病案教學在消化系統疾病實習教學中的應用探討

姜柳琴 葉必星 湯玉蓉 焦春花 林 琳

南京醫科大學第一附屬醫院消化內科，江蘇省南京市 210029

臨床實習階段醫學生們步入病房、將書本知識與臨床實際相整合、逐漸建立臨床思維模式、為未來的醫療工作打下基礎，臨床實習是醫學教育中從理論學習至臨床實踐轉化的至關重要的部分。消化系統疾病實習教學內容繁多、復雜且抽象，如何提高實習生對消化系疾病的實習成效，已成為消化系臨床帶教的重點難點。醫學教育工作者們在實習教學模式上做了很多探索，起源于20世紀初美國哈佛大學的病案教學法(Case based learning,CBL)就是其中之一[1]。本文擬通過探討病案教學在消化系統疾病實習教學過程中的應用，希望有助于提高消化系疾病實習教學的質量。

1 消化系疾病實習教學的教學方式

1.1 傳統教學 臨床實習一般均通過實習生進入相應科室，協助臨床醫師管理在院病人以及以教學查房的方式學習具體的臨床疾病，逐漸完善臨床診療思維。傳統的教學查房通常為灌輸式教學，即以教師選擇某個典型病例、講授理論知識為主、提問為輔，帶領學生到病房對患者進行簡單問診、體檢，讓學生查看相關輔助檢查資料后回答教師的問題。

例如，在消化內科進行肝硬化這個疾病的傳統教學查房。(1)帶教老師選擇1個典型病例，如以“腹脹、腹部膨隆1個月”就診住院，診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償期、腹水。(2)帶教老師在示教室以幻燈形式講解肝硬化的定義、常見病因、癥狀、體征、輔助檢查、診斷及鑒別診斷以及治療方案等，尤其指出肝硬化腹水的發生機制及治療手段。(3)帶教老師將本例患者的主訴、癥狀展現給學生，并且提問本例患者診斷考慮為什么，病因是什么？腹水的常見原因有哪些？治療方案有哪些？(4)帶教老師帶領實習生于患者病床旁進行體格檢查，重點指出陽性體征如肝性面容、肝掌、蜘蛛痣、腹部膨隆、移動性濁音陽性、下肢水腫等。(5)帶教老師在示教室將患者入院的相關輔助檢查展現給學生，比如血常規、肝腎功能、電解質、腹水檢查、腹部B超及CT、胃鏡等。(6)帶教老師布置作業，讓實習生書寫病歷，并回答問題。

這種傳統教學查房是以教師為主導、講授知識點為主的一種閉合性教學，學生為被動接受者、被動地聽講知識點、被動根據教師所提問題去思考、沒有自主思維?；叵胍幌抡麄€教學過程，這根本是“講課—記錄筆記—作業—考試”課堂理論教學模式在病房的再現，是對課堂教學內容重復炒冷飯、枯燥無味、沒有新意，無法吸引學生自主學習、深入思考、形成自己的診療思維。

1.2 病案教學 病案教學式的教學查房是一種將典型病案貫穿整個教學過程[2]：教師展示病案并提出問題，學生分析問題、收集資料、到病房問診查體翻閱輔助檢查結果，教師組織學生討論分析診斷意見、治療方案等，最后教師歸納總結并進行評價。

同樣，在消化內科進行肝硬化這個疾病的病案教學式查房。(1)帶教老師同樣選擇上述的以“腹脹、腹部膨隆1個月”就診住院的乙型肝炎后肝硬化失代償期這個典型病例。查房前2～3d，教師將病案包括主訴、癥狀及入院前輔助檢查以書面形式印發給每個學生，并提出相關問題包括本患者可能診斷、診斷依據、鑒別診斷及治療原則等，要求學生收集相關資料并且準備幻燈，可以以小團隊形式進行匯報補充。(2)教學查房當天，教師展示病案，先讓學生進行討論、分析病案、各抒己見，而后帶領學生到病房對病人進行問診、體檢并查閱輔助檢查結果，然后再次組織討論、采用推薦代表發言和成員補充方式、并且可以以幻燈形式進行論述疾病的診斷和治療方案。(3)根據討論、發言情況，教師可以適時引導學生的思維廣度和深度，激發同學的興趣，培養學生獨立的臨床思維能力和解決問題的能力。比如本例病案以腹水待查就診，既可以從常見腹水原因進行逐一排查分析，也可以通過腹水的性質來判斷傾向疾病可能，還可以通過腹水—血清蛋白梯度變化考慮是否與門脈高壓相關。還可對某一個知識點深入分析探討，比如進行移動性濁音這項體格檢查如果查體為陰性是否一定是指腹水陰性，實際上也可能為大量腹水或包裹性腹水。(4)討論結束后，教師及時歸納總結學生觀點，評價學生發言情況，引導學生對病案更全面而深入的認識，促進學生形成縝密的臨床診療思維。

這種教學方式充分調動了學生的學習積極性，使學生成為這個教學的主導，促使學生自主思考、學習各種方法包括網絡資源收集資料、團體合作并學習如何使用多媒體進行交流探討，使教學過程更為有趣生動，讓學生更容易記住教學的目標并有自主進一步深入學習的欲望。

2 消化系疾病實習的教學效果分析

2.1 病案教學有助于提高學生的學習興趣 傳統的實習教學方式枯燥無味、是課堂教學的重復，實習生們往往沒有積極性、無法真正感受由課堂至病房的改變、在整個教學過程中沒有自我思考。在消化系統疾病的實習教學過程中加入病案教學模式，這讓學生成為教學過程的主導、真正調動了學生的學習主動性并且有助于他們提高對消化系疾病的興趣，促進他們深入學習的欲望。病案教學讓學生真正感覺進入了臨床醫生的角色，面對患者的真實問題進行思考分析、整合資料再分析探討，更有利學生充分掌握具體疾病的知識點，如臨床癥狀、診斷分析及治療方案等，遠比純粹記憶背誦刻板的教材內容更為印象深刻[3]。

2.2 病案教學真正提升學生解決問題的綜合能力 臨床實習生對于消化系統疾病的認識主要來源于書本內容，他們可以背誦大段的診斷依據及治療方案等，但對于具體某一個病例的判斷缺乏綜合分析能力，對具體疾病的治療更是只能紙上談兵不知道具體的措施及最需要關注的是什么。在實習過程中加入病案教學，則讓實習生們直接面對病人，促使他們思考對于具體病例如何分析如何診斷治療，在理論學習的基礎上增加了實踐教學，使學生將理論和實踐進行有機結合，開拓學生的思維能力，提高學生對理論知識的理解。在實習生們不斷的收集資料、互相討論以及教師引導之后，學生們逐漸在改變他們的慣性思維開始形成自己的臨床思維，對于臨床的實際問題也開始懂得如何入手分析、懂得哪些為難點重點、懂得具體的措施是什么。因此，消化系疾病的臨床實習教學過程中加入病案教學，在學生記憶、理解以及掌握的基礎上加深學生對教材內容的進一步應用，也使學生的實習變得更加生動形象，改變學生對傳統教學的看法，提高學生的學習主動性，激發學生的思維能力，真正提高了學生解決實際問題的能力[4-7]。

2.3 病案教學全方面培養學生的綜合素質 教學前的資料分析，讓學生們學習辯證的分析能力，學會采用多種手段來收集整合最新信息包括書本、文獻、網絡資源等。幻燈的制作使學生們在PPT的設計、文字圖片等應用上有了大幅度的提升。病案討論則給學生提供了言論自由的空間，在討論中取長補短，不斷進步，并且有助于學生良好的語言表達及團隊合作能力、組織能力的提升。學生真正以醫生的身份直接面對病人，在為患者進行診治的過程中讓學生更直觀地學習如何處理醫患之間的關系、增強了學生的溝通能力及觀察能力，促使學生逐漸養成嚴謹的工作態度和治病救人的思想。

3 教學模式轉變在消化系統疾病實習中的問題

教學模式的改變必然會帶來多種問題，比如：(1)病案教學必須在學生對相關理論知識有一定基礎并積極準備的前提下進行方能取得最佳效果，如果有部分學生沒有好好學習基礎理論知識并且也不根據病案準備相關知識則這部分學生無法融入這種病案教學過程中、也不能促使他們提高學習興趣及進一步自主學習的能力。(2)少部分學生因為個性原因或者由于不適應病案教學在教學過程中態度不積極、不主動參與討論，這樣的學習必然無法收到病案教學的預期目的。(3)病案教學要求教師除了有豐富的教學經驗和扎實的醫學知識基礎之外，還需善于引導學生、鼓勵他們積極參與教學過程，需循序漸進地引導學生去思考，而不是純粹填鴨式去教而需要善于讓學生自主學習。

4 小結

綜上所述，在消化系統疾病的教學中病案教學有著重要的作用，不僅是對教師專業素質的鍛煉，同時也是對學生提高對基礎知識、技能的一種手段，鍛煉了學生解決問題的綜合能力，提高了學生的綜合素質，有利于正確臨床思維的培養。