靳鋒主任醫(yī)師治療過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)

王 凡，連粉紅，靳 鋒

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050)

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura,HSP)是一種以壞死性小血管炎為基本病變的免疫性疾病，臨床常并發(fā)出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損害[1]，其中以腎臟損害最為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為腎小球系膜的病變，稱為過敏性紫癜性腎炎(Henoch-Schonlein purpura nephritis,HSPN)，臨床癥見血尿、蛋白尿、水腫，其中血尿多見。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多予以抗組胺、改善血管通透性及免疫抑制等治療，雖然近期療效顯著，但其可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、胃腸道刺激等，副作用較大，并且缺乏預(yù)防調(diào)護(hù)之法。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)HSPN臨床癥狀及發(fā)病特點(diǎn)，可將其歸屬為“葡萄疫”“肌衄”“紫癜”“尿血”“水腫”的范疇[2]。近年來，中醫(yī)藥在HSPN的遠(yuǎn)期治療及調(diào)護(hù)方面略顯優(yōu)勢(shì)導(dǎo)師靳鋒主任醫(yī)師系甘肅省名中醫(yī)，臨證30余載，上遵歧黃之術(shù)，下追各家學(xué)說，遵古而不泥古，學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者隨師侍診，受益匪淺，就其對(duì)HSPN的診治經(jīng)驗(yàn)，略述于下。

1 審病因，內(nèi)外相參，詳問病史究源候

靳師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為HSPN病因無外乎內(nèi)外二因，內(nèi)因多為患者先天稟賦不足、腎氣虛弱所致，正如《周慎齋遺書》中曰：“人生之來，其原在腎；人病之來，亦多在腎。腎者命之根也。”《素問·評(píng)熱病論篇》亦云：“邪之所湊，其氣必虛。”先天不足，外邪侵襲，邪易入里，常累及脾腎。外因多由外感六淫、飲食失調(diào)、勞累過度、情志不舒等后天因素所致。六淫邪氣來犯，正虛邪盛，邪毒內(nèi)侵，損傷血絡(luò)，血溢脈外，迫血妄行；脾胃為倉廩之官，承載著水谷精微的運(yùn)化功能，嗜食寒涼，寒濕內(nèi)生，困遏脾陽，寒凝血瘀，辛辣之品耗劫陰液，損傷脾胃，氣血生化乏源；過度勞累正氣易損，氣為血之帥，氣虛血瘀，血液不循常道，或滲出于肌膚，或下行至膀胱腎絡(luò)；脾胃為氣機(jī)升降之樞，情志不遂，肝失疏泄，橫乘脾土，脾運(yùn)失健，影響氣血生成運(yùn)行。以上諸因均可發(fā)為本病。此外，部分患者稟賦異常，體質(zhì)特殊，容易過敏，往往誘發(fā)本病。

2 辨病機(jī)，本虛標(biāo)實(shí)，邪正盛衰尤當(dāng)明

靳師認(rèn)為HSPN雖致病之因諸多，但病機(jī)以腎虛血瘀為主，總屬本虛標(biāo)實(shí)。急性期常為外邪犯肺，肺主皮毛，邪氣擾動(dòng)血脈，迫血妄行，血溢肌膚發(fā)為紫癜，此時(shí)多屬實(shí)證。素體腎氣虛弱，病程綿長不愈，氣血耗損更甚，出血加重，離經(jīng)之血傷及腎絡(luò)則尿血，腎與膀胱相表里，亦可損及膀胱血絡(luò)出現(xiàn)尿血；腎虛失固，精微外泄，則尿中泡沫增多，正如《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎虛無力溫助脾陽，水濕泛溢，或見水腫，濕蘊(yùn)化熱，亦可導(dǎo)致尿血加重，本階段多為虛實(shí)夾雜。靳師認(rèn)為HSPN后期陽虛多見，腎陽虛損，脾土失養(yǎng)，虛寒內(nèi)生，溫化無權(quán)，水液潴留，出現(xiàn)水腫。“瘀血不去，新血不生”，寒凝血瘀，病情加重，此時(shí)多為虛證。

3 立治則，病證參合，標(biāo)本兼顧分主次

靳師臨證認(rèn)為患者皮下瘀點(diǎn)、瘀斑為辨證之要點(diǎn)，結(jié)合患者年齡、癥狀及舌脈，辨析病機(jī)，HSPN治療當(dāng)以涼血活血為核心，急性期或兼宣肺祛風(fēng)、清熱化濕，慢性期或兼補(bǔ)益脾腎、益氣攝血。具體如下。

3.1 涼血活血是核心

靳師認(rèn)為瘀血為本病病機(jī)關(guān)鍵，血尿多由于邪氣入絡(luò)，經(jīng)絡(luò)受阻，血不歸經(jīng)，迫血妄行所致，如《血證論》》中云：“經(jīng)隧之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，終必妄走而吐溢矣……舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也。”靳師臨證常遵唐容川“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法，靈活加減運(yùn)用，力求血止瘀消。見尿血者，靳師必用清熱涼血、活血化瘀之法，酌加茜草、紫草、赤芍、牡丹皮等涼血活血之品，正如葉天士所云：“入血就恐耗血?jiǎng)友表殯鲅⒀！蓖瑫r(shí)靳師認(rèn)為久病未愈，氣血耗傷，治療時(shí)或加芡實(shí)、續(xù)斷、菟絲子等以固攝腎氣，或加當(dāng)歸、雞血藤，既可補(bǔ)血又可活血，正如黃元御《四圣心源》中云：“血瘀之證，其下宜溫而上宜清，溫則木生，清則火長。”尿血頑固難治者，佐以仙鶴草、炮姜塞源截流。

3.2 宣肺祛風(fēng)首當(dāng)先

靳師認(rèn)為金水相生、肺腎二臟關(guān)系密切。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其直者：從腎，上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”患者素體腎虛，子盜母氣，衛(wèi)表不固，不耐邪氣侵襲，尤其風(fēng)熱之邪，釀成熱毒，擾動(dòng)血絡(luò)，血溢脈外，皮下可見瘀點(diǎn)、瘀斑。《諸病源候論》云：“風(fēng)邪入于少陰，則尿血”，故見血尿。紫癜大小不等，無固定部位，且易復(fù)發(fā)，亦符合“風(fēng)者，善行而數(shù)變”的特點(diǎn)。故而HSPN急性起病治以宣肺祛風(fēng)為主，靳師臨證常配以防風(fēng)、荊芥、麻黃、蟬蛻等祛風(fēng)之品。其中防風(fēng)為風(fēng)藥之潤劑，祛風(fēng)而不燥，常配荊芥宣散風(fēng)邪，且貫穿涼血活血之法，寓“血行風(fēng)自滅”之意，但不可過用寒涼之品，以免損傷脾胃，加重出血。

3.3 清熱化濕隨證辨

腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互資生，腎氣虛弱，蒸化失司，濕邪困脾，蘊(yùn)而化熱或外感濕熱之邪蘊(yùn)積，經(jīng)絡(luò)不暢，血不循經(jīng)，溢于脈外，故皮下可見散在瘀點(diǎn)、瘀斑；損傷腎絡(luò)、膀胱，可見血尿，如《素問·太陰陽明論》云：“胞移熱于膀胱，則癃，溺血。”腎氣不足，氣化失司，水液代謝異常，見蛋白尿、水腫。《素問·水熱穴論》中云：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為跗腫。腑腫者，聚水而生病也。”靳師常在宣肺疏風(fēng)、涼血活血的基礎(chǔ)上，予以蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓等健脾化濕；瘀點(diǎn)、瘀斑尚未完全消退，或兼瘙癢者，酌加地膚子、蛇床子以祛風(fēng)止癢；水腫者常加大腹皮、車前草、白茅根等以清熱利尿。葉桂在《溫?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞分性疲骸皾駝賱t陽微”，少與溫補(bǔ)腎陽之品，如鎖陽、淫羊藿等兼以治本，既可防止寒涼之品傷脾，又可標(biāo)本兼顧治腎。

3.4 補(bǔ)益脾腎以固本

久病腎虛，血行下焦，血絡(luò)受損，此時(shí)雖紫癜已消退，但仍可見血尿，或兼蛋白尿、水腫。許多醫(yī)家認(rèn)為HSPN后期陰虛居多，而靳師認(rèn)為治病應(yīng)三因制宜、辨證論治，不可拘泥于一說。HSPN后期多見腎陽不足，或陰陽兩虛，《四圣心源》有云：“病于陰虛者，千百之一，病于陽虛者，盡人皆是也。”李中梓認(rèn)為：“氣血俱要，而補(bǔ)氣在補(bǔ)血之先；陰陽并需，而養(yǎng)陽在滋陰之上。”靳師常予黃芪、芡實(shí)、續(xù)斷、桂枝、生姜、小茴香、菟絲子等以溫陽益氣、固攝血液。黃芪者，既補(bǔ)肺脾之氣，又可顧護(hù)肌表，寓“脾安則腎愈安”之意；桂枝意在通陽化氣、溫通血脈，使全身氣機(jī)調(diào)暢、營衛(wèi)調(diào)和；生姜溫中效著，走而不守，二者常相須為用，顧護(hù)中焦脾土。見陰虛之證者，酌加黃柏、黃芩、生熟二地等以清熱滋陰，其暗含靳師“溫陽基礎(chǔ)上滋陰”的思想。

4 重調(diào)攝，起居有度，慎避外邪防復(fù)發(fā)

靳師認(rèn)為患者諸癥悉愈，理化檢驗(yàn)正常后，須繼服中藥調(diào)護(hù)月余，以固療效，防邪外侵。日常生活中，首當(dāng)調(diào)攝飲食，忌食辛辣刺激及海鮮寒涼之品，其既是發(fā)病因素，又是復(fù)發(fā)誘因；其次切勿勞累，勞則耗氣，易致本病復(fù)發(fā)；再者調(diào)適寒溫，外感邪氣也是誘發(fā)本病的重要原因；最后調(diào)暢情志，保持心情愉悅，有助于全身氣機(jī)通暢、血液運(yùn)行。同時(shí)考慮患者多為過敏體質(zhì)，須盡量查找可能過敏原，避免接觸，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。靳師十分重視本病的預(yù)防調(diào)護(hù)，防患于未然，對(duì)HSPN預(yù)后轉(zhuǎn)歸有十分重要的臨床意義。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，27歲，2016年11月初診。2016年10月因感冒后雙下肢皮下出現(xiàn)瘀斑、瘀點(diǎn)，色暗紅，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以氯雷他定、維生素C、鈣片等治療后，病情反復(fù)，療效欠佳，為求進(jìn)一步診治，故來我科門診就診。刻下癥見：患者神清，精神尚可，雙下肢皮下散在瘀點(diǎn)、瘀斑，色暗紅，自覺腰部困重，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙下肢無水腫，尿液渾濁有泡沫，納食、夜寐可，大便尚可，舌紅，苔薄白，脈浮細(xì)。查體：心肺(-)，肝脾(-)，雙腎(-)，雙下肢皮下可見散在瘀點(diǎn)、瘀斑，雙側(cè)眼瞼輕度水腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：尿常規(guī)示：潛血3+，尿蛋白1+；24 h尿蛋白定量：0.28 g/L；腎功能正常。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎；中醫(yī)診斷：紫癜病(風(fēng)熱夾瘀證)。治宜宣肺祛風(fēng)、涼血活血，處方如下：荊芥10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻10 g、地膚子10 g、蛇床子10 g、茜草10 g、牡丹皮10 g、紫草10 g、麻黃5 g、大腹皮10 g、炮姜10 g、芡實(shí)20 g、鎖陽10 g、牛膝10 g、杜仲10 g。共7劑，每日1劑，水煎分服。同時(shí)配合西藥甲潑尼龍、維生素C、鈣片、雙嘧達(dá)莫片；并囑患者注意休息，避風(fēng)寒，勿食辛辣刺激、海鮮寒涼之品。

二診：患者雙下肢皮下散在瘀點(diǎn)、瘀斑減少，腰困較前緩解，神疲乏力，尿液微濁，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血1+，尿蛋白1+；24 h尿蛋白定量：0.2 g/L。患者病情好轉(zhuǎn)，效不更方，繼續(xù)服用。

三診：患者雙下肢皮下散在瘀點(diǎn)、瘀斑基本消退，腰困明顯緩解，神疲乏力有所好轉(zhuǎn)，小便色淡、泡沫減少，飲食夜寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)示：潛血1+，尿蛋白1+；24 h尿蛋白定量：0.18 g/L。考慮患者病至后期，邪去正虛，故調(diào)整處方，治以益氣攝血、涼血活血之法，處方如下：黃芪30 g、川芎10 g、桂枝20 g、干姜15 g、芡實(shí)20 g、續(xù)斷20 g、鎖陽10 g、菟絲子20 g、當(dāng)歸20 g、仙鶴草20 g、茜草20 g、紫草20 g、炮姜10 g。服藥半年余后，患者自述無特殊不適，復(fù)查尿常規(guī)：潛血(-)，尿蛋白(-)。囑患者慎避外邪，起居有度，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：本例患者素體腎氣不足，外感后正氣受損，風(fēng)熱之邪乘機(jī)侵襲，擾動(dòng)血脈，迫血妄行，溢于脈外，離經(jīng)之血瘀于肌表，誘發(fā)本病，可見雙下肢皮下散在瘀點(diǎn)、瘀斑。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療1個(gè)月后，療效不顯，疾病日久，氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)受阻，水液布散失常，故見雙側(cè)眼瞼輕度浮腫、腰部困重。治療先以涼血活血為主，予紫草、茜草、牡丹皮、炮姜清熱涼血、化瘀止血，力求止血不留瘀、祛瘀不傷正，兼宣肺疏風(fēng)、顧護(hù)衛(wèi)外，加荊芥、防風(fēng)、麻黃、蟬蛻。二診患者癥狀改善，效不更方，繼續(xù)服用。三診患者雙下肢皮下瘀點(diǎn)、瘀斑已消退，仍可見潛血、蛋白尿。靳師認(rèn)為此時(shí)紫癜雖消，但病程纏綿，必有脾腎受損，故不可再與前法，此后應(yīng)以益氣攝血、涼側(cè)額紋消失，左側(cè)鼻唇溝消失，左側(cè)鼓腮漏氣，左側(cè)口角低垂，舌淡紅，苔薄白，脈浮。查體示：雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光血活血為主，故予黃芪以益氣補(bǔ)中，芡實(shí)、續(xù)斷、鎖陽、菟絲子以固攝腎氣，桂枝配干姜通陽化氣、溫中健脾，茜草、紫草以涼血活血，仙鶴草、炮姜以止血治標(biāo)，川芎為血中氣藥，配合當(dāng)歸既能活血行氣，又可補(bǔ)血扶正。服藥半余年后，潛血、尿蛋白均恢復(fù)正常。

6 結(jié)語

綜上所述，靳師認(rèn)為HSPN應(yīng)根據(jù)其不同發(fā)病階段詳詢病史、仔細(xì)辨證，治療以涼血活血為核心，輔以宣肺祛風(fēng)、清熱化濕、補(bǔ)益脾腎，標(biāo)本兼顧，方能取得良效。同時(shí)，靳師強(qiáng)調(diào)該病患者應(yīng)注重預(yù)防調(diào)護(hù)，以防邪復(fù)發(fā)。