論醫療責任保險患方第三人的直接請求權

艾爾肯

所謂責任保險，是指依據法律規定或者按照合同約定，被保險人依法對受到侵害的人負有賠償責任時，由保險人對被保險人承擔補償責任的一種保險制度。責任保險主要是通過訂立責任保險合同，將被保險人潛在的、可能承擔的賠償責任轉化為責任保險的標的，當被保險人因致人損害需承擔賠償責任時，由保險人補償其因此而承受的不利后果，從而將被保險人因承擔賠償責任致使自身受損的風險轉移給所有參與投保的被保險人。在實踐中，為了給醫療責任保險中受害患方提供直接、迅速的救濟，在法律上賦予患方第三人直接請求權就顯得尤為重要。

1 醫療責任保險患方第三人直接請求權的理論基礎

患方第三人直接請求權是指在醫療責任保險中，因醫療過失行為遭受損害的患方按照法律規定或者合同約定直接請求保險人承擔給付保險賠償金的權利。醫療責任保險既是一種保護被保險人的重要措施，也是賠償受害患方損害的有效途徑，而確立患方第三人的直接請求權是醫療責任保險得以實現的法律保障。從保險法理論看，主要基于如下三個方面的理由，確立患方第三人的直接請求權。

1.1 醫療責任保險的基礎是保障患方第三人的利益

醫療責任保險是以被保險人因醫療過失行為造成患方損害而應當承擔的賠償責任，在保險期間內行使賠償請求時，由承保該業務的保險公司對被保險人承擔賠償責任。因此，醫療責任保險中保險人責任的確定，必須以被保險人依法對第三人應負的賠償責任為基礎。具體說，這種賠償責任的基礎表現在兩個方面：第一，醫療責任保險合同是為保障患方第三人利益而訂立的合同。雖然醫療責任保險合同的成立和生效主要是由保險人和被保險人雙方依法達成合意，但是醫療責任保險合同成立和生效的前提條件是假定的患方第三人存在，即“若沒有第三人的存在，被保險人的損害賠償責任無從發生，當然無責任保險的適用”[1]。第二，醫療責任保險在性質上應為患方第三人保險。醫療責任保險中保險人的責任基礎是被保險人對患方第三人承擔賠償責任，保險人承擔賠償責任的前提是患方第三人提出賠償請求。也就是說，如果該醫療損害屬于承保的范圍，且能夠確定保險賠償責任時，經受害第三人依法提起賠償請求之后，才會產生保險人承擔賠償責任的問題。醫療責任保險的特殊責任基礎表明，被保險人是醫療機構及醫務人員，但其真正的受益人是患方。可見，醫療責任保險合同的締結體現了特殊的第三人性。

1.2 醫療責任保險的補償對象是患方第三人的損害

按照保險法理論，設置責任保險的目的是補償因被保險人的行為遭受損害的第三人的損失。因此，責任保險制度不僅保護被保險人的利益，更是保障受被保險人侵害的第三人的利益。如果被保險人不履行賠償義務，或者逃避履行賠償義務，或者喪失賠償能力，會使責任保險制度失去保護受害第三人利益的作用和意義。正是基于這一特殊原因，為了填補受害第三人的損失，發達國家和地區突破了傳統保險法理論的束縛，賦予受害第三人直接請求權。由于醫療責任保險是為了更加充分、可靠地填補患方第三人的損失，保障受害患方的合法權益，現代責任保險的功能已發生顯著變化，已逐漸由填補被保險人因賠償第三人所致損害向填補被害人之損害發展[2]。所以，在醫療責任保險中，保險人最終補償的對象并非是被保險人，而是賠償被保險人因醫療過失行為造成的患方第三人的損害。

1.3 醫療責任保險的患方第三人是保險合同特有的關系人

在醫療責任保險關系中，保險合同締約時患方第三人尚未具體確定甚至根本不存在?；挤降谌酥皇腔诒ｋU法律法規的規定，對被保險人享有損害賠償請求權。因此，除法律法規另有規定或者責任保險合同另有約定外，患方第三人與醫療責任保險合同并無任何關系。但是，醫療責任保險的性質決定了不能將患方第三人簡單地歸為一般的合同外的第三人。患方第三人可以基于保險合同關系人的身份獲得保險人的賠償，因而成為責任保險合同下特有的合同關系人，也正是基于合同關系人的身份而享有責任保險受害第三人的直接請求權。在實踐中，為了保護受害第三人的利益，賦予患方第三人的直接請求權，在一定程度上突破了合同相對性的原理。也就是說，在醫療責任保險關系中，依據法律規定或者按照保險合同的約定，對患方第三人直接給予賠償，既能夠實現保護受害患方的立法目的，也符合醫療責任保險的發展需要?？梢?，患方第三人雖然不是責任保險合同的當事人，但卻是責任保險合同不可或缺的關系人。

2 醫療責任保險患方第三人直接請求權的功能

2.1 直接、迅速地保障患方權益的功能

在醫療責任保險法律關系中，發生醫療損害糾紛后，醫患雙方無論采取協商、調解、仲裁等非訴訟方式還是通過訴訟裁判確定賠償數額，都應當先由作為被保險人的醫療機構向受害患方給予賠償后，依據與保險公司簽訂的保險合同以及已經支付的賠償憑證向承保該責任保險的保險人追償。在實踐中，由于患方第三人沒有直接請求權，經常發生被保險人和保險人拒付或者延期支付保險賠償金的情況。即使法院判決支持了患方的索賠主張，也只能請求作為被保險人的醫方承擔賠償責任。如果保險公司堅持“先付后償”原則，患方的權利仍然無法得到保護。依法賦予患方第三人直接請求賠償權，對其權利進行積極的保護，保險公司就可以直接受理患方提出的賠償請求。經保險人審核確認后屬于保險責任范圍的，在醫療責任保險限額內直接向患方第三人給付保險賠償金。依法確立受害第三人的直接請求權，一方面，能夠保障患方及時獲得經濟補償，有效地避免被保險人和保險人對患方不履行賠償義務或拖延支付保險賠償金的問題；另一方面，減少了保險索賠程序，縮短了保險索賠時間，提高了醫療損害糾紛解決的效率，最大限度地保證了患方利益的實現，為受害患方提供便捷、高效的權利保障機制。

2.2 減輕醫方處理醫療糾紛負擔的功能

醫療責任保險是現代社會分散醫療風險和化解醫患糾紛最有效的一種責任分擔制度[3]。依法確立受害第三人的直接請求權，患方就可以直接請求保險公司支付賠償金，從而免除了醫療機構及醫務人員處理糾紛的沉重負擔，逐步將醫方從醫療糾紛的處理中解脫出來，實現糾紛處理和保險賠償的社會化，使醫療機構及醫務人員為廣大患者提供精湛的醫療服務和進行醫學研究創造良好的社會環境。依法賦予患方第三人直接請求權，患方即可以直接請求保險人承擔賠償責任，保險公司也可以直接向患方支付保險賠償金，一方面，減少了醫療糾紛解決的繁瑣程序，與醫方的投保初衷相契合，能夠減輕醫療機構及醫務人員處理醫療糾紛的負擔和壓力；另一方面，在很大程度上能夠避免和減少醫患之間發生正面沖突和直接對抗，由保險公司按照責任保險合同解決醫療糾紛，在患方及時獲得賠償后，有助于緩和醫患矛盾，可以有效促進醫療秩序的和諧和醫療衛生事業的健康發展。

2.3 節約醫療糾紛解決成本的功能

醫療活動的復雜性和高風險性的特點決定了醫療糾紛是不可能完全避免的，而醫療責任保險制度是有效分擔風險，保障患方合法權益的重要措施。目前，我國的醫療責任保險尚處于發展起步階段，各地的實踐也不統一。各保險公司推出的醫療責任保險條款中，有的是以患方向作為被保險人的醫方提出索賠為要件，有的是以被保險人向作為保險人的保險公司提出索賠為要件，但對于患方第三人的直接請求權，卻都未在保險法律法規及保險合同條款中明確列出。如果確立受害第三人直接請求權制度，在醫療責任保險索賠中，患方第三人直接向保險人請求保險賠償，一方面，由保險公司直接處理和解決保險索賠事務，因為保險人對患方的索賠情況比較清楚，在保險理賠過程中的手續也會相應簡化，能夠減少醫療機構參與醫療糾紛解決的程序，使受害患方快速獲得保險賠償金，及時化解醫療糾紛；另一方面，由于患方第三人得到合理、合法的保險賠償，醫療糾紛得以妥善解決，能夠避免選擇訴訟途徑解決醫療損害糾紛引起的訟累，提高解決醫療糾紛的效率，減少和降低醫療糾紛的解決成本，有利于節約司法資源。

3 醫療責任保險患方第三人直接請求權的行使

3.1 患方第三人直接請求權的主體

醫療責任保險的患方第三人是保險合同當事人之外遭受被保險人損害，并享有保險金賠償請求權的人。在通常情況下，第三人直接請求權的行使主體是責任保險合同雙方當事人之外的，受保險合同約定的保險責任范圍內遭受損害的第三人為限。依據《侵權責任法》的相關規定，可以向保險人請求賠償的受害患方的范圍包括：第一，醫療損害的直接受害人。因醫療過失行為而使自己遭受人身損害或財產損失的人，即患者本人。直接受害人是醫療損害行為實施的直接對象，即遭受醫療損害后果的主要是患者本人。因此，在醫療責任保險關系中，患者本人成為受害第三人的主要組成部分。第二，醫療損害死亡患者的繼承人。死亡患者的繼承人是與患者具有法定的血親關系且生活聯系最為密切的人，因醫療過失行為造成患者死亡時，其近親屬會因此遭受精神痛苦和產生一些經濟損失。依據《侵權責任法》第十八條第一款的規定，將患者的近親屬列入受害第三人的行列是可行的，因被保險人的醫療過失行為造成患者死亡的，其繼承人可以享有直接請求權。第三，醫療損害的間接受害人。因醫療過失行為造成患者損害而引起間接損害的人。依據《侵權責任法》第十八條第二款的規定，因醫療過失行為造成患者傷殘或死亡時，為其支付醫療費、喪葬費等合理費用的人。在法律上賦予這些與患者沒有親屬關系或繼承關系的間接受害主體獨立的請求權，有利于弘揚幫扶幫襯的社會美德，保護善良的社會風俗，也可以防止侵權人獲得不當利益[4]。

3.2 患方第三人直接請求權的內容

患方第三人向保險公司請求的賠償金額受到保險法律制度的限制，即患方第三人的直接請求權是以保險合同約定的保險金額為限，而不是以其對被保險人的損害賠償請求為準。具體說，患方第三人享有的請求權包括：第一，保險金給付請求權。保險金給付請求權是指因醫療過失行為導致患者人身損害和財產損失的，患方第三人直接向保險人要求其支付保險賠償金的權利。一般情況下，患方的直接請求權可以由保險法律法規明確規定，也可以按照醫療責任保險合同的相關條款具體約定，但依據保險法及相關規則加以確定更為妥當一些。第二，保險金給付受領權。保險金給付受領權是指當保險人根據患方的請求并按照醫療責任保險合同向其支付保險賠償時，患方第三人享有受領保險金的權利。第三，保險債權保護請求權。保險債權保護請求權是指當作為保險人的債務人不履行或者不適當履行保險金支付義務時，作為受害患方的債權人享有依據民事訴訟和強制執行程序來保障其獲得保險賠償金的權利。依法賦予患方第三人直接請求權，明確規定受害患方的債權保護請求權，就可以有效地規避被保險人與保險人互相推諉的情況，快速補償患方第三人損失，使醫療糾紛迅速解決，可以實現強化對患方利益保護的目標。

4 完善醫療責任保險患方第三人直接請求權的立法建議

4.1 建立患方第三人直接請求權制度

依法確立受害第三人的直接請求權是責任保險賠償的重要內容，很多國家和地區突破了保險合同相對性理論，以法律的形式賦予受害第三人的直接請求權。例如，英國在2010年新修改的《第三人權利法案》規定，只要被保險人的行為表現出可能會償付不了的情況，受害第三人可以直接起訴保險人。但是，我國《保險法》未明確規定責任保險受害第三人的直接請求權問題。該法第六十五條規定，保險人對責任保險的被保險人給第三者造成的損害，可以依照法律的規定或者合同的約定，直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償的，保險人不得向被保險人賠償保險金。筆者認為，我國《保險法》的上述規定存在三個方面的立法缺陷：第一，對保險人給予保險賠償只是作出了授權性規定，而沒有作出義務性規定?！侗ｋU法》只是規定了“保險人應當直接向該第三者賠償保險金”的選擇權，即保險人可以支付保險賠償金，也可以不支付，并沒有賦予受害第三人可以直接向保險人行使賠償請求權。因此，該規定不能成為受害第三人行使直接請求權的法律依據。第二，對受害第三人行使賠償請求權設置了前置性條件。一是規定對保險人賠償責任的確定以被保險人的“怠于請求”為條件，必然會增加受害第三人行使直接請求權的難度。對于如何理解和界定被保險人“怠于請求”的具體含義，學界認為，“怠于請求”是指保險事故發生后被保險人既不積極向受害第三者進行侵權損害賠償，又不主動請求和協助保險人對受害第三者進行保險賠償[5]。二是設置“由保險人先付后賠”的前置條件，阻卻了受害第三人直接向保險人行使賠償請求權的救濟方式。第三，受害第三人請求權的實現缺乏制度保障。由于《保險法》未明確規定受害第三人直接請求權制度，保險人就會以給付不能對抗受害第三人支付賠償金的請求。所以，醫療責任保險合同一般都沒有規定患方第三人可以直接向保險人提出給付賠償金的條款，使患方第三人的請求權很難得到有效的保障。為加強醫療責任保險中對患方權利保障的目的，充分補償受害患方的損失，使醫療糾紛得以高效、及時的解決，一是應當修改和完善我國《保險法》關于責任保險的規則，刪除“被保險人怠于請求”、“先付后賠”的前置性規定，賦予受害第三人直接請求權。二是起草和制定專門的“醫療責任強制保險法”，確立患方第三人的概念和范圍，明確規定患方第三人直接行使賠償權的具體規則。

4.2 建立患方第三人保險賠償優先權制度

在醫療責任保險中，患方第三人對保險賠償金的優先權應當優先于一般債權人受到清償。在保險實務中，貫徹執行優先保護受害第三人利益原則顯得尤其重要，一方面，醫患關系中的患方一般處于弱勢地位，一旦受到醫療損害，獲得賠償救濟具有相當的難度；另一方面，如果作為醫方的被保險人被宣告破產或者無力償還債務，根據債的平等性原則，患方第三人的直接請求權與其他債權人的債權在同一順位予以清償，就很難保證受害患方得到足額的保險賠償。在賦予受害患方直接請求權的同時，確立對醫療責任保險賠償金享有優先權，就能保證患方享有的債權得以充分實現。為了有效補償患方第三人的損失，體現現代責任保險注重保護受害患方利益的立法理念，我國應當借鑒國外的立法經驗，不僅要確立患方第三人直接請求權制度，還要明確規定患方第三人對醫療責任保險賠償金的優先權制度。

4.3 明確規定被保險人、保險人的協助義務

在受害第三人對合同的具體內容并不了解、信息不對稱的情況下，患方第三人直接請求權的實現，一方面，需要被保險人對患方第三人負有協助義務，允許受害第三人核實相關的合同文件，向患方提供索賠需要的保險合同及如何行使權利的相關資料；另一方面，如果能夠推定患方第三人確實享有直接請求權，則保險人對其也負有類似的協助義務。如存在保險合同關系，保險人應當允許患方第三人查閱并復制保險合同等相關文件和資料。由于責任保險合同的相關信息將使受害第三人行使直接請求權，縮減與保險人在信息掌握程度上的差距，能夠提高糾紛解決的效率，保證糾紛解決結果的公平、公正。基于此，我國在明確規定受害第三人直接請求權的同時，應當規定被保險人、保險人提供責任保險合同及必要信息的協助義務，對于違反協助義務造成受害患方損害的法律責任作出規定。

4.4 適當限制保險人的抗辯權

責任保險中受害第三人直接行使保險賠償請求權，即給付對象由被保險人變成受害第三人，給付的內容并未改變。當受害第三人向被保險人索賠時，保險人基于維護被保險人的利益參與醫療糾紛的處理，并對受害第三人的請求提出抗辯。所以，保險人對患方第三人索賠抗辯的性質，既是合同權利，也是合同義務?；谡\實信用原則，保險人履行抗辯義務的實質在于抗辯第三人不正當的損害賠償請求[6]。也就是說，保險人承擔對受害第三人索賠抗辯的義務，應當遵循誠實信用原則。在實踐中，賦予患方第三人直接請求權的同時，應當對保險公司的抗辯權做出適當的限制：第一，保險人無權以在保險合同中約定的對抗醫方的抗辯事由對抗患方第三人?；颊咭蜥t療過失行為受到損害后，在沒有簽訂調解協議或者作出司法裁判之前，都可以直接向保險公司提出給付保險金的請求。第二，依據保險法律法規的規定，受害患方的直接請求權是獨立于被保險人的一種權利?；挤降谌颂岢鼋o付請求時，保險人不得以對抗被保險人的事由對抗第三人的請求，但得以被保險人對抗第三人的抗辯事由，對抗第三人的請求[7]。

綜上，為了有效保護受害患方的合法權益，維護社會的安定與公正，有必要突破合同相對性理論的束縛，充分發揮責任保險的功能，將責任保險中維護被保險人利益的目的轉移至保護受害第三人的利益，確立受害第三人保險金直接請求權，最大程度地保護患方的合法權益，完全符合現代醫療責任保險的實踐發展和需要。因此，我國應當借鑒和參考發達國家和地區的先進經驗及相關立法例，結合我國實際推行醫療責任強制保險，修改和完善我國《保險法》的相關規則，確立責任保險中受害第三人的直接請求權制度，為受害患方直接請求權的實現提供立法保障。同時，還應當起草和制定“醫療責任強制保險法”，明確規定患方第三人向保險人請求支付保險金的法律規則。這樣既可以適應醫療責任保險的發展需求，有力地保護處于弱勢地位的患方利益，又可以對受害患方的損失給予充分、合理的補償，使醫療糾紛得以迅速解決，有效緩和目前較為緊張的醫患關系，符合醫療責任強制保險制度設立的最終目標。