基于“藥師+智慧軟件”的PIVAS全醫囑審核藥學服務模式

王亞峰，賀葵邦，白菊，朱曉玲，李茜

(青海省人民醫院藥學部靜脈用藥調配中心，西寧 810000)

靜脈用藥調配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)是指醫療機構在符合藥品生產質量管理規范(good manufacturing practice，GMP)標準、依據藥物特性設計的操作環境中，在藥學部門統一管理下，由受過培訓的藥學專業技術人員，嚴格按照操作程序，進行包括腸外營養液、細胞毒藥物和抗菌藥物等在內的靜脈用藥的調配，是為臨床提供優質成品輸液和藥學服務的功能部門。我院PIVAS實行全藥師工作模式，自2015年初籌建以來，開展了系統藥師規范化培訓，以及全面的醫囑規范化審核，并于2016年12月正式開展調配工作，目前承擔全院55個臨床科室/病區的危害藥品、腸外營養液和普通藥品的調配，開展由專職藥師參與審方的靜脈用藥調配工作。“全醫囑審核”作為醫療機構藥學服務工作的一種全新模式，是運用信息化技術對住院患者信息進行分類采集和標準化處理，形成完整的臨床資料數據庫，從而為藥師提供患者的診斷、檢驗、病理、檢查等信息，使藥師全面了解患者病情，再通過“藥師+智慧軟件”雙重審核，對住院患者的所有途徑的用藥醫囑進行審核，在此基礎上開展優質、安全、個體化的藥學服務，促進了我院靜脈用藥合理使用，提升了患者用藥安全性和治療效果。

1 前期調研情況

在傳統的醫囑審核模式下，藥學部門無法與臨床科室實現患者信息共享，藥師無法全面掌握患者病情，醫囑審核工作停留在基礎層面，甚至流于形式。隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入推進，人們對醫療服務水平的要求日益提高，為適應新形勢下醫院藥學服務的發展，提高醫囑審核工作質量，加強醫院藥學人才梯隊建設，進一步保障患者用藥安全，亟需建立新的醫囑審核工作模式。

我院PIVAS未投入運營前，住院部藥房按藥品匯總單為病區調配藥品，缺乏事先醫囑審核流程，只有后期處方點評機制，而處方點評有一定滯后性，雖有助于持續改進處方合格率，但對于事中發現的問題卻無能為力，很難全面系統地發現病區不合理用藥現象；其次，藥師發現問題無法及時與醫師聯系，缺乏快速溝通渠道；另外，安裝在醫院信息系統(hospital information system，HIS)醫師客戶端的合理用藥監測系統(prescription automatic screening system，PASS)合理用藥監測軟件報警頻繁，醫師不能區別報警問題的嚴重程度，加之繁忙無暇顧及，很多醫師會選擇強制通過甚至棄之不用，而藥師端PASS合理用藥監測軟件需按患者順序逐一點擊“用藥審查”進行審核，不能完成一鍵審核，可能導致漏審、錯審發生[1]。

2 藥學服務模式的建立與實施

2.1推行規范化培訓，編寫藥學服務材料，細化工作制度 我院PIVAS借鑒住院醫師規范化培訓的成功經驗，針對藥師專業儲備不足、醫囑審核經驗缺乏等問題，制訂了系統、詳盡的培訓計劃，編寫了《青海省人民醫院靜脈用藥調配中心培訓教材》，在國內率先施行授訓并舉、考評結合的PIVAS藥師規范化培訓工作，使藥師詳細了解全醫囑審核的目的和意義，精確掌握各工作環節的標準操作規程(standard operating procedure，SOP)，提高藥師隊伍的整體素質，為全醫囑審核藥學服務模式的創建奠定了扎實的理論和實踐基礎[2]。

PIVAS團隊在運行前期，根據臨床調研和問卷調查情況，編寫了《青海省人民醫院靜脈用藥匯集》下發至臨床科室，以方便臨床醫護人員查閱；在此基礎上分類整理了常用溶媒適用藥物列表，如將只能以0.9%氯化鈉注射液為溶媒的藥物制表分類匯總，根據臨床醫護人員的切實需求提供具有針對性的藥學服務。同時結合實際工作情況編寫《青海省人民醫院靜脈用藥調配中心管理手冊》，包括規章制度27條、崗位職責16條、標準操作規程21條、應急預案13條，在此基礎上不斷健全和細化各類工作表格及管理制度，保障日常工作平穩推進。

2.2二次開發“智慧軟件”，優化系統功能，提升審方效率

2.2.1系統基礎功能模塊的設計 運用編程技術使PIVAS系統與HIS系統建立數據對接，通過結構化查詢語言視圖訪問的形式快速、準確提取患者的全部用藥信息，再按照給藥頻次將用藥醫囑拆分為單次用量，為PIVAS藥師的醫囑審核、藥品調配、復核外送和全程數字化監管等相關工作提供數據基礎。主要功能模塊包括“提取數據”“新囑審方”“批次調整”“標簽首打”“標簽重打”“復核交接”“退藥核對”“綜合查詢”等。

2.2.2系統自定義/特色功能模塊的設計 ①藥品基礎信息數據庫的建立。藥師將藥品說明書信息整理歸納后錄入信息系統，完成藥品基礎信息數據的采集，再經過標準化處理后儲存于數據庫。醫囑審核時由系統根據既定運算公式對醫囑中所含藥物適用溶媒以及藥物的規格、用量、濃度、配伍禁忌等信息進行后臺計算，通過判斷與標準值的對比結果實現對不合理醫囑的攔截與警示。

藥師為各類藥物設置不同符號，方便區分。成品藥如甘油果糖氯化鈉注射液等名稱前以“■”標注，高警示藥品名稱前以“▲”標注，細胞毒藥品前以“★”標注，標注符號出現在輸液標簽上該類藥物名稱前，以起到警示作用。大規格小劑量用藥藥品用黑粗方框圈出，提示需精確調配。

藥師還可將相關藥物的特殊注意事項及警示信息錄入信息系統，系統自動輸出在輸液標簽上，內容包括需皮試藥物提示、高警示藥品提示和特殊用藥提示(特殊溶媒、特殊滴速、避光滴注、<18歲禁用等)，比如多烯磷脂酰膽堿注射液的輸液標簽上空白處提示“嚴禁用電解質溶液(氯化鈉注射液)、林格液等)稀釋”。新醫囑用“new”標示，提示需重點審核。

②新醫囑審方。依據藥品基礎信息數據庫的設置內容，對醫囑合理性建立審查規則。通過“警示燈”審查不合理醫囑，將PIVAS出現的不合理醫囑信息匯總分為超適應證用藥、用法用量不當、溶媒不當、藥物相互作用、劑量范圍不當、用藥頻次不當、藥物配伍禁忌、全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)指標審查、給藥途徑不當、超療程給藥和重復用藥等，并建立不合理醫囑分類數據表。接收到的新醫囑信息默認為“未審”狀態，需要重點審核；已審核的醫囑默認為“通過”狀態，不需重復審核；審核時有疑問的醫囑可調整為“掛起”狀態，待與臨床醫師溝通后進行處理；審核出的不合理醫囑可執行“退單”操作。

③批次調整。為方便系統自動分配輸液批次，PIVAS藥師在系統數據庫以藥物藥理作用設定優先級，并根據用藥頻次設置具體用藥批次和時間，如用藥頻次為“q8h”時，輸液批次固定為第1，6，8批次，即9：00，17：00，1：00用藥；用藥頻次為“q12h”時，輸液批次固定為第1，7批次，即9：00，21：00用藥。除靜脈滴注以外的給藥途徑用藥，系統默認分至0批次，打包配送至病區。

④標簽首打。為方便日常工作，“標簽首打”項下可根據工作需求設置內外科分開打印，設置按藥品優先或病區優先打印輸液標簽，并且在打印輸液標簽時可以先行打印排藥匯總單用于排藥工作。

⑤復核交接。“復核交接”項下設置醫囑類型、藥物類別、輸液批次等選項進行具體操作，掃碼復核后系統自動顯示復核人員與復核時間，藥品運送至病區由護士掃碼簽收后系統自動顯示簽收人員與簽收時間，完善交接記錄，實現成品輸液運送過程的閉環管理。

⑥二維碼全程管理。協同信息管理處工程師完成HIS系統數據對接，所有工作流程(包括醫囑提取、醫囑審核、批次分配、標簽打印、排藥匯總、掃碼復核、收費記賬、退費退藥等)均實現數字化管理，調配好的每一袋成品輸液的輸液標簽上印有專有二維碼，實現從醫囑審核到患者用藥的全程二維碼管理[3-4]。

2.3成立藥學專業組，設置專科審方藥師，開展全醫囑規范化審核 我院PIVAS率先探索實施了全醫囑規范化審核模式，促進我院藥師工作模式由“事后評價”逐漸過渡到“事前干預”。首先，運用編程技術將PASS合理用藥監測系統審方結果嵌入PIVAS系統，從而實現對醫囑內容的雙重審核。其次，PIVAS系統通過計算機編程技術與PASS系統形成對接，能夠對患者的靜脈輸注、口服及其他途經用藥進行整合分析，判斷藥物的相互作用，對不合理用藥醫囑予以攔截。此外，PIVAS系統全面整合醫院HIS、電子病歷系統(electronic medical record system，EMRS)、實驗室信息管理系統(laboratory information management system，LIMS)、醫學影像信息系統(picture archiving and communication system，PACS)、病案數字化管理等系統數據，使藥師能夠及時查閱患者診斷信息、檢查報告、檢驗結果、病理報告、護理記錄等信息，充分了解患者病情，開展全醫囑規范化審核，保障患者用藥安全，使所有住院患者享受同質化藥學服務。

在此基礎上，PIVAS不斷優化藥學服務模式，構建專業化藥師團隊，成立抗感染專業組、急危重癥專業組、腫瘤專業組、神經專業組、消化專業組、心臟專業組、腎臟專業組、慢病專業組、婦產專業組等9個藥學專業組。每個專業組平均8名藥師，并設1名責任藥師；同時緊扣臨床需求，每個病區固定1名臨床藥師，定期深入臨床，協助護理團隊開展患者用藥教育工作，將臨床用藥服務延展到患者床旁。各專業組藥師深入臨床學習專科專業知識，積累經驗，發展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥師隊伍，提供切實可行的藥品信息與用藥咨詢，開展臨床藥學服務和藥學應用研究。

2017年以規范溶媒、用藥頻次為方向，將審核出的不合理醫囑情況及時反饋至臨床醫師，每月底撰寫審方工作總結，分析不合理醫囑情況，統計各病區不合理醫囑率，藥師工作模式由之前的“事后評價”逐漸過渡到“事前干預”，目前已基本完成我院住院患者用藥醫囑中溶媒、給藥時間和頻次的規范工作。2018年PIVAS醫囑審核的重點內容將延展至“處方用藥與臨床診斷的相符性”以及“是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌”，按照相關藥物臨床應用指導原則要求，進一步促進臨床合理用藥。

2.4注重臨床調研，著力構建“醫-藥-護-患”服務模式 PIVAS運行前期將根據本院使用的靜脈藥物目錄、藥品說明書、《中華人民共和國藥典》2015年版及《新編藥物學》等資料編制的《青海省人民醫院靜脈用藥匯集》發送至臨床病區，方便臨床醫護人員查閱。開展病區調配工作前召開協調會，告知PIVAS工作流程，醫囑的開具、執行與變更，醫囑審核，輸液批次分配，成品輸液運送時間安排、交接與簽收，開展靜脈用藥集中調配需注意的事項及常見問題等相關事宜，指派專人深入臨床與醫護人員進行具體、細致的溝通和磋商，與臨床醫護人員進行面對面講解與溝通，現場答疑解惑。每周安排3次臨床調研，臨床調研藥師深入臨床調查當天工作中的失誤與新的臨床需求，為工作質量的持續改進提供依據，2017年共開展臨床調研370余次。

建立藥師審核醫囑反饋機制，詳細記錄不合格醫囑內容，并通過PIVAS系統將發現的問題及時反饋至臨床醫師工作站，對不合理醫囑進行“退單”“掛起”等操作，確保用藥醫囑合理和規范，每月底對不合理醫囑進行分析總結并發放至病區。充分利用微信平臺加強PIVAS與各科室的溝通，目前共建立PIVAS聯絡群59個，比如“PIVAS外科臨床信息聯絡群”匯集了全院所有外科科室醫護人員，PIVAS藥師必須在接收到臨床信息后2 min內做出回應并解決問題，旨在讓臨床感覺到藥師就在身邊。

3 結果

我院PIVAS全醫囑審核藥學服務模式建立并實施一年來，已接受規范化培訓的PIVAS藥師充分利用“智慧軟件”提升審方效率，以藥學專業組為平臺參與醫囑審核，使我院各臨床病區用藥醫囑的溶媒不合理醫囑率由10.6%下降至0.02%，給藥時間和頻次不合理率由43.7%下降至0.3%，臨床滿意度大幅提升，且PIVAS藥師藥學專業水平和綜合能力也大幅提升，職稱通過率達到96%。

以腫瘤科為例，2016年用藥醫囑不合理率32%，主要是溶媒不適宜、用法用量不適宜、超適應證用藥、用藥頻率不適宜、重復用藥等，且化學治療(化療)藥醫囑開具方式不統一。為此PIVAS腫瘤專業組責任藥師多次赴腫瘤內科進行溝通調研，了解醫護人員的切實需求，主要做了以下幾項工作：①聯系醫院信息管理處工程師為HIS系統“醫囑開具”流程添加“預停”功能，將化療醫囑統一開具為長期醫囑；②制作腫瘤科常用藥品說明書匯集，方便病區醫護人員查閱參考；③根據患者的診斷信息、檢查報告、檢驗結果、病理報告、護理記錄等信息，充分了解患者病情，開展全醫囑規范化審核，將審核出的不合理醫囑情況及時反饋至臨床醫師，每月底撰寫審方工作總結，分析不合理醫囑情況，降低用藥醫囑不合理率，保障患者用藥安全；④緊扣臨床需求，固定2名臨床藥師協助護理團隊開展腫瘤患者用藥教育工作，將臨床用藥服務延展到患者床旁；⑤開展定期或不定期臨床調研，解決臨床工作中的問題，并充分運用微信平臺加強溝通交流。自PIVAS全醫囑審核藥學服務模式開展一年以來，2017年腫瘤科用藥醫囑不合理率下降至0.32%，臨床滿意度得到大幅改善，PIVAS臨床藥師的專科業務能力提到了大幅提升。

4 討論

按照原國家衛生計生委醫政醫管局《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》(國衛辦醫發[2017]26號)的文件精神，PIVAS藥師必須結合醫學模式轉變，推進藥學服務從“以藥品為中心”轉變為“以患者為中心”，從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應的基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”。促進藥學工作更加貼近臨床，努力提供優質、安全、人性化的藥學專業技術服務。

作為醫院藥學的新興學科，我院PIVAS藥學服務模式實現了醫院診療活動由“醫-護-技”模式向“醫-藥-護-技”模式的轉變，進一步促進了PIVAS三級藥師工作模式的實施。實踐證明，PIVAS藥師所提供的全程化藥學服務是保障臨床靜脈用藥安全、有效、經濟的重要環節，也是藥師工作和業務水平的充分體現，同時對加強和規范醫療機構靜脈用藥的安全使用和管理具有重要的意義[5-7]。