濕下注腸道，日久化熱或飲食不潔感受濕熱疫毒而留滯腸中，氣血與之相搏結，致腸道傳導失常，氣血運行不暢，腸絡受損傷，日久血腐肉敗，化為膿血或寒凝濕滯，或飲食所傷、七情不和，郁怒不解，最終導致腸道黏膜的損傷。總之，發病之根本為脾虛、腎虛，發病之標為肝郁、濕盛、濕熱、寒熱錯雜、血瘀[1]。本案患者潰瘍性結腸炎主要為飲食辛辣刺激之品、情志失調所致，治療應以疏肝健脾補腎、清熱燥濕止瀉為主。吳崑云：“瀉責之脾，痛責之肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故為痛瀉。”張景岳、葉天士也指出“治痢之大法，不過通塞二義，肝脾同重”，可謂深得治痢的宗旨。現代醫學研究表明：健脾疏肝補腎等中藥，有抑制腸道黏膜炎性反應、增強潰瘍愈合和組織修復的作用。方中白術、白芍、山藥健脾益氣、燥濕止瀉、疏肝緩急止痛；陳皮、防風配伍上藥以散肝郁理脾氣、行氣祛濕、醒脾和胃；薏苡仁健脾燥濕以助止瀉之功，補骨脂、吳茱萸、五味子、肉豆蔻溫中散寒、溫補脾腎之陽、澀腸止瀉；白頭翁、秦皮清熱燥濕止痢。甘草和白芍能柔肝緩急止腹痛，并調和諸藥，諸藥合用共奏補脾柔肝、祛濕止瀉之功。現代藥理研究證實，防風具有抑制過敏物質釋放的作用；白芍對腸管有顯著的解痙鎮痛功效；甘草能緩解腸管痙攣，有鎮痛作用[15]；黃芪、黨參、白術、甘草等不同部位提取物能夠調控小腸黏膜上皮細胞的增殖作用，從而保護腸黏膜，有助于黏膜的修復；蓮米、芡實、山藥等可以增強胃腸蠕動，促進腸段的節律性收縮，恢復腸管的正常蠕動作用；秦皮、白頭翁、肉豆蔻有不同程度的抗菌、抗炎、抑制滲出、拮抗過敏功能；訶子等藥可以拮抗腸管平滑肌的運動，使藥物黏度增大，有利于藥物覆蓋潰瘍面，可以使血細胞聚集，促進潰瘍面愈合[16]。全方諸藥合用，共奏疏肝健脾補腎、清熱燥濕止瀉之功，并標本兼治，同時能拮抗過敏物質對腸道的刺激損傷，起到止痛、促進腸道正常蠕動的作用。藥癥、方證對應，因此對本例潰瘍性結腸炎患者有較好的近遠期療效。

3 結語

潰瘍性結腸炎是臨床上常見病、多發病，主要以腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重及全身癥狀為臨床特征。發病率呈逐年升高趨勢，因此越來越受人們的廣泛關注與重視。中醫家認為脾虛肝郁、脾腎陽虛是本病的重要病機。我們選用痛瀉要方合四神丸加味治療潰瘍性結腸炎治以抑肝扶脾溫腎為主、兼祛濕止瀉為輔，取得了滿意的臨床療效，可為其他醫家今后在臨床上治療潰瘍性結腸炎提供一些思路和借鑒作用。