家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理下的社區(qū)血脂異常高危人群效果評價

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近年來隨著生活水平的不斷提高，人們的血脂水平在逐年升高。高脂血癥不僅能夠增加心腦血管疾病病人的心腦血管病病死率，也是心肌梗死、腦卒中等致殘、致死性動脈粥樣硬化性疾病的重要獨立危險因素之一[1]。作為危害最嚴(yán)重的慢性非傳染性疾病之一，心腦血管疾病以其高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率、高死亡率和逐年遞增的防治費用給社會、家庭和病人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也成為嚴(yán)重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題。通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊的管理與干預(yù)，以健康教育和行為干預(yù)、管理為主要手段，讓高危人群及病人認(rèn)識疾病、規(guī)范行為和生活方式并降低危險因素，同時更好地掌握疾病預(yù)防及防治措施[2]。本中心針對本街道社區(qū)內(nèi)血脂異常高危人群進(jìn)行篩查，早期發(fā)現(xiàn)血脂異常人群，并在社區(qū)范圍內(nèi)通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊對血脂異常高危人群進(jìn)行有效管理，降低高脂血癥的發(fā)生，提高血脂異常高危人群知曉率、治療率、控制率，糾正不良生活習(xí)慣，從而延緩心腦血管疾病終點事件腦卒中和心肌梗死的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取本社區(qū)內(nèi)19個居委會中年齡大于50歲的血脂異常高危病人1 225例，參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》[3]的血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血脂異常篩查，共計篩查出血脂異常541例。從541例中隨機(jī)選出210例納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)組，其中9例因動遷等原因失訪，最終完成團(tuán)隊管理的研究對象為201例。其余331例血脂異常對象，按照與家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)組研究對象性別匹配、年齡相差低于5歲的原則納入對照組，最終納入200例。兩組研究對象均參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》[3]不同危險因素分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險分層。干預(yù)組201例，低危43例，中危52例，高危67例，極高危39例；男61例，女140例；年齡(64.5±7.2)歲。對照組200例，低危46例，中危55例，高危65例，極高危34例；男60例，女140例；年齡(63.3±7.6)歲。

1.2 方法 干預(yù)組實施本中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)12個月。對照組常規(guī)予以門診隨訪，維持原有治療方案。

1.3 家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理內(nèi)容

1.3.1 建立血脂異常高危人群健康檔案 建立健康檔案，為制定有針對性、個性化的綜合干預(yù)措施提供依據(jù)。

1.3.2 健康教育

1.3.2.1 健康教育形式 ①團(tuán)隊式健康教育：通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊的服務(wù)模式，定期下社區(qū)為干預(yù)對象講課，定期發(fā)放健康教育資料，根據(jù)干預(yù)對象對健康知識的不同需求，及時更新調(diào)整健康教育內(nèi)容。②個性化健康教育：針對干預(yù)對象實施個體化的健康教育，有重點地進(jìn)行面對面、全面、系統(tǒng)、個性化的施教。

1.3.2.2 健康教育內(nèi)容 包括正確認(rèn)識血脂異常水平、控制危險因素、高脂血癥的危害，如何定期檢測、合理的藥物治療以及養(yǎng)成健康的生活方式等。

1.3.3 治療性生活方式干預(yù) 采用《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》[4]治療性生活方式干預(yù)措施。①控制飲食中膽固醇的攝入：飲食中膽固醇攝入量<200 mg/d，飽和脂肪酸攝入量不超過總熱量的10%，反式脂肪酸不超過總熱量的1%。②增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含n-3脂肪酸的魚類的攝入。③食鹽攝入量控制在<6 g/d。④對有飲酒史的病人限制飲酒(酒精攝入量男性<25 g/d，女性<15 g/d)。⑤增加適宜的活動：每日堅持30～60 min的運動，每周至少5 d。⑥維持理想體重：通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將體質(zhì)指數(shù)維持在<25 kg/m2。⑦控制其他危險因素：對于吸煙的病人，戒煙有助于降低動脈硬化性心血管疾病(ASCVD)危險。

1.3.4 藥物治療 2007年《中國成人血脂異常防治指南》中大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)肯定了用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療在冠心病的一級和二級預(yù)防的作用及長期應(yīng)用的良好安全性[3]。2013年頒布的《ACC/AHA降膽固醇治療指南》也推薦根據(jù)病人心血管危險水平應(yīng)用不同劑量與強度的他汀類藥物治療[5]。《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》中肯定他汀類藥物是能顯著改善病人預(yù)后的調(diào)脂藥物，也強調(diào)他汀類藥物能有效降低ASCVD的發(fā)生率和總死亡率，是目前防治心血管疾病的核心藥物[4]。

荷丹片由我國著名老中醫(yī)楊濟(jì)生獻(xiàn)方研制而成，是一種較新型調(diào)脂中成藥，由荷葉、山楂、補骨脂、丹參、番瀉葉組成。荷葉及其提取物具有降脂及擴(kuò)張血管作用，能夠促進(jìn)脂肪分解，可以明顯降低血清中總膽固醇(TC)和三酰甘油(TG)含量；山楂也能降低高脂血癥大鼠血清TG及TC，并能顯著升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)；丹參素和丹參酮可抑制外源性TC吸收，改善肝臟對脂蛋白代謝，從而達(dá)到降脂效果[6]，合用補骨脂、番瀉葉等，具有升清降濁、化痰祛瘀、補益肝腎的作用，能降低TC、TG和病人體重，減慢動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與進(jìn)程，改善內(nèi)皮功能。在中醫(yī)藥診治血脂異常中，運用中醫(yī)辨證論治的理論，可以獲得更好的臨床效果[7]。

本研究在治療性生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常不同危險分層，分別給予中藥荷丹片干預(yù)(中危干預(yù)組)、普伐他汀預(yù)(高危干預(yù)組)、普伐他汀與中藥荷丹片聯(lián)合干預(yù)(極高危干預(yù)組)。其中荷丹片每次2片，每日3次；普伐他汀每次20 mg，每日1次。

1.4 效果評價 ①采用問卷調(diào)查形式對社區(qū)血脂異常高危人群實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)前后的知曉率、治療率進(jìn)行評價分析。②比較社區(qū)血脂異常高危人群實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)前后的血脂水平及控制率、不良生活習(xí)慣糾正率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后知曉率的比較 干預(yù)組干預(yù)后對血脂異常情況、血脂異常危害以及相應(yīng)的藥物治療等健康知識知曉率較管理干預(yù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 兩組干預(yù)前后知曉率的比較

2.2 兩組干預(yù)前后治療率的比較 干預(yù)組干預(yù)后治療率(包括治療性行為干預(yù)及藥物治療)較干預(yù)前有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后治療率的比較

2.3 干預(yù)組不同危險分層病人干預(yù)前后血脂水平比較 201例社區(qū)血脂異常高危人群實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)后血脂水平比較，低危組干預(yù)后TG、LDL-C較干預(yù)前降低(P<0.05)，而中危組、高危組及極高危組干預(yù)后TC、TG、LDL-C較干預(yù)前有明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 干預(yù)組不同危險分層病人干預(yù)前后血脂水平比較(±s) mmol/L

2.4 兩組不同危險分層病人干預(yù)前后血脂異常控制率比較 各組在家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)后血脂異常控制均有提高，低危組在干預(yù)后血脂異常控制率提高了27.91%(P<0.05)，而中危組、高危組、極高危組干預(yù)后血脂異常控制率分別提高了28.85%、19.40%、25.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 干預(yù)組不同危險分層病人干預(yù)前后血脂異常控制率比較

2.5 干預(yù)組干預(yù)前后不良生活習(xí)慣改善情況比較 201例社區(qū)血脂異常高危人群實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)后病人不良生活習(xí)慣改善率有明顯的提高，其中飲食控制提高了43.78%，體育鍛煉提高了40.79%，定期監(jiān)測血脂水平提高了41.79%，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，在男性戒煙控酒不良健康行為糾正率較干預(yù)前提高了22.95%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 干預(yù)組干預(yù)前后不良生活習(xí)慣改善情況比較

3 討 論

血脂異常是腦卒中、冠心病發(fā)病的危險因素，我國的流行病學(xué)研究資料表明，中國人群血清總膽固醇水平增高不僅增加冠心病發(fā)病危險，也增加缺血性腦卒中發(fā)病危險。2007年由中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)制訂的適合于中國國情的《中國成人血脂異常防治指南》(以下簡稱《指南》)正多出臺，用于指導(dǎo)我國血脂異常的防治工作。我國血脂異常控制程度較低，離《指南》的要求還有相當(dāng)大的距離，相比日趨增高的血脂異常患病率而且言，在血脂異常的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率顯得更低。2010年李劍虹等[8]對我國成年人血脂異常知曉率、治療率及控制率調(diào)查中顯示，全國成年人血脂異常知曉率、治療率及控制率均處于較低水平，血脂異常知曉率為10.93%；治療率僅為6.84%；而只有3.53%的病人將血脂控制在了《指南》所推薦的正常水平。在外灘街道社區(qū)，項目前期對社區(qū)內(nèi)1 225例50歲以上的血脂異常高危人群進(jìn)行篩查，其中血脂異常病人541例，患病率為44.16%；血脂異常的知曉率、治療率、控制率分別為37.34%、23.84%、11.09%，已經(jīng)高于2010年李劍虹等[8]對全國成人血脂異常的調(diào)查的患病率，外灘街道社區(qū)血脂異常知曉率、治療率以及控制率低下仍然是防治慢性病的一項重要工作。

以社區(qū)為基礎(chǔ)，通過社區(qū)健康管理服務(wù)來提高血脂異常高危人群知曉率、治療率、控制率在國內(nèi)已經(jīng)得到肯定，也是一種有效方法[9]。現(xiàn)如今社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革進(jìn)程進(jìn)一步推進(jìn)，上海市黃浦區(qū)外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也全面開展以家庭醫(yī)生團(tuán)隊為主體的社區(qū)健康管理服務(wù)，重新整合家庭醫(yī)生團(tuán)隊資源，組成由臨床醫(yī)師、公衛(wèi)人員、社區(qū)護(hù)士、社區(qū)志愿者為一體的家庭醫(yī)生工作團(tuán)隊；同時持續(xù)加強家庭醫(yī)生團(tuán)隊隊伍的綜合素質(zhì)培養(yǎng)；依托家庭醫(yī)生服務(wù)平臺，進(jìn)一步規(guī)范和細(xì)化社區(qū)服務(wù)內(nèi)容；構(gòu)建街道志愿者協(xié)作等措施推進(jìn)我們中心的家庭醫(yī)生制度建設(shè)。并根據(jù)上海市衛(wèi)計委《關(guān)于完善本市家庭醫(yī)生制度的實施意見》中的服務(wù)規(guī)范和要求，對不同分類人群提供有針對性的、防治結(jié)合、持續(xù)有效的健康管理服務(wù)。本項目實施就是通過本中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式來實現(xiàn)對社區(qū)血脂異常高危人群進(jìn)行健康管理，通過健康篩查推進(jìn)社區(qū)高危人群疾病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；對患病人群，開展有針對性的疾病管理服務(wù)。201例社區(qū)血脂異常高危人群通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)后對高脂血癥的知曉率、治療率、控制率較干預(yù)前有明顯的提高，干預(yù)后的不良行為糾正率也明顯高于干預(yù)前。201例社區(qū)血脂異常高危人群實施家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理干預(yù)后血脂水平的變化，其中低危組TG、LDL-C較干預(yù)前降低(P<0.05)，而中危組、高危組及極高危組干預(yù)后TC、TG、LDL-C較干預(yù)前有明顯降低(P<0.01)。

隨著社會的進(jìn)步發(fā)展和人民生活水平提高，城市人口老齡化進(jìn)程迅速。慢性病已經(jīng)成為影響對人們健康狀況的主要威脅。有統(tǒng)計資料表明，慢性非傳染性疾病所引起的死亡已占我國人口死亡數(shù)的2/3。正是疾病譜醫(yī)學(xué)模式的變化，對基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來說，社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求正從“疾病需求”向“健康需求”逐漸延伸，社區(qū)居民對健康有更高的要求，不僅是要求“治好病”，更要求保持良好的健康狀態(tài)。家庭醫(yī)生制度關(guān)鍵在于能夠解決社區(qū)居民對于自身健康的困擾，幫助居民進(jìn)行積極主動的疾病治療和健康管理。通過中心推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)模式，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊中家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、志愿者的作用，在團(tuán)隊長的管理下，團(tuán)隊成員分工協(xié)作共同為社區(qū)居民提供 “六位一體”的健康管理服務(wù)。這樣的服務(wù)模式，不僅團(tuán)隊成員相對穩(wěn)定，各種服務(wù)互補，對于團(tuán)隊服務(wù)的人群也相對穩(wěn)定，有利于加強醫(yī)患的溝通和信任以及病人之間的交流和互動，能有效地幫助病人改善不良生活方式，控制危險因素，并通過各種醫(yī)療干預(yù)，有效地控制血脂異常，降低并發(fā)癥發(fā)生率。