曾倩教授從肝脾腎論治滑胎經驗總結

易 滿，曾 倩

(1.成都中醫藥大學，四川 成都610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072)

凡墮胎或小產連續發生 3次或 3次以上者，稱“滑胎”，亦稱“數墮胎”“屢孕屢墮”[1]。西醫稱之為“復發性流產”，是臨床上較常見的妊娠并發癥，發病人數約占育齡婦女的1%～5%[2]。具有“應期而下”“屢孕屢墮”的特點，嚴重損害了患者的身心健康，由于多年求子不得易給家庭及社會的穩定帶來威脅，因此提高滑胎患者成功妊娠率及活產率是臨床亟待解決的難題。筆者導師曾倩教授為四川省名中醫，在中醫藥調經助孕安胎方面具有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟師學習，現將曾教授治療滑胎的臨床經驗初步整理如下，以饗同道。

1 滑胎的病因病機

1.1 腎藏精主生殖，系納胞胎

導師認為一方面腎藏精主生殖，精可生氣，腎精充則腎氣旺，胞脈系于腎，腎氣盛則孕后胞脈有力舉固胎元[3]。正如《醫學衷中參西錄》所言：“若腎氣虛衰,封藏不固,則胎失所系,造成胎動不安、胎漏或墮胎、小產,甚則引起屢孕屢墮而成滑胎。”另一方面，正如清·傅山《傅青主女科》所言：“大凡婦人之懷妊也,賴腎水以蔭胎,水源不足,則火易沸騰……水火兩病,胎不能固而墮矣。”導師認為腎臟五行屬水，為元陰元陽所處，胞宮通過胞脈通于腎，胎元居于胞宮，靠胞脈輸送腎精以滋養，猶如種子必賴根下吸地水以獲取生長所需營養[4]。

1.2 脾土載萬物，承載胎元

脾臟五行屬土，土乘坤靜之德，能化生萬物，為萬物扎根之基[5]。婦人有孕，全賴血以養之，氣以護之。導師認為滑胎患者既往胎元多次隕墮，思慮不遂，久之必困乏脾土，脾土必虛，而脾胃乃氣血生化之源，若脾失健運，則氣血乏源，胎失所養，胎元不固。《血證論》指出“帶脈下系胞宮……屬于脾經”，若脾虛帶脈亦虛，提攝子宮胞胎功能失調則胎易隕墮。可見脾虛則氣血匱乏，妊養無力，上承托舉無權，胎無所載，必滑脫而下，如枝枯則果落,藤萎則花墮也。

1.3 肝疏泄藏血，養護胚胎

婦人之病,多起于郁,諸郁不離于肝。滑胎患者屢孕屢墮，如此惡性循環，肝氣郁結益甚,血隨氣結成癥，癥瘕積聚于胞中，必有礙氣血的正常運行與功能的發揮。導師認為癥瘕一旦形成，一方面精難納入無以成胎，另一方面孕后沖任氣血失調，血不歸經，胎失攝養而易致胎元停育。正如《醫林改錯》有瘀血而致滑胎之說：“不知子宮內，先有瘀血占其地……血不能入胞胎，從旁流而下，故先見血，血即不入胎胞，胎無血養，故小產。”

2 臨證經驗

2.1 未孕先防，脾腎雙補，兼以調肝

臨證時導師謹守病機，強調治未病思想的重要性。導師認為屢孕屢墮猶如瓜未熟而自落，必牽引藤蔓，傷及母體。患者來就診時必告知，勿急于求成，待身體恢復到最佳狀態時再試孕，建議避孕至少半年后再試孕，以免悲劇的再次發生。臨證中以脾腎雙補，兼以疏肝養血活血立法，順應月經周期氣血變化，于經期酌情加入活血化瘀藥物，引瘀血順勢而下，使瘀血得散，胞宮復原，則胎元有安身之地,自無再墮之虞。同時注重情志疏導，教會病人測基礎體溫，學會判斷排卵時間，半年后適時同房以成功受孕。

2.2 既孕防變，孕后堅持治療

導師強調滑胎患者妊娠不易，孕后應該積極保胎，同時在未排除異位妊娠之前需謹慎保胎，與患者家屬通報病情，建議動態監測孕三項及B超，當為異位妊娠時及時停止保胎治療，及早下胎益母，必要時中西醫結合治療；當明確宮內孕后，應堅持治療，用藥保胎時間應超過既往墮胎、小產時間的2周以上，同時定期行產前檢查，密切觀察胎兒發育情況。

2.2.1 注重整體觀，治病與安胎并舉 胎居母腹，與母同呼吸，共命運，臨證時應該注重整體觀念，治病與安胎并舉。導師認為孕后最怕腰痛，主張補腎健脾為要，以壽胎丸及異功散為主方加減補脾腎，益氣血，固沖任以安胎。對于妊娠惡阻者加入蘇葉、砂仁、生姜等止嘔安胎；妊娠腹痛者加入白芍、枸杞子等養陰柔肝、緩急止痛之品；妊娠失眠加入酸棗仁、柏子仁等養心安神；妊娠外感者加入桑葉、生黃芪、防風等驅邪固表；妊娠崩漏者加入艾葉炭、荊芥炭、藕節炭等止血安胎。

2.2.2 心神同治，囑調養身心，靜以制動 《景岳全書·婦人規》言:“凡妊娠之數見墮胎者……有色欲不慎而盜損其生氣者,此外如跌撲、飲食之類皆能傷其氣脈。”可見對于滑胎患者來說，注重調護顯得尤為重要。導師強調保胎絕欲為第一要務，正如《達生篇》所言：“飲食宜淡薄,不宜肥濃宜輕清,不宜重濁宜甘平,不宜辛熱。”在飲食上，導師強調忌食辛辣、羊肉及螃蟹等過熱過寒之物。滑胎患者流產次數越多，當出現先兆流產跡象時，心理負擔越重，導師強調若孕婦素性憂郁，或因長年求子不得，屢孕屢墮，心未能所愿，易使肝失條達，若孕后觸動肝火而肝不藏血，易發為墮胎。正如《傅青主女科》所言：“大怒小產……大怒則血不能藏……不知肝性最急，血門不閉，其血直搗于胞胎……所以墮也。”臨證時囑患者注意心情舒暢，勸導保持樂觀豁達的心態，消除患者的恐懼心理,避免精神緊張,安定其情緒,配合醫生的治療,這樣藥物治療才會發揮應有的作用。建議孕婦多看書、聽音樂等，并及早行胎教，分散注意力。只有醫患合作，才能保胎成功，足月生產。

3 驗案舉隅

戴某，女，34歲， G3P0+3，初診(2017年8月19日)。主訴：3次小產，末次孕56天胎停清宮術后4+月。月經史：12 歲初潮，7天/28～30天，量中，色紅，夾血渣，痛經，經前乳脹，余(-)。Lmp:8.17,白帶：量中，余(-)。現納差，易怒，平素易腰酸怕冷，手腳冰涼，大便時干時稀，舌質暗苔薄白，脈弦。中醫診斷：滑胎(脾腎兩虛夾肝郁血瘀證)；西醫診斷：復發性流產。初診為月經周期第2天，予五子衍宗丸和逍遙散加減以補腎疏肝，大血藤、雞血藤、茺蔚子等活血通經，促瘀血排出。處方：菟絲子 20g，枸杞子 20g，覆盆子 20g，茯苓 20g，白芍 20g，當歸 10g，雞血藤 15g，大血藤 15g，益母草 15g 。4劑 ，水煎服，1劑/d，日3次，每次 150mL，囑嚴格避孕3月。

二診(2017年8月27日)：服上藥后怕冷癥狀緩解，舌紅，苔白，脈弦。BBT單相，未見上升。未見拉絲白帶，繼續五子衍宗丸和逍遙散加減，補腎疏肝處方：上方減雞血藤 10g，茺蔚子 15g，大血藤 15g，加紫河車 3g。共10劑，水煎服，1劑/d，日3次，每次 150mL。繼續以補腎健脾，兼以疏肝立法治療兩月經周期。

七診(2017年12月15日)：已孕8周，下腹部脹痛2天，伴腰酸，無陰道出血，感口干，情緒緊張，生育壓力大，夜尿1次，舌紅，苔白膩，脈滑。診斷：早孕—胎動不安(脾腎兩虛型)，予壽胎異功散加減補脾腎，固腎安胎。處方：大菟絲子 15g，桑寄生 15g，續斷 20g，南沙參 30g，炒白朮 20g，陳皮 10g，枸杞子 10g，百合 20g，桑葚 20g，玄參 10g,黃芪 10g，靈芝 5g，蓮子 15g，紫河車 3g。12劑，水煎服，1劑/d，日3次，每次 150mL。

八診(2017年12月30日)：訴偶有疲乏，現已孕10周，超過以往胎停時間2周，建議患者繼續鞏固。上方加黃芪 10g、靈芝 10g，建議定期產前檢查。后期繼續電話隨訪，已于產科建卡，在家待產。

按:患者曾3次小產，多產傷腎，末次行清宮術，金刃刀傷直接損失沖任胞宮，患者初次就診時納差，易怒，腰酸表現出腎虛，肝木克脾土，故治療時予五子衍宗丸及逍遙丸補腎益脾疏肝，調經助孕，初次治療時正值經期，予雞血藤、大血藤、益母草促經血排出、蕩滌胞宮，為下一次月經做準備。孕后治以補腎健脾以安胎，其中菟絲子乃千百味中藥中，最善治流產之藥；胎居母腹，能汲取母體精血以長養，人與天地相參應，取象比類，自然界中菟絲子無根，繞于豆根之間，以后便不見豆根，而見成片菟絲子；桑寄生，其無根寄生于桑樹上吸取營養生存，故此二藥能補腎固胎，臨證時導師常重用。自古藥食同源，山藥味甘，性平，入肺脾腎經，既可以助氣血之生化，生水以養胎；又有可厚其土以鎮藏。患者孕后堅持治療，順利度過危險期，產子有望。

4 結語

近來來，隨著環境、飲食、生活習慣的改變，非計劃內妊娠而多次人流的增加，特別是國家二胎政策的開放，高齡產婦增加，滑胎的發生呈上升趨勢。現代研究表明滑胎的病因有解剖因素、內分泌因素、遺傳因素、免疫學因素、男方精液異常因素、感染因素、環境因素，以及其他一些不明原因。在臨床施治的過程中，應積極完善相關檢查，排除雙方染色體變異，生殖器官畸形等非藥物所能奏效的因素，如果藥物無法糾正，建議及早行手術、試管嬰兒等助孕措施，以免延誤病情；同時，一些不良工作環境因素，如長期高溫作業等，以及家庭、社會輿論壓力等社會因素對滑胎的影響也不可忽視。臨證時應詳細詢問病史及查體，求源治本，針對病因，辨病與辨證相結合，孕前調經助孕，孕后積極保胎，必要時行中西醫結合治療，可提高患者的成功妊娠率及活產率。