李燦東辨治類風濕性關節炎經驗總結

陳姝婷，吳麗凡，王 洋

(福建中醫藥大學，福建 福州 350122)

類風濕性關節炎是一種以慢性、對稱性、多滑膜關節炎及關節外病變為主要表現的非特異性炎癥，大多數患者伴有晨僵現象。目前對于此病的病因及發病機制尚未完全闡明。非甾體抗炎藥作為一線藥物常使用于類風濕性關節炎的發病初期，具有良好的鎮痛、消炎作用，但易引起胃腸道不適等不良反應；對于急性發作及重癥患者，常使用糖皮質激素，可以迅速消炎，緩解病情，但不能阻斷此病的進程及骨關節破壞現象，并容易引起血糖、血脂等出現代謝異常的問題[1]。李燦東教授從事中醫教學、科研、臨床數十余年，學驗頗豐，提倡“五辨”，對類風濕性關節炎病的治療有一些獨到的思路，一方面能夠緩解患者急性發作期的痛苦；另一方面可改善西藥的一些不良反應，提高患者的生活質量，重塑患者治療信心。以下就此病的治病思想及經驗譴方用藥等介紹如下，以饗同道。

1 類風濕性關節炎急性發作期證型及治療

1.1 風寒濕阻證

證見關節腫脹疼痛，痛有定處，手足青紫，遇寒痛劇，遇暖覺舒，畏寒肢冷，可伴有鼻塞、流清涕等上感癥狀，舌苔薄白，脈浮緊或稍沉。治則：祛風除濕，溫經散寒。基本方：黃芪桂枝五物湯加味(黃芪15 g，桂枝10 g，生芍10 g，當歸10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，生姜3片，大棗3枚，甘草3 g)。肢冷脈微，心腹冷痛者加熟附子散寒止痛；屈伸不利甚者加桑枝祛濕通絡。

1.2 濕熱痹阻證

證見肢體關節掀紅腫脹，疼痛難耐，捫之灼熱，遇冷緩解，遇熱加劇，經脈攣急，屈伸不利，可伴有發熱，汗出不解，心煩不安，口腔潰瘍，口渴喜冷飲，小便黃，大便干結，舌質紅，苔黃，脈滑數。治則：祛風除濕，清熱解毒。基本方：四妙散加味(黃柏10 g，蒼術10 g，薏苡仁45 g，牛膝10 g，威靈仙15 g，生黃芪20 g，元胡10 g，乳香5 g，沒藥5 g，丹參15 g，山慈菇10 g)。局部紅腫熱痛明顯者酌加生石膏、知母、牡丹皮清熱涼血；關節僵硬日久者酌加僵蠶、地龍蠲痹通絡；大便干結者加大黃。

1.3 寒熱錯雜證

證見關節紅腫熱痛，但局部畏寒惡風，或自覺發熱但觸之不顯，或局部捫之灼熱但欲蓋衣被，或上肢寒冷下肢灼熱，或上肢灼熱下肢不溫，甚則關節僵硬、變形，屈伸不利，口渴而喜飲溫熱，舌紅或淡紅，苔白或黃，脈弦數或弦緊。基本方：小柴胡湯加味(柴胡10 g，生芍10 g，半夏10 g，黨參10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，忍冬藤15 g，生姜3片，威靈仙15 g，乳香6 g，沒藥6 g)。

2 類風濕性關節炎緩解期證型及治療

2.1 瘀毒蘊結證

證見關節紅腫刺痛，夜晚尤甚，反復發作，甚則強直畸形，局部皮膚紫黯，舌質紫黯，邊有紫斑，苔黃厚，脈弦數。治則：活血祛瘀通絡。基本方：丹參四藤飲加味(丹參15 g，雞血藤15 g，海風藤15 g，絡石藤15 g，忍冬藤15 g，威靈仙25 g，生芪30 g，白芍20 g，甘草5 g)。關節腫脹較甚者加腫節風、金錢草消腫散瘀；瘀血較重者加桃仁、赤芍活血化瘀；四肢關節結節者加牡蠣、山慈菇軟堅散結。

2.2 痰郁氣滯證

證見關節紅腫疼痛反復綿延，夜晚及陰雨天疼痛尤甚，可伴胸悶，頭重昏蒙，情志抑郁，大便不爽，納谷不馨，舌質淡黯，苔膩，脈滑數。基本方：柴芍溫膽湯加味(柴胡10 g，白芍10 g，陳皮10 g，半夏10 g，竹茹15 g，枳實10 g，茯苓12 g，川萆薢15 g，薏米根30 g，威靈仙20 g，丹參15 g，甘草3 g)。胃脘悶脹者加佛手；納呆者加神曲、雞內金。

2.3 肝腎虧虛證

病情遷延日久，反復發作，病位由單一關節發展至全身多處關節受累，關節腫脹畸形，重著疼痛，骨質破壞，活動受限，可伴腰膝酸軟，耳鳴目眩，形體消瘦，畏寒肢冷，性功能下降，舌淡紅暗，苔薄白，脈沉弦。基本方：獨活寄生湯加味(獨活10 g，桑寄生15 g，秦艽10 g，防風10 g，懷牛膝10 g，杜仲10 g，生地12 g，川芎10 g，當歸10 g，桂枝10 g，茯苓15 g，細辛1.5 g)。活動受限較甚者加蠶沙，木瓜舒筋緩急；眼花耳鳴者可酌加菟絲子、枸杞子益腎填精。

3 驗案舉隅

陳某，男，52歲，辦公室職員，2017年9月10日初診。主訴：多發關節疼痛、變形10余年，加重1年。患者自訴10余年前無明顯誘因出現腕、掌指關節疼痛，就診于漳州市醫院，被診斷為“類風濕性關節炎”，此后不規律痛時服用“吲哚美辛”“布洛芬”等藥物，病程遷延反復，逐漸并發其他多處關節疼痛、變形。近1年來多處關節疼痛加劇，活動受限，口服西藥作用不明顯。刻下：多處關節對稱性掀紅腫脹，刺痛劇烈，夜晚尤甚，變形，屈伸不利，活動受限，以腕、掌指、足趾關節為重，伴晨起關節僵硬大于1 h，多發皮下結節，無明顯季節變化，納食一般，神疲乏力，夜寐欠佳，二便尚調，近一年來體重下降約6k g，無口干口苦，無潮熱盜汗，偶有干咳，唇暗，面稍黑，舌質紅，邊有齒印，舌苔薄白，脈弦滑。輔助檢查：(2017-08-16，漳州市醫院)抗環瓜酸肽抗體(CCP)：313.9 AU/mL，紅細胞沉降率(ESR)：42 mm/h，超敏C反應蛋白(CRP)：19.700 mg/L，類風濕因子：陽性。胸部CT示：①雙肺多發性粟粒性結節、微結節影；②甲狀腺左葉低密度結節。雙手掌正位片示：①雙手掌構成骨輕度骨質疏松；②雙側腕骨及橈尺骨莖突可見多個小囊狀骨質破壞，符合類風濕性關節炎表現。處方：丹參四藤飲加味(雞血藤15 g，海風藤15 g，絡石藤15 g，忍冬藤15 g，僵蠶8 g，蜈蚣1條，威靈仙25 g，生芪30 g，丹參15 g，生芍20 g，甘草5 g)。12劑，水煎服，1劑/d，早晚服用。囑其清淡飲食，忌食辛辣，疼痛緩解時可適當鍛煉。患者路途遙遠，復診不便，隨訪，訴疼痛程度較前明顯減輕，屈伸不利有所緩解，囑依上方治療2周，以觀后效。

按：此患者病程綿長，久病入絡，屬于“頑痹”，正如《醫林改錯》指出“痛久必有瘀血”，運用丹參四藤飲可以活血通絡。忍冬藤清熱解毒而涼血，絡石藤、雞血藤、海風藤祛風通絡以清熱，蟲類藥物搜風剔絡；又據“氣為血帥，血隨氣行”的理論，用大劑量黃芪以增其功，再加上威靈仙祛風除濕，生芍舒筋緩急，故而效顯。

4 臨證經驗總結

4.1 辨別臟腑，遵循法度

李燦東教授時常強調，以中醫理論為基石，以四診規范為前提，以辨證思維為核心，全面、規范、準確地了解病史是治病的關鍵。此病的發生是正邪相爭，臟腑失調的結果，病機為本虛標實。此病以肝腎虧虛為本，風、寒、濕、熱、氣、痰濁、血瘀痹阻經脈為標，因此此病的發生發展與五臟皆有關系，明確病位至關重要。從肺而言，若肺的宣發肅降功能失調，水道不通，則易形成濕、痰、瘀，因此若病位在肺，則應宣發肺氣、通調水道；從脾而言，脾主運化，主統血，病位在脾，應益氣健脾、泄濁化濕；從心而言，久痹不已，復感于邪，內舍于心，若心主血脈功能失調，則易形成瘀血，應助心行血，活血化瘀；從肝而言，肝主筋，主疏泄，肝氣的調達對全身氣血津液起著調節作用，如病位在肝，應疏肝理氣，清濁解毒；腎主水，主骨生髓，水液輸布失常，骨失所養是造成此病的關鍵，特別對于久痹患者，因治療過程中常使用祛風除濕之劑，亦或是采用激素療法，造成陰血暗耗，損蝕肝腎，故培補肝腎應貫徹始終。

4.2 內外兼修，身心并治

類風濕性關節炎往往病程纏綿難愈，非常痛苦，給病人的生活帶來很大影響，亦使病人承受巨大的心理壓力，而情志的抑郁、氣機不暢又會造成氣血津液的運行失常，更易形成痰濁、血瘀等病理產物。面對患者的不良情緒，應言語疏導，鼓勵其在緩解期適當鍛煉，操持家務，以免廢用。李教授時常教導家屬莫將患者特殊對待，要讓患者發揮自身的社會價值，樹立治療信心，積極配合治療。

4.3 應時有律，狀態可調

此病一旦發生，往往難以根治。故應以防為先，防治結合。人是自然界的產物，生命的過程是內在環境、自然環境、社會環境共同作用的結果[2]，故生活起居要順應四時，而強身健體、抵抗外邪、暢達情志是維護機體內環境穩定的保障。類風濕性關節炎的發生，常并發高血壓、糖尿病、腎臟病等，故在治療本病的同時，還需積極治療他病，以防互相影響、惡性循環。