左西孟旦治療失代償性心力衰竭的療效及安全性觀察

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失代償性心力衰竭(decompensated heart failure，DHF)是慢性心力衰竭病人再住院及死亡的主要原因。其治療主要依靠利尿、擴血管及正性肌力藥物，傳統正性肌力藥如強心苷、磷酸二酯酶抑制劑雖有一定效果，但不良反應較多[1]，左西孟旦作為新型的鈣離子增敏劑，直接與肌鈣蛋白結合，增加心肌收縮力的同時不增加心率和心肌氧耗[2]。此外還通過激活三磷酸腺苷敏感性鉀通道使血管擴張[3]，降低心臟前負荷。1994年Lilleberg等[4]首次在臨床應用左西孟旦，證實其具有正性肌力和擴血管作用。然而2009年的一項研究表明左西孟旦持續靜脈泵入對病人長期生存率并沒有影響[5]，且2012歐洲心臟病協會(ESC)指南提到左西孟旦在急性心力衰竭中的有效性及安全性仍不確定。本研究旨在評價左西孟旦治療DHF病人的有效性及安全性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月— 2017年10月在我院心內科住院治療的DHF病人60例，紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅳ級，隨機分為對照組和試驗組，各30例。排除標準：嚴重肝腎功能不全者；接受瓣膜置換術、行左心室輔助裝置等非藥物治療手段的病人；應用凍干重組人腦利鈉肽等治療心力衰竭的病人。

1.2 治療方法 對照組采用常規抗心力衰竭治療。試驗組在對照組基礎上加用左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司生產)，負荷量12 μg/(kg·min)，隨即以0.1 μg /(kg·min) 持續靜脈泵入24 h，可酌情減半或加倍劑量。

1.3 觀察指標 采集病人年齡，治療前及治療后72 h心率、收縮壓、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶；治療前及治療后1個月左室舒張末期內徑和左室射血分數，以及試驗過程中出現的不良反應。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組年齡、心率、收縮壓、血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶、左室舒張末內徑及左室射血分數比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05

2.2 兩組治療后各檢測指標比較 治療后72 h，試驗組心率較對照組慢，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組收縮壓比較差異無統計學意義。治療后1個月，兩組左室舒張末內徑比較差異無統計學意義，而試驗組左室射血分數明顯高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

2.3 安全性 兩組病人研究期間均無死亡病例，無失訪病例，治療后72 h血肌酐、丙氨酸氨基轉移酶均未升高，均未出現嚴重感染及栓塞性疾病。對照組2例出現頻發室性期前收縮，3例出現嚴重低鈉、低氯血癥。試驗組治療期間有2例出現血壓偏低，經減慢泵速后血壓回升。試驗組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，表明試驗組安全性較對照組高，且未出現肝腎功能損害。詳見表2。

表2 兩組治療后各檢測指標比較(±s)

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

DHF的急性期治療始終是一項難題，新型鈣增敏劑左西孟旦直接結合在心肌肌鈣蛋白C的末端，收縮期細胞內鈣離子濃度升高時，其與肌鈣蛋白結合，舒張期鈣離子濃度下降時，從肌鈣蛋白上解離，具有選擇性收縮期鈣增敏作用，故增加心肌收縮力的同時對舒張功能無影響，且不影響細胞內鈣離子濃度，因此左西孟旦不會導致細胞內鈣超載而致心律失常，同時由于不增加細胞內鈣離子轉運，因而不增加心肌耗氧。本研究通過隨機對照試驗評估左西孟旦治療DHF的有效性及安全性。左西孟旦可開放血管平滑肌細胞膜以及線粒體膜上三磷酸腺苷(ATP)敏感鉀通道[2]，引起血管擴張，總外周血管阻力下降，從而降低心臟前后負荷，反射性降低心率。本研究結果也顯示，治療后72 h試驗組病人心率較對照組明顯下降(P<0.05)。

SURVIVE研究[6]選取1 300 例DHF病人，比較左西孟旦與多巴酚丁胺治療效果，結果顯示左西孟旦與多巴酚丁胺治療后180 d內全因病死率、心血管病病死率、出院后存活天數等比較差異無統計學意義。考慮到該研究的時間為2005年，且目前心力衰竭慢性期治療的規范化及進展，SURVIVE研究對左西孟旦遠期預后的價值有一定局限性。本研究中，兩組病人治療后1個月復查超聲心動圖發現，試驗組左室射血分數較對照組有明顯提升，表明左西孟旦可改善病人短期癥狀，但長期的臨床效果有待進一步探索。在安全性方面，試驗組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)，說明聯用左西孟旦較傳統治療有更高的安全性，可減少心律失常及電解質紊亂，且不增加肝腎功能損害。

總之，左西孟旦作為新型的正性肌力藥物，在治療DHF方面優于常規治療，安全性更高，改善癥狀更好，且在遠期效果上顯示出一定優勢。