鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤手術切除47例

呂世霞 吳燕妮 趙大勁

首都醫科大學石景山教學醫院北京市石景山醫院耳鼻咽喉科，北京市 100043

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤(Nasal inverted papilloma,NIP)是鼻腔鼻竇比較常見的良性腫瘤，具有侵襲性及易復發等特性，并有較高的惡變率。其發病機制目前尚不完全明確。本病有效治療方法為手術徹底切除。選取2014年7月—2017年4月我科收治的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者47例作為觀察對象，并對其行手術治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年7月—2017年4月在我院行手術切除的鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者47例作為觀察對象，其中男25例，女22例；年齡35～76歲；病程5個月～7年；初發38例，復發9例；所有患者均為單側發病；主要癥狀包括單側進行性加重鼻塞、流涕、嗅覺減退、涕中帶血或鼻出血、不同程度頭痛。根據Krouse 分級標準[1]分為：Ⅰ級：病變只限于鼻腔；Ⅱ級：病變限于篩竇、上頜竇內側上部；Ⅲ級：病變包括上頜竇的外側或下部或侵入額竇、蝶竇；Ⅳ級：病變侵犯鼻或鼻竇外結構。本組Ⅰ級17例，Ⅱ級21例，Ⅲ級9例，Ⅳ級0例。

1.2 方法 所有患者術前均行鼻竇CT及鼻內鏡檢查，部分患者行MRI檢查,部分患者術前行活檢病理檢查結果報告為內翻性乳頭狀瘤。手術全部采用氣管插管靜吸復合全麻方式并控制性低血壓。

鼻內鏡手術：患者取仰臥位,手術臺頭高腳低傾斜約30°, 氣管插管靜吸復合全麻成功后患側鼻腔以1‰腎上腺素棉片收縮3遍。如伴有鼻中隔偏曲并影響手術操作患者先行鼻中隔偏曲矯正術。Ⅰ級17例患者徹底切除腫瘤及腫瘤周圍約0.5cm黏膜，止血后術腔填塞。Ⅱ級21例患者術中清理鼻腔腫瘤組織，切除鉤突，腫瘤病變累及篩竇者開放篩竇，徹底清理篩竇內腫瘤組織及可疑病變組織；腫瘤累計上頜竇者，根據腫瘤范圍擴大上頜竇自然口，或中鼻道及下鼻道聯合開窗，去除部分鼻腔外側壁，內窺鏡直視下徹底清理腫瘤組織及可疑病變組織。病變累計額隱窩者，開放篩竇后清理額隱窩組織并擴大額隱窩，病變組織徹底清理后術腔止血并填塞止血材料及膨脹海綿。Ⅲ級患者中約3例病變累及上頜竇前壁、下壁或外側壁，施行鼻內鏡聯合柯—陸手術,除施行上述鼻內鏡手術外，同時施行唇齦切口上頜竇根治術，術中切開唇齦黏膜后剝離骨膜暴露尖牙窩，上頜竇前壁開窗直徑約1～1.5cm，徹底清理竇腔病變組織及可疑組織，腫瘤基底部骨質增生者用電鉆磨平，清理術腔，檢查無病變殘留后止血、填塞及唇齦切口縫合；病變侵及蝶竇者，清理鼻腔腫瘤后開放后組篩竇,經后篩開放蝶竇前壁，清理竇內病變組織，注意術前通過CT或MRI片仔細辨認蝶竇內組織結構，嚴防損傷視神經及頸內動脈。本組患者中無腫瘤侵及額竇者。手術結束標本常規送病理檢查。術后全身應用抗生素及止血藥物3～5d，48h后取出鼻腔填塞物，隔日換藥3次，唇齦黏膜切口術后1周拆線，術后5～7d出院。出院后根據術腔換藥情況每1～2周換藥1次至術腔黏膜完全上皮化。

2 結果

47例NIP患者均手術順利，術后癥狀減輕或消失，未出現嚴重并發癥。術后標本送病理檢查均證實為內翻性乳頭狀瘤。所有患者隨診1～4年，復發7例，再次手術后5例未再復發，2例復發行第3次手術后隨診1～3年未見復發。

3 討論

NIP是臨床上鼻腔鼻竇內比較常見的上皮源性良性腫瘤，本病具有侵襲性、易復發性及易惡變等特性。本病多發生于鼻腔外側壁、上頜竇及篩竇，多為單側發病，發病機制尚不完全明確，臨床上本病治療以手術切除為主。

術后腫瘤是否復發是評定NIP治療效果的主要指標之一。造成鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤術后復發的原因并非源于腫瘤的生物學特性,而是醫師的手術不徹底[2],因此術中應盡最大努力做到徹底切除腫瘤以確保手術成功。另外術前及術中對腫瘤基底部的準確定位對徹底清除腫瘤亦有重大意義。術前CT如發現腫瘤周圍骨質“局部增生”或呈“彎曲樣改變”則此處可能為腫瘤起源部位[3]。另外，由于MRI在區分腫瘤組織與周圍的炎性組織方面比CT更有優勢，同時鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤在MRI檢查時具有瘤體主干部分呈放射狀、終末端呈腦回征的特點，更有利于定位腫瘤起源，所以對于部分經CT檢查發現腫瘤組織邊界不清或腫瘤起源不清患者需行MRI檢查，既便于術中徹底清除腫瘤，又可避免手術范圍過大，有利于術腔恢復和降低腫瘤復發率。有文獻報道，安全范圍切除腫瘤后還應將腫瘤基底下骨組織適當磨除或電凝燒灼以減少復發[4]。此外,腫瘤的多中心起源、前次手術種植、未切除腫瘤邊緣化生部位的病變及細胞的不典型增生等也與復發率高有關[5]。有研究發現疾病分期高、篩竇累及和既往多次手術史等情況下疾病復發率高，可能與這些情況下病灶難以清除有關[6]。

NIP的手術方式常見的有鼻側切開術、鼻內鏡手術、鼻內鏡聯合柯—陸手術3種方式。傳統鼻側切開術治療NIP，優勢是手術視野清晰，可以同時處理鼻腔、篩竇及上頜竇內側壁的病變；缺點是術后面部切口瘢痕明顯，另外由于手術者裸眼分辨力有限，易出現因腫瘤組織殘留導致疾病復發或因組織切除過多致手術創傷大而影響組織修復，此手術方法目前臨床已少用。鼻內鏡下手術，因鼻內鏡分辨率較高，可以做到術中較清楚地觀察術腔腫瘤生長部位，能較徹底地切除腫瘤,同時能較大限度地保留正常鼻腔鼻竇黏膜，組織損傷小,解決了傳統手術術后并發癥多和遺留面部瘢痕的缺陷[7]。根據治療經驗，鼻內鏡手術對Ⅰ級、Ⅱ級、部分未侵及上頜竇外側壁及前下壁的Ⅲ級病變能滿意解決。由于鼻內鏡手術有一定的局限性，對于部分侵及上頜竇前下壁及外側壁的Ⅲ級病變，單純鼻內鏡手術徹底地切除病變比較困難，同時由于術腔出血，手術視野欠清楚，易出現因腫瘤組織殘留導致腫瘤復發，鼻內鏡聯合柯—陸手術方式既能發揮鼻內鏡的優勢，清楚地處理鼻腔、篩竇、額隱窩、蝶竇病變，又能通過柯—陸手術彌補鼻內鏡的不足，更好地暴露上頜竇前下壁及外側壁等隱蔽部位，大大降低手術復發率。周兵教授介紹的鼻內鏡下經淚前隱窩進路上頜竇腫瘤切除手術,上頜竇術野開闊,內窺鏡下上頜竇各隱窩暴露清晰,病變清理干凈,腫瘤復發率低，與上頜竇根治術比較眶下神經和上牙槽神經分支受損概率大大降低,很大程度上降低了術后牙齒及上唇麻木的手術并發癥，同時又保留了下鼻甲及鼻淚管的功能，值得推廣。由于開展的此類手術例數尚少，術后隨診時間短，經驗有待總結，該類手術患者未納入本組討論病例。

綜上所述，選擇合適的手術方案以降低術后復發率，同時也要兼顧避免鼻面部的損傷及保留鼻腔功能一直是困擾臨床的重要問題[8-9]。據臨床經驗總結，對于Ⅰ級、Ⅱ級及部分未侵及上頜竇外側壁及前下壁的Ⅲ級病例，鼻內鏡手術可作為首選手術方案，對于部分侵及上頜竇前下壁及外側壁的Ⅲ級及Ⅳ級病例，建議采用鼻內鏡聯合柯—陸手術方式。