針感及其物質基礎相關研究進展

夏 雪，張小卿

(遼寧中醫藥大學，遼寧 沈陽 110847)

針感一詞是現代針刺研究及臨床實踐中提出的新名詞，在古籍中并未出現過?？v觀各版《針灸學》規劃教材，大多都認為針感與得氣、氣至同義，書中記載：“得氣，古稱‘氣至’，近稱‘針感’，是指毫針刺入腧穴一定深度后，施以提插或捻轉等行針手法，使針刺部位獲得‘經氣’感應?！惫P者查閱近30年來對針感、得氣、氣至三者論述的相關文獻，發現30年來學者們對于三者關系的爭論不斷。有學者認為針感等同于得氣、氣至，也有學者認為三者不可一概而論。若不加強對針感及其物質基礎的研究，針灸學可能會停滯不前。本文將近30年三者關系的學術爭鳴綜述如下，對針感及其物質基礎進行探討。

1 針感、得氣、氣至的關系

1.1 得氣

得氣首見于《黃帝內經》，后世醫家對其涵義多有延伸。樓百層[1]認為針刺經穴時所產生的酸、麻、脹、重樣的感覺為得氣，是人體的氣受到針刺作用的結果。黃濤等[2]提出得氣表達的是經絡被刺激后氣血變化的狀態，不一定要強求酸、麻、脹、痛的感覺，但對于一些復雜的疾病，可能需要通過比較強烈的針感以求達到相應的治療效果。還有學者[3-5]認為得氣指的是針刺之后“候”得經氣的感應，為針灸補瀉的前提條件以及重要依據，依據“候”得的是正氣還是邪氣行補虛瀉實之法，方能取得療效。王朝陽等[6]提出相悖意見，認為得氣是針刺補瀉的完成階段，并非是其前提和條件。林馳等[7]認為得氣有“針與經氣相得”和“邪氣去，正氣復，經氣調和”兩個涵義，并且同療效及預后有著十分密切的聯系。章慶慶等[8]總結出得氣有狹義與廣義之分，狹義的得氣是針灸治療的初始階段，廣義的得氣則是針灸治療后經氣調和、陰陽平衡的最終階段。武峻艷等[9]認為得氣強調的是守氣，唯有在針刺的整個過程中都不失正氣，才可稱之為得氣。張權[10]以為，無論產生的是閾上刺激還是閾下刺激[11]，若能減輕病痛，都可以認為針刺有效，即得氣感的表現形式既有“緊而疾”“沉澀緊”“輕滑慢”“徐而和”的顯性得氣，也有“針游于巷”的隱性得氣[5]。

1.2 氣至

氣至亦稱“谷氣至”[12]，最早關于氣至的記載源于《靈樞·九針十二原》。很多學者[7-8,13]對氣至一詞的解釋為通過針刺補瀉從而達到氣調的狀態。氣至與否要根據針刺前后脈相的變化來判斷，行瀉法后，雖脈象摸起來仍與原來同樣大小，但不像之前那樣堅硬；行補法后，雖然脈象大小變化不大，但比之前堅實有力，這就是氣至的表現[14]。此外，氣至與否還可以從針下寒熱的感覺來判斷[8]。不少學者[3,7,15]認為氣至是相對于氣未至而言，應分為狹義的氣至針下和廣義的氣至病所。張盛之[16]進一步將氣至細化為四個方面：先使氣至所取之經及穴，接著氣至針下，從而進一步氣至病所，最后依虛實行補瀉手法，才能達到“氣至而有效”，林馳等[7]在其文章中也提出相似的觀點。張瑞峰等[17]則認為氣至也可以發生在針刺以前，其將氣至定義為“左手感應到的如動脈之狀的搏動感”，是一種似動脈搏動的動態感。

1.3 針感

最早使用針感一詞的是針灸學家朱鏈，其認為針感包括自覺針感和他覺針感，自覺針感即為受術者針刺部位產生的酸、麻、脹、痛等感覺，他覺針感則是施術者刺手有沉、緊、澀、滯等反應。臨床上可以出現單一的針感，也可出現混合的針感。田道正[18]將針感定義為機體接收針刺時的感覺、感應，是現代針灸文獻和臨床上的新名詞。部分學者[19-20]認為針感與古籍中描述的“得氣”“氣至”是同一個意思，針感強烈則見效快，無針感則無效，且更重要的是出現針感后，還應維持一定的刺激量。楊駿等[21]否定了疼痛不屬于針感這一定論，其認為在特定條件下針刺出現的疼痛感也屬于得氣感之一，不應完全看作是針刺的副作用，如耳穴刺感主要由游離神經末梢產生，針刺大多數耳穴都會產生劇痛感；再如無論以何種程度手法進行梅花針扣刺，都會僅僅出現疼痛感。Hui等[22]通過調查得出鈍痛對治療有利，而銳痛感對機體有傷害。魏鵬緒[23]認為針刺局部產生的跳動也屬于針感。陳德成[24]進一步將針刺結構分為四層，針尖入皮膚層表現為痛感，刺入皮下淺筋膜層可出現強烈脹感，刺入深筋膜層是重感，而刺入肌肉則為酸楚感，一旦觸及骨膜和骨層，會出現劇痛感。屠佑生[25]認為“強針感是瀉法，弱針感是補法，中等針感是平補平瀉法”這一觀點是不成立的，針感的強弱取決于患者當時的機能狀態，并應以患者的主觀感覺為標準衡量并結合中醫辨證來調節針感的強弱程度。

1.4 得氣、氣至、針感三者之間的關系

1.4.1 得氣與氣至的關系 劉喆[26]認為得氣是針刺的初始現象，氣至是針刺調氣后所達到的結果。肖沛等[27]提出得氣是相對失氣而言，而氣至則是相對于氣不至而言。劉農虞[5]認為得氣突出醫者在針刺過程中的重要性，包括辨氣、守氣、調氣，而氣至強調了臨證應當分清表里虛實，要重視脈象。

1.4.2 得氣與針感的關系 王雨[28]早在1985年就提出，針感屬于得氣范疇但不等同于得氣，認為針感只是得氣的表現形式，而不是治療的目的。胡秀嶺[29]認為更高一級的針感可以使人感到針下舒適并產生溫熱感，這種針感才屬于得氣，得氣只是針感中能激發人體正氣的一部分，是最佳針感。而田道正[18]卻認為有了針感，表明已經得氣，因此針感是得氣的表現形式，但針感卻不是唯一的形式，例如皮內針、腕踝針、腹針、火針、頭皮針、激光針、微波針、穴位磁療等，治療時患者無任何酸麻脹重的針感，但卻可以引起機體不同的反應并發揮療效。

1.4.3 氣至與針感的關系 2012年出版的《刺法灸法學》中將氣至定義為針感，張立志等[13]對此提出了質疑，其認為氣至與否應通過人迎、寸口脈或三部九候脈的變化來確定，而并非是患者所感受到的針感。

1.4.4 得氣、氣至、針感的關系 一些學者[9,30]從《內經》中體會到，得氣等同于氣至，而針感是其現代名稱。張芳[15]將得氣看作是一個囊括了針感與氣至在內的一個過程，是針灸治療的最終目的。林馳等[17]則將得氣的概念包含在氣至內，而針感的概念與氣至和得氣有交叉之處，有針感不等于得氣或氣至，沒有針感，也可以達到氣至。李強等[31]指出針感與機體的生理狀態息息相關，是獲得氣至、得氣的操作指征，醫者應提高手下針感的感應能力，減少患者的痛苦，從而提高臨床療效。

2 針感的物質基礎

以上是不同學者對得氣、氣至、針感之間關系的探討。一直以來，有很多從事經絡研究的學者們都在探討針感的物質基礎，本文所指的針感僅是單純來自于受到針刺刺激的患者的感覺，即自覺針感，不包括醫者的他覺針感。有研究[32]表明，不同針感與深部感受器有關，針刺入后，感受器通過換能作用，將不同形式的針刺刺激(主要為機械能)轉換為傳入神經的動作電位，通過逐級信號放大，由支配該感受器的神經將已編碼的刺激信號傳導到大腦，經大腦的高級中樞進行評價與整合后，形成針感[33-34]。自覺針感常常為酸、麻、重、脹等感覺。針尖刺激神經附近多引發麻感；刺中神經干，會發生觸電感或滾動感；刺激肌肉可引起酸、脹感；刺激肌腱、骨膜多引起酸感；刺激血管則以刺痛為主[35]。針刺不同穴位時，往往會誘發不同的針感，這是穴位的特異性。同樣的，各種研究[36-38]表明了不同針感也與針刺手法(如提插和捻轉)、針刺方法(手針與電針)、針刺深度等有關。

2.1 深部感受器

深部感受器主要包括肌梭、腱器官、環層小體、游離神經末梢、關節囊感受器等。董泉聲等[39]則認為針感產生的物質基礎不僅有深部感受器，還有皮膚痛覺感受器。研究[32]發現，單一穴位下不只有一種感受器，針尖可以同時刺激到多種感受器，并且一種組織可以產生幾種不同的針感，但相同性質的針感則可由不同的組織產生。

2.1.1 肌肉豐厚處穴位的感受器 采用分離神經細束法在足三里、合谷、承山、內關等穴位上觀察到肌梭所占比例為70%～80%(傳入纖維比例)，并證明出內關、合谷等21個穴位可以引發穴位肌電，這些穴位都在肌肉豐厚處，因此四肢部肌肉豐厚處的穴位，其針感感受器以肌梭為主[40]。楊琳等[41]認為內關穴的針感存在于人的旋前方肌中，其取人的新鮮旋前方肌切片經HE染色觀察可見密集的肌梭，認為內關的針感感受器為肌梭。

2.1.2 肌與腱交接處穴位的感受器 研究人員[42]采用剝離神經纖維細束法在貓的腓腸肌上觀察承山穴區，發現肌梭占76.5%，腱器官占17.7%，認為承山穴的感受器仍是以肌梭為主，腱器官次之。后又有學者[40]發現，比起合谷、內關和足三里穴，承山穴處的腱器官比值更大，之前的結論可能是忽視了承山穴也在肌肉豐厚處中，認為肌與腱交接處的穴位針感感受器是以腱器官為主的。

2.1.3 肌腱附近穴位的感受器 安徽醫學院針麻研究室觀察曲澤穴時發現密集的環層小體，還有研究者在太沖穴附近發現環層小體。因此認為肌腱附近穴位的針感感受器為環層小體。

2.1.4 關節囊處穴位的感受器 趙晏等[43]推測關節囊附近的感受器以關節囊感受器為主，為了進一步證實，其分離了貓的內側關節神經纖維細束，記錄其單位型傳入放電后，認為內膝眼穴主要的針感感受器為Ruffini小體。

2.1.5 頭額耳處穴位的感受器 研究者[44]在印堂至百會、攢竹至絲空竹選取的9個穴位中發現了游離神經末梢，而后又有學者在人中穴附近發現了游離神經末梢，認為頭、額、耳部皮膚淺薄處的針感感受器為游離神經末梢。

2.2 傳入神經纖維

連接感受器的傳入神經纖維對應著不同的針感，對此學者們的說法卻不盡相同。Aβ纖維傳導振動覺、壓覺，Aδ纖維傳導溫度覺、快痛與機械刺激感覺，C纖維多模式感受傷害、慢痛和溫度覺。C纖維是無髓鞘的，并且有著最慢的傳導速度(～2 m/s)。相反的，Aδ和Aβ纖維有著輕快并且大量的髓鞘，Aδ有著中等傳導速度(～12 m/s)，Aβ有著快速傳導速度(～20 m/s)[45]。綜合來說[46-48]，針感中的酸感與C纖維和Aδ纖維最為密切；麻感主要由Aβ纖維傳導；脹重感與刺痛感是Aδ纖維傳導的；酸、鈍痛、熱感主要由Aδ和C纖維傳遞；壓感則由多種類型的纖維傳導。

2.3 針感對中樞的影響

近年來，學者們采用神經影像學方法，如功能磁共振成像(fMRI)、單光子發射型計算機斷層顯像(SPECT)、正電子發射計算機斷層成像(PET)及PET-CT等對針刺后的中樞響應進行了研究。

2.3.1 功能磁共振成像(fMRI)技術 功能磁共振成像(fMRI)技術將結構成像與功能成像相結合，為針刺后的中樞響應提供了依據。血氧水平依賴(BOLD)的增加與減少代表著腦功能區的激活與負激活狀態[49]，fMRI通過BOLD信號的變化可實時觀察針刺引起的腦血流動力學變化以及腦功能區的活動狀態。HUI等[50]應用fMRI技術研究針刺對大腦內激活區域的影響時發現，不同種類的針感在大腦內的反應是不同的，當受試者感到酸、麻、脹等感覺時，大腦相關區域的血氧水平依賴信號處于抑制狀態，而當受試者出現刺痛感時，情況恰好相反。針刺合谷穴時，可引起雙側多處皮質與皮質下邊緣、旁邊緣結構的BOLD信號減弱，各部分腦區信號的變化取決于持續捻針所產生的針感[51]。張壯等[52]經查閱大量文獻后初步認為針刺穴位得氣與不得氣對于腦區的激活程度不同，得氣激活的腦區更多，激活程度更強。張青等[53]則認為針刺得氣的腦成像研究中的得氣感，嚴格來說屬于針感。其總結出得氣感主要引起邊緣葉結構的廣泛負激活與軀體感覺皮質的輕度激活。當得氣感中伴有銳痛時，軀體感覺皮質激活效應明顯增加，某些邊緣結構也出現廣泛激活，激活程度與疼痛程度相關，而引起銳痛但無得氣感時激活幅度達1%～5%。研究表明，當針刺某一穴位得氣時，很多腦區都會產生相應的響應，并不是特定的腦區，而且針刺不同穴位也可能使相同的腦區產生響應。楊駿等[54]檢測了40名健康志愿者，發現針刺左側合谷穴與后溪穴均可激活的腦區有小腦、丘腦、尾狀核、扣帶回和腦島，其認為這些腦區和合谷與太溪穴明顯的鎮痛作用有關。李曉陵等[55]查閱了大量文獻，總結出針刺足三里可以激活的腦區主要包括額葉、顳葉、中央后回及扣帶回、島葉、下丘腦、海馬回等邊緣系統。張貴鋒等[56]經實驗得出針刺外關穴激活的腦功能區有雙側額上回、額下回、緣上回、左側額中回、中央前回、顳中回，以及右側的額中回、頂下小葉、中央前回、顳上回、顳中回和顳下回。孫曌等[57]運用fMRI對原發性高血壓患者進行研究發現，針刺患者太沖穴主要可引起對側腦區耗氧量升高，激活的區域為左側前扣帶回、左側頂下小葉、左側顳下回、左側顳中回、右額葉中央前回，而假針刺組與捻針組存在差異，激活的腦區較少。

2.3.2 單光子發射型計算機斷層顯像(SPECT)技術 單光子計算機斷層掃描(SPECT)腦成像技術是利用發射γ射線的放射性核素進行器官斷層顯像的技術，可以檢測不同腦區的血流灌注和功能狀態[58]。黃泳等[59]采用SPECT技術發現針刺經穴與非穴對于腦區的血流變換均有影響，大多集中在左側的額葉、頂葉、枕葉、豆狀核、尾核和小腦。二者的差異在于針刺經穴會使腦區呈現負激活狀態，如左側額上回、中央前回、左側枕中回、顳中回和梭狀回等區域。

2.3.3 正電子發射計算機斷層成像(PET)技術 正電子發射計算機斷層成像(PET)技術能夠反映腦功能靜態與動態的變化，適合用于觀察大腦功能定位與生化活動[60]。金香蘭等[61]通過正電子發射計算機斷層成像(PET)技術證明針刺右側足三里可引起同側視丘下部、延髓背側、雙側島葉，以及對側的旁中央小葉、中央前、后回上部、扣帶回中部、額葉及顳葉的島蓋部、尾狀核頭部、中腦和橋腦背側中部、小腦深部的葡萄糖代謝率增加，而同側的中央前、后回上部以及小腦前葉外側部葡萄糖代謝率減低，其認為針刺足三里穴是通過皮層及皮層下內臟神經中樞的神經內分泌網絡調節機制來實現的。龔萍等[62]運用PET技術對6名健康女性進行研究，發現針刺右側三陰交穴可引起腦內葡萄糖代謝變化，如對側第一軀體感覺區、對側第一軀體運動區、雙側輔助運動區、對側前輔助運動區、前扣帶回、雙側背外側前額葉以及對側中間前額葉葡萄糖代謝的增加；枕葉舌回、海馬和多個馬旁回的葡萄糖代謝降低。

2.3.4 PET-CT PET-CT是PET與CT的結合，是功能影像與形態顯像相結合的一種新型設備，可使功能成像與解剖成像的對應點達到空間位置與解剖結構方面的完全一致[63]。孟憲忠等[64]運用PET-CT對6名健康志愿者進行觀察，發現電針針刺曲池穴可以激活大腦皮層的很多區域，如大腦前額葉皮質、初級聽皮質區、運動前區、軀體感覺聯合區、視覺初級感受區的代謝增強。邵廣瑞等[65]針刺健康志愿者足三里穴，發現可以激活左側小腦、丘腦、蒼白球、BA8、11、44、45，但右側內囊后肢、導水管周圍灰質及BA18、19和25均受到抑制。

不同學者研究的針刺相同穴位得氣后響應的腦區不盡相同，這可能與實驗設計、針刺手法、個體差異、影像學設備等很多因素有關[66]。但也有個別研究[67]認為，針刺后不會引起任何腦區的變化。

3 結語

針尖刺激到皮膚下的不同深部感受器，與感受器相連的傳入神經纖維，如C纖維、Aδ、Aβ和γ類纖維將刺激傳入大腦中樞，激活不同腦區，后經大腦進一步處理，產生酸、麻、脹、重等針感。針感的產生及其物質基礎是可以提高臨床療效的關鍵問題，但尚有很多不同的見解需要我們去驗證。筆者認為從輕觸覺感覺器入手研究針感，能夠簡化針刺手法，涉及作用環節相對較少，有利于實驗結果分析。聲測經絡研究顯示，經絡可以特異性傳導聲波。該方法為非侵入式，未興奮溫、痛感受器，更多地作用于輕觸覺感覺器，對于針感的物質基礎的研究具有促進作用，具有廣闊的研究前景。