升降散加味用于異病同治病案舉隅

劉 真，井桂棉，馬曄清

(1.石家莊市中醫院，河北 石家莊 050000；2.石家莊橋西區院士苑社區，河北 石家莊 050051；3.河北北方學院，河北 張家口 075000)

升降散一方出自清代楊栗山著《傷寒溫疫條辨》：“升降散，蓋取僵蠶、蟬蛻， 升陽中之清陽； 姜黃、大黃，降陰中之濁陰， 一升一降，內外通和，而雜氣之流毒頓消矣。” 由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃組成，諸藥配合，升清降濁，條達氣血，透邪清熱，治療“表里三焦大熱，其證不可名狀者”，凡火郁皆可用之。升降散加味廣泛用于臨床，無論外感或者內傷疾病，若辨證精準則能效如桴鼓，筆者就其在異病同治中的經驗，做簡單論述，以饗同道。

1 升降散溯源

升降散的前身見于明代龔廷賢《萬病回春·瘟疫門》，載為內府仙方。明代張鶴騰《傷暑全書》將其收錄為治暑良方，后得清代醫家楊栗山的發揮，載于《傷寒瘟疫條辨》，將其作為治療瘟疫十五方之首，本方由白僵蠶(酒炒)二錢、全蟬蛻(去土)一錢、廣姜黃(去皮)三錢、川大黃(生)四錢組成，研細末使其均勻為散，以黃酒、蜂蜜調勻冷服，中病即止。僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽中之陽，故能勝風除濕，清熱解郁，引清氣上朝于口，散逆濁結滯之痰也，則僵蠶為君；夫蟬蛻氣寒無毒，味咸且干，吸風得清陽之真氣，所以能祛風而勝濕，飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒，則蟬蛻為臣；姜黃氣味辛苦，大寒無毒，其驅邪伐惡，行氣散郁，故姜黃為佐；大黃味苦，苦寒無毒，上下通行則為使。酒引之使上行，蜜潤之使下導[1]。其中升降散用僵蠶、蟬蛻質地輕清，用量亦輕，兩者合用，即可辛涼透達，幫助邪熱從表外泄，開窗散熱，又可升陽中清陽與大黃配伍蕩滌腸胃，推陳致新，給邪氣下行之路。姜黃大黃，涼血活血旨在清除血中瘀熱。姜黃、大黃與僵蠶、蟬蛻配合，涼血而不滯邪。辛涼透表與苦寒清熱同用，共奏表里同治，內外分消，清熱解毒，血脈暢通，暢達三焦之功，使邪熱無可寄之所。此方主治溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其證不可名狀者，凡火郁皆可用之。后世眾多醫家去黃酒、蜂蜜改為湯劑服用。

2 升降散加味的臨床驗案

2.1 升降散加味治療肺炎

患者趙某，男，63歲，因身冷、發熱咳嗽、煩躁胸悶1天，于2014年6月20日就診。患者20天前因過度勞累并吹空調后出現發熱咳嗽，體溫最高達40 ℃，于某省級醫院住院治療，當時診斷為“急性肺炎”，對癥治療后體溫逐漸降至正常后出院，但患者遺留間斷咳嗽癥狀。1天前無明顯誘因再次身冷、發熱咳嗽伴煩躁、胸悶，遂就診于我院門診。刻下：身冷，上肢及背部尤甚，但感體內躁熱伴煩躁、胸悶；神疲乏力，口苦，咽中異物感；口淡無味，不聞香臭，納差；大便日一行，偏干；舌淡紅偏暗，苔薄白，脈沉略涌動。西醫診斷：肺炎；中醫診斷：咳嗽(真熱假寒證)，治以火郁發之，條達氣機，方用升降散合小柴胡湯加減： 僵蠶10 g，蟬衣8 g，片姜黃10 g，大黃3 g，柴胡10 g，黨參10 g，黃芩10 g，清半夏6 g，羌活6 g， 葛根10 g，桑枝10 g，郁金15 g，石菖蒲10 g，枳殼10 g， 厚樸10 g，炙枇杷葉15 g，炒二芽各20 g，炒雞內金10 g。5劑，水煎服。二診(2014-6-25)：藥后患者肩背上肢冷減，體內躁熱伴煩躁、胸悶減；口苦去；體力增；咳嗽仍在。舌淡紅，苔薄白，脈沉。在上方基礎上加減：加杏仁10 g、紫苑15 g、連翹6 g，蟬衣加至10 g，葛根加至20 g，桑枝加至15 g，加焦三仙30 g，雞內金加至15 g。7劑，水煎服。之后上方進退繼服，患者諸證減輕，咳嗽未作，精神好轉，肩背已不怕風，脈弦緩，舌淡紅，苔薄白。后隨訪未復發。

按：患者中年男性，形體偏胖。平素急躁易怒、易汗出。20天前因工作勞累過度，汗出更甚，汗后吹空調，隨后身體拘緊不舒，繼而高熱咳嗽，證屬郁熱于內，寒束肌表的“寒包火”。正邪抗爭，邪熱內閉，突發于外，表現突發高熱，寒邪束于肌表，氣機閉阻，肺氣失宣而發咳嗽。雖院外就診高熱消退、咳嗽減輕，但仍有余邪未清，20天后突發身冷，胸痛、胸悶煩躁焦慮，考慮為熱病之后，雖熱勢已退，但仍有余邪未退盡，郁閉于內，且遷延20日久，正氣已傷。正虛邪戀，邪熱內閉，阻滯氣機，陽氣郁閉挌陰于外而表現為真熱假寒之證。

治以火郁發之，調暢氣機，疏衛涼營。組方以升降散清透升降，使邪熱降驅之有出路，煩躁自解；氣機條暢，清陽以升，外達肌表身冷以去。以小柴胡湯扶正去邪，助升降散解熱開郁，和解表里；羌活、葛根、桑枝解肌表，以助升陽透達肌表；郁金、菖蒲、枳殼、厚樸理氣解郁，氣機暢而胸悶去；炒二芽、炒雞內金消食導滯，以防邪熱內雍所致脾胃傳輸不暢而食積，阻礙氣機的調暢。

2.2 升降散加味治療口角皮膚白斑

任某，女，36歲，因兩口角皮膚白斑1年，于2015年8月5日就診。患者1年前無明顯誘因出現右側口角皮膚腫脹、質硬、色白，時起皮屑，漸及左側，無瘙癢疼痛等不適。患者輾轉多家醫院，西醫診斷“口角皮膚白斑”，給予多種口服及外用藥物，但效果不明顯，為求中醫系統治療遂來我院門診。刻下：兩口角可見凸出于皮膚的白色丘疹，約有黃豆大小，質硬，時起皮屑，無瘙癢及疼痛等不適，與季節變化無關，且逐漸長大影響美觀；時有焦慮煩躁；偶有口干口苦；大便日一行，偏干；末次月經7月7日，提前1～2天，帶經11～12天，經來2～3天易腹痛有血塊，顏色正常；脈沉細小滑，舌略紅，苔薄白。中醫診斷：口角皮膚白斑(肺胃濕熱內蘊，血虛風燥證)；治法：清熱除濕，疏風養血，組方：炒僵蠶10 g，蟬蛻10 g，片姜黃10 g，大黃2 g，桑葉20 g，連翹6 g，桑白皮10 g，蘆根15 g，蜜枇杷葉10 g，預知子10 g，薄荷6 g，白鮮皮15 g，地膚子15 g，雞血藤10 g，焦三仙30 g。7劑，水煎服。二診(2015-8-12)：服藥7劑后，兩口角白斑減，腫硬減，皮屑減；納食增加；出現大量痰液；8月4日月經至，經來無腹痛，脈沉細，舌淡紅，苔薄白。在上方基礎上加減：加皂角刺10 g、浙貝10 g，蜜枇杷葉加至15 g，蘆根加至30 g，去地膚子、薄荷、預知子。

按：《素問·痿論》認為“肺主皮毛”，此理論對指導皮膚病的辨證論治十分重要，許多皮膚疾病從肺論治可獲良效。本案患者由于脾胃虛弱，聚濕生熱；上焦濕熱熏蒸，氣不化津，所以口干口苦；濕性黏膩易阻滯氣機，肺氣不宣，因肺主皮毛，肌膚失養則口角皮膚色白；脾胃虛弱，納食減少不能化生氣血，血不養肌膚則口角皮膚起皮屑；加之患者顏面皮膚疾患久治不愈，影響美觀，患者情志不疏，肝氣郁滯，出現煩躁焦慮。由于濕熱內阻，出現痛經，筆者結合患者沉細小滑的脈象，故判斷有郁熱于內；火郁發之，用升降散加減。二診，皮屑減少，兩口角白色亦減輕，月經來潮一次，腹痛未作，經量亦減少。增加五爪龍、黨參、茯苓、炙甘草益氣健脾藥和祛瘀化痰藥皂角刺、浙貝，增加清泄肺胃之熱藥蜜枇杷葉、蘆根的用量。三診，癥狀繼減，大便日一行，已不干，原方不動，增加皂角刺、浙貝化痰祛瘀藥用量。

2.3 升降散加味治療三叉神經痛

徐某，女，58歲，因左側面頰持續性疼痛5年，于2015年7月22日就診。患者5年前左側面部無明顯誘因出現持續性疼痛，西醫診斷為三叉神經痛，服用卡馬西平等藥物治療，癥狀反復發作且持續加重，后經皮半月神經節射頻電凝療法2次，癥狀仍無明顯緩解，為求中醫系統治療遂來我院門診。刻下：顏面潮紅，左側面部持續性刺痛，時輕時重，疼痛遇風則加重，伴有說話受限；右目紅赤；口干；納可；平素易躁熱汗出，以頸部以上汗出為主，時伴心煩；易胸悶長出氣；入睡難伴有多夢；大便3～4日一行，初干；脈沉小動，舌偏紅，苔薄黃膩。現服西藥：卡馬西平片2片，2次/d，沙利度胺片間斷口服。西醫診斷：三叉神經痛；中醫診斷：面痛(肝郁氣滯、火郁于內證)，治法：和解少陽，行氣解郁，清熱瀉火，組方：柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏6 g，黨參6 g，蘆根30 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，片姜黃15 g，大黃3 g，薄荷6 g，青皮10 g，延胡索10 g，桑葉30 g，石菖蒲15 g，牡丹皮10 g，梔子6 g，淡豆豉10 g，白芷3 g。1劑/d，水煎服。二診(2015-7-29)：藥后患者左側面部疼痛緩解、程度有所減輕，呈間歇性疼痛；右目紅赤減輕，煩躁焦慮陣汗出有所減輕；大便2～3日一行，初干后溏；脈沉，小動減，舌偏紅，苔薄微黃；在上方基礎上加減：加大黃2 g、延胡索20 g，去薄荷、石菖蒲20 g；三診(2015-8-5)：用藥后患者左側面部疼痛癥狀明顯減輕，口干去；大便日一行，質可；脈沉略小動，舌偏紅減，苔略黃。現西藥卡馬西平片減量2片/早，1片/晚。再在上方基礎上加減：梔子加至10 g，加陳皮20 g，黨參加至10 g，去蘆根，加白茅根10 g，鞏固療效。

按：中醫雖無三叉神經痛病名，但根據其臨床表現可歸屬為“偏頭痛”“面痛”等范疇。早在《黃帝內經》中便有類似此病的記載，如《靈樞·經脈》篇提到頷痛、頰痛、目外眥痛等；后世醫家對本病證候特點有較深入的了解，如《醫林繩墨》：“亦有浮游之火，上攻頭目或齒異不定而作痛者。”《張氏醫通》：“忽一日連口唇頰車發際皆痛，不能開口言語，飲食皆妨。在與頰上常如糊，手觸之則痛。”患者由于發病5年，時日已久，寢食不安，情志不舒，肝失條達，氣失疏泄，導致肝郁氣滯，氣機不調，氣郁日久化火，加重疼痛；風陽易上攻于面部，故外遇風邪則疼痛加重。目屬肝，肝火上炎于目則目紅；內熱上蒸于面則面紅；由于火熱之邪易擾心神、易傷津耗氣、迫津外泄，故患者夜寐差、口干口渴、燥熱汗出；氣機郁滯，升降失常導致胸悶長出氣、便秘；筆者結合患者沉小動的脈象，故判斷有郁熱在內；火郁發之故用升降散合小柴胡湯加減。二診時癥狀有所減輕，大便初干后溏，故增加理氣開竅的藥量，減大黃的藥量。三診時癥狀明顯減輕，大便費力，尿黃，故加陳皮、白茅根，去蘆根，增加黨參、梔子用量。

3 結語

筆者臨證首辨陰陽虛實，注重舌脈，用中醫的思維方式去認識證、辨識證、辨識體質，采用天人合一的整體觀并動態地觀察疾病的全過程，四診合參，辨證施方。以上3個病例，雖然是3種不同的疾病，但是其病機皆是火熱郁結于內，氣機升降受阻，出入不利而致。脈均見沉，由于氣機郁結，氣血不能外達以鼓蕩血脈，故而脈沉。正如《四言舉要》云：“火郁多沉。時兼有脈涌動之象，熱為陽邪，主升主動，若氣機郁結，熱束于內，必不肯寧靜，奔沖激蕩，擾動氣血，致脈涌動不安。”患者舌均見紅，由于氣機郁結，邪熱不能外達而上灼津液，故見舌紅，其癥狀亦有郁熱的特點，如郁熱上沖于顏面部故可見顏面潮紅，或頸部汗出；郁熱上擾心神則見心煩、心慌、失眠等；熱邪郁伏于內可見身熱、急躁易怒，或躁熱汗出；熱郁少陽則見口苦；郁熱下迫則可見尿黃、大便秘結等癥狀。因此，對于郁熱之證應注重調暢氣機，采用火郁發之、暢達氣機之法，通調表里三焦氣機，宣郁清熱，予以“一升一降，內外通和” 的升降散加減應用，再根據兼證的不同進行藥物的加減。用藥后患者的癥狀都得到了很好的改善，療效明顯，體現了“異病同治”的辨治原則。

“異病同治”反映了中醫學診治疾病著眼于對證候的辨析和因證候而治的特點，是中醫學辨證論治思想的精髓。“異病同治”最早在《內經》中有所體現；《素問·至真要大論篇》病機十九條言因火而致病者有五，可為熱瞀瘛，可為禁鼓慄，可為逆沖上，可為躁狂越，可為病胕腫、疼酸驚駭，皆可用清熱瀉火法治之，間接地表述了“異病同治”的學術思想。《傷寒論》是最早將“異病同治”精神應用到臨床實踐的醫學著作，其對“異病同治”的論述主要體現在對同一方劑的重復使用上，即一方用治多病，其實質就是因證候相同而采取“異病同治”。清·程文囿《醫述·方論》言：“臨床疾病變化多端，病機復雜，證候多樣，病勢的輕重緩急各不相同，故治法須變化萬千……有時同病須異治，有時異病須同治。”首次提出了“異病同治”的名稱。《簡明中醫辭典》云：“不同的疾病，若促使發病的病機相同， 可用同一種方法治療”[2]，對“異病同治”的內涵作出了明確的解釋。經方大師曹穎甫有言：“唯能識證者方能治病。”中醫治病主要不是著眼于病的異同，而是著眼于證的區別。筆者認為無論是外感、內傷或者面對繁雜癥狀時應該首先抓住或者找到疾病中所引起的整個機體反應的“證”，即抓主證，從證施治。因此，筆者認為在臨床上要善于抓主證，望聞問切、四診合參，辨證與辨病相結合，才能更好地運用“異病同治” 這一治則，在臨床中取得更好的療效。