陳竹醫(yī)師辨證治療兒童過(guò)敏性鼻炎臨證經(jīng)驗(yàn)

陳 娜，陳 竹，張 遠(yuǎn)，李圣鉆，鄭 芝，羅貞清

(1.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng)550003 )

過(guò)敏性鼻炎(AR)亦稱(chēng)變異性鼻炎，其臨床典型癥狀以反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性噴嚏、鼻涕、鼻塞和鼻癢為主，部分伴有嗅覺(jué)減退。過(guò)敏性鼻炎是兒科臨床常見(jiàn)病癥之一，近年來(lái)發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)[1]。此病易誘發(fā)慢性咳嗽、哮喘、鼻息肉、中耳炎等并發(fā)病，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。過(guò)敏性鼻炎屬于中醫(yī)學(xué)“鼻鼽”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)生與肺脾功能失調(diào)有密切關(guān)系。陳竹副主任醫(yī)師認(rèn)為本病的內(nèi)因是小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、肺脾不足、衛(wèi)外不固，外因是外感六淫或內(nèi)傷飲食，從而導(dǎo)致鼻鼽發(fā)生，其中以肺臟虛弱為本病發(fā)生的根本原因。

1 鼻鼽病因病機(jī)

1.1 外感風(fēng)邪

風(fēng)為春令主氣，風(fēng)性善行而數(shù)變，發(fā)病急驟，傳變快，病變易反復(fù)發(fā)作。風(fēng)為陽(yáng)邪，輕揚(yáng)開(kāi)泄，易襲陽(yáng)位。風(fēng)常侵襲人體的頭面部、肌表，正如《素問(wèn)·太陽(yáng)陽(yáng)明論》所言：“傷于風(fēng)者，上先受之。”過(guò)敏性鼻炎好發(fā)于春季，遇邪即發(fā)，易感風(fēng)邪而作，且易反復(fù)發(fā)作，病程遷延不愈，與中醫(yī)風(fēng)邪“善行而數(shù)變”相似。若風(fēng)邪襲人，從口鼻而入，侵犯鼻竅，致絡(luò)脈不通，氣血痹絡(luò)，則鼻竅失于通暢和濡養(yǎng)而發(fā)病，臨床表現(xiàn)為鼻塞不通、流涕、嗅覺(jué)減退等癥狀，故陳老師認(rèn)為外風(fēng)侵犯是其主要病因。風(fēng)邪不僅局限于肌表，還可循經(jīng)上擾，甚至直接影響其他臟腑，故過(guò)敏性鼻炎不僅出現(xiàn)鼻塞不通、流涕、鼻癢、嗅覺(jué)減退，還可出現(xiàn)頭痛、咳嗽、結(jié)膜炎等。

1.1.1 風(fēng)寒之邪 在低溫環(huán)境下，風(fēng)邪易和寒邪合而為病，形成外感風(fēng)寒之證，肺氣失宣，衛(wèi)陽(yáng)不固，感受風(fēng)寒之邪，多見(jiàn)鼻流清涕。正如清代《雜病源流犀濁·卷二十三·鼻病源流》所言：“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止，有肺經(jīng)受寒而成也?！薄吨T病源候論·卷二十九·鼻涕候》亦云：“夫津液涕得熱則干燥，得冷則流溢，不能自收，肺氣通于鼻，其臟有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收?！笨梢?jiàn)風(fēng)寒之邪與AR關(guān)系密切。

1.1.2 風(fēng)熱之邪 火熱之邪具有藩灼之性，熱邪傷人，機(jī)體陽(yáng)氣亢盛，表現(xiàn)出高熱、面赤、脈洪數(shù)等陽(yáng)熱亢盛征象。古代醫(yī)家劉河間認(rèn)為“鼻嚏是因六氣之火、熱為患，鼻鼽屬肺熱所致”。陳老師認(rèn)為風(fēng)熱之邪乘襲肺竅，肺竅不利，可表現(xiàn)為噴嚏、鼻流黃濁涕，因熱灼傷津液，肺竅失潤(rùn)，故鼻干、鼻癢表現(xiàn)突出。

1.2 肺脾腎不足

陳老師認(rèn)為肺脾腎三臟功能的不足是鼻鼽發(fā)生的關(guān)鍵因素。肺主一身之氣，開(kāi)竅于鼻，肺氣虛弱，衛(wèi)表不固，感受風(fēng)寒之邪，致鼻竅不通；脾主運(yùn)化，能化生水谷精氣，為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣不健，肺失營(yíng)養(yǎng)；腎主納氣，為呼吸之根，腎氣虧虛，肺失溫煦，疾病病程遷延不愈則會(huì)導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。有學(xué)者指出無(wú)論脾虛或腎虛導(dǎo)致的鼻鼽，其鼻鼽的發(fā)生、發(fā)展最終都與肺氣虛弱、肺失宣降有關(guān)[2]。陳老師認(rèn)為肺氣虛弱，藩籬失固，風(fēng)邪乘虛而入，津液失布，壅堵鼻竅，而出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流清涕。脾主運(yùn)化，運(yùn)化水谷和水液，小兒脾氣虛弱，水濕泛鼻，鼻竅不暢。根據(jù)五行相生關(guān)系，脾、肺二臟為母子關(guān)系，無(wú)論生理上還是病理上都息息相關(guān)。有學(xué)者根據(jù)小兒臟腑嬌嫩、肺脾常虛、運(yùn)化力弱、衛(wèi)外不固的特點(diǎn)，采用“內(nèi)補(bǔ)脾肺之氣，外驅(qū)風(fēng)寒之邪”之法治療過(guò)敏性鼻炎，取得了較好療效[3]；腎為一身之根本，而足太陽(yáng)膀胱經(jīng)又為人身之藩籬，當(dāng)腎陽(yáng)虛時(shí)，則陽(yáng)氣不足，失于溫煦，藩籬不固導(dǎo)致鼻鼽反復(fù)發(fā)作，故鼻鼽有病程長(zhǎng)久、遷延不愈的特點(diǎn)。

2 鼻鼽治則

AR患兒起初多表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏等鼻部癥狀，也可出現(xiàn)咳嗽等癥狀。陳老師認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體，感受寒邪易化熱、臨床寒熱雜或以風(fēng)熱為主的鼻鼽較為多見(jiàn)。對(duì)于這兩種證型，陳老師在治療急性期時(shí)，以疏風(fēng)散邪、通鼻竅為法，自擬鼻炎方治療，藥物組成：桑葉、防風(fēng)、板藍(lán)根、玄參、蟬蛻、辛夷、白芷、木蝴蝶、蒼耳子、甘草等。方中防風(fēng)、桑葉合用疏風(fēng)清熱；蟬蛻、木蝴蝶宣散風(fēng)熱，解毒通竅；辛夷、蒼耳子、白芷祛風(fēng)解表、宣通鼻竅；玄參、板藍(lán)根清熱解毒、利咽散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。全方以疏風(fēng)散邪、通鼻竅為主。辨證風(fēng)熱甚者，加菊花；食欲不振者，加焦山楂、檳榔；咳嗽有痰者，加矮地茶、款冬花；緩解期、恢復(fù)期強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肺固表兼以宣通鼻竅為法，方以玉屏風(fēng)散加減。體虛多汗者，加浮小麥、牡蠣，食少、乏力加山藥、蒼術(shù)、砂仁等。在此基礎(chǔ)上，陳老師為方便患兒調(diào)理體質(zhì)，研發(fā)了增免膏。增免膏為中藥膏方，藥性較為溫和，主要由黃芪、防風(fēng)、白術(shù)(炒)、山藥等12味中藥組成，增免膏能提高患兒抗病能力，主要運(yùn)用在鼻鼽緩解期、恢復(fù)期。

3 中醫(yī)外治法

3.1 三伏貼、三九貼

在治療鼻鼽過(guò)程中，陳老師鼓勵(lì)患兒按時(shí)貼用三伏貼、三九貼。三伏、三九中藥穴位貼敷具有很好的溫陽(yáng)益氣、扶正祛邪的作用。《素問(wèn)·四氣調(diào)神論》提到“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”，故冬病夏治中最常用的治療方法為中藥穴位貼敷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，藥物貼敷后可以使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，藥物通過(guò)表皮細(xì)胞間隙進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)揮藥理作用。陳老師認(rèn)為肺脾腎不足是發(fā)生鼻鼽的關(guān)鍵因素，故扶助正氣是恢復(fù)臟腑功能防止鼻鼽反復(fù)發(fā)生的主要方法。

3.2 拔罐療法

拔罐作為一種“綠色”物理療法，因其安全、有效、方便受到家長(zhǎng)青睞。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，五臟六腑、四肢百骸都不是孤立存在的。拔罐作用于體表的皮膚產(chǎn)生負(fù)壓，可將毛孔吸開(kāi)并使皮膚充血，通過(guò)臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血等整體作用，起到扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、平衡陰陽(yáng)的作用。陳老師在治療鼻鼽過(guò)程中指出可靈活選定穴位進(jìn)行拔罐調(diào)和臟腑、宣肺通竅，常選用的穴位如：雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞、大椎等穴位。

3.3 鼻炎外用合劑

陳老師認(rèn)為發(fā)生鼻炎時(shí)，局部給藥可以有效改善患兒鼻干、鼻炎、鼻塞等癥狀，陳老師在長(zhǎng)期工作中開(kāi)發(fā)了院內(nèi)兒童鼻炎外用合劑。鼻炎外用合劑分為鼻炎水劑和油劑，主要由蒼耳子、辛夷、細(xì)辛、薄荷等中藥組成，具有潤(rùn)鼻通竅的作用。先用鼻炎水1～2滴/次滴鼻后，間隔30 min，再使用鼻炎油1～2滴/次滴鼻，兩藥合用，可以潤(rùn)滑鼻腔，防治鼻腔干燥、鼻癢，減少鼻腔出血等，深受患兒家長(zhǎng)好評(píng)。

4 生活調(diào)護(hù)

研究指出小兒過(guò)敏性鼻炎多與變應(yīng)原、遺傳、社會(huì)環(huán)境、生活方式等密切相關(guān)[4，5]。陳老師認(rèn)為遠(yuǎn)離過(guò)敏源及科學(xué)護(hù)理對(duì)AR的預(yù)防有積極作用。在日常生活中家長(zhǎng)應(yīng)該注意預(yù)防、避免孩子接觸過(guò)敏原，保證心情舒暢，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，合理搭配食物，避免大量進(jìn)食辛辣香燥的食物，同時(shí)保證孩子充足的睡眠時(shí)間。良好的生活習(xí)慣可以較好地避免孩子鼻炎的反復(fù)發(fā)作。

5 病案舉隅

患者鄧某，女，8歲，2018年6月26日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作噴嚏、流涕，鼻塞鼻癢2+年，加重2天。近2年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性鼻塞、流涕，噴嚏，2天前受涼后咳嗽，鼻塞、噴嚏加劇，精神可，咽(+)，二便可，舌苔薄白，脈浮緊，呼吸音稍粗，心(-)。診斷：鼻鼽，證型：風(fēng)寒犯肺證；治法：疏風(fēng)通竅、止咳；處方：防風(fēng)6 g、前胡9 g、荊芥6 g、桔梗6 g、辛夷6 g、蒼耳子6 g、白芷6 g、細(xì)辛1.5 g、紫蘇葉5 g、甘草4 g。6劑沖服，予外用鼻炎合劑，2～3次/d，并予臨時(shí)拔罐一次。

二診：2018年7月5日。用藥后噴嚏、流涕、鼻塞減少，已無(wú)咳嗽，汗出較多，精神可，咽(-)，大便干，2～3天/d，小便可，舌苔薄白、苔根稍黃，脈浮數(shù)，心肺(-)。診斷：鼻鼽，證型：肺熱上郁證。治法：疏風(fēng)清熱通竅；在上方基礎(chǔ)上去防風(fēng)、前胡、荊芥、桔梗、細(xì)辛、紫蘇葉，加桑葉、菊花、太子參、黃芪各9 g，木蝴蝶、薄荷、玄參、板藍(lán)根各6 g。6 劑，再予拔罐1次，留罐5 min。

三診：2018年7月18日。藥后鼻塞明顯好轉(zhuǎn)，晨起偶有噴嚏、流涕，汗出仍在，精神可，面色不華，咽(-)，大便稍干，每日一行，小便可，苔少薄凈，脈細(xì)弱，患兒表熱證恢復(fù)可，現(xiàn)汗出仍在、面色不華。上方去魚(yú)腥草、菊花、木蝴蝶、薄荷、板藍(lán)根加地骨皮6 g，龍骨、牡蠣各20 g，白術(shù)10 g。服6 劑后鼻塞、噴嚏、流涕已愈，病愈后予增免膏，2次/d，每次半勺或1勺左右。

按：小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，容易發(fā)病，傳變迅速；且冷暖不知自調(diào)，易感受風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪?！稖夭l辨·解兒難·兒科總論》云：“臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩、神氣怯，易于感觸?！贝嘶純浩剿胤翁撘赘?，鼻塞流涕，復(fù)感風(fēng)寒之邪，又致肺氣不利，寒邪犯肺，肺開(kāi)竅于鼻，故出現(xiàn)鼻塞、噴嚏、流涕，本病屬本虛標(biāo)實(shí)，以表證為急，當(dāng)先以辛夷、蒼耳子、細(xì)辛為主以發(fā)散風(fēng)寒、通利鼻竅，加前胡、荊芥、桔梗止咳。外用鼻炎合劑減少鼻塞、噴嚏、流涕等鼻竅癥狀，選取大椎、背部膀胱經(jīng)穴拔罐，服用6劑中藥后，寒邪漸去；二診患兒外寒已解，但有入里化熱的趨勢(shì)，故見(jiàn)苔中根黃，大便干，故在一診基礎(chǔ)上去防風(fēng)、前胡、荊芥、桔梗、細(xì)辛、紫蘇葉加桑葉、菊花、木蝴蝶、薄荷疏散風(fēng)熱、解毒通竅，加太子參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)陰、清熱生津，加玄參、板藍(lán)根清熱解毒通便、利咽散結(jié)。選取大椎、合谷、曲池、尺澤等穴位拔罐。三診服前方6劑后，表熱已除，諸證漸愈，唯汗出仍在，面色不華，為營(yíng)衛(wèi)不和、腠理疏松之象，故在二診基礎(chǔ)上去魚(yú)腥草、菊花、木蝴蝶、薄荷加地骨皮、龍骨、牡蠣、白術(shù)補(bǔ)肺脾益氣、收斂止汗。三診藥后患兒鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀明顯緩解，故予增免膏調(diào)護(hù)機(jī)體，增強(qiáng)抗病能力，減少疾病復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語(yǔ)

陳老師從事兒科臨床工作近20余年，每月門(mén)診量約1 000余人，其中AR患者約占40%，陳老師認(rèn)為風(fēng)邪貫穿此病始終，在治療AR時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀念，注重辨證論治，結(jié)合兒童“易虛易實(shí)”的生理病理特點(diǎn)，靈活辨治，自擬鼻炎方以疏風(fēng)散邪、通鼻竅、補(bǔ)肺固表扶正為主，配合外治法及生活調(diào)護(hù)，諸法合用，在改善患兒體質(zhì)，提高AR患兒的臨床療效和生活質(zhì)量方面有積極作用。