高血壓腎損害診治的研究進展

毛玉娟，江 華，王 莉，謝 青，楊 銳，何亞麗，申進增，伊 琳

(甘肅中醫藥大學，蘭州 730000)

高血壓是最常見的心血管疾病之一，是引起腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等的重要危險因素，也是導致人類死亡的常見疾病，威脅著人類的健康和生存質量[1]。隨著我國社會經濟的快速發展和居民生活方式的改變，我國高血壓患病率在快速增長，2016年國家衛生和計劃生育委員會發布的數據顯示：我國18歲及以上成人高血壓患病率為25.2%。盡管近年來我國人群的高血壓知曉率、治療率、控制率已有改善，但仍處于較低水平[2]。腎臟是調節體液電解質平衡的重要臟器，既是血壓調節的重要器官，又是高血壓損害的主要靶器官之一[3]。臨床上將高血壓腎損害概括為高血壓造成的腎臟結構和功能的改變[4]。因此，在高血壓治療中必須積極控制血壓才能防止高血壓并發癥的發生?，F就近年來高血壓腎損害的診治進展進行綜述。

1 高血壓腎損害的西醫認識

1.1發病因素 高血壓是一種復雜且多因素的心血管疾病，高血壓腎損害的發病因素較多，包括不可逆和可逆的危險因素。不可逆危險因素包括年齡、性別、家族遺傳史等；可逆的危險因素包括飲食偏嗜、吸煙、飲酒、缺乏體力活動以及社會因素、炎癥因素等[5]。尤其是高鹽飲食，對于高血壓腎損害尤為顯著。Fares等[6]研究高鹽和低鹽飲食對高血壓的影響表明，高血壓大鼠更容易受到高鹽飲食的影響，高鹽飲食引起大鼠血壓升高。此外還有一些因素，如糖耐量異常、超重或者肥胖、血脂異常、高尿酸血癥等都是高血壓腎損害的潛在危險因素。高血壓腎損害也是遺傳和環境因素共同作用的結果[7]。Middlemiss 和McEniery[8]研究發現肥胖可以導致高血壓中收縮壓升高。Murthy等[9]研究證實WNK(with no lysine)/SPS-1相關的富含脯氨酸和丙氨酸蛋白激酶/氧化應激反應激酶1信號途徑直接影響血壓。

1.2發病機制 參與人體血壓調節的機制復雜，包括神經、活性因子的作用，中樞神經和周圍反射的整合作用，還有體液和血管因素的影響。因此，對于高血壓靶器官之一的腎損害的機制也較復雜。高血壓腎損害的發病機制與氧化應激及炎癥反應、血流動力學[10]、調控血管活性因子的生成等有關[11]。Eirin等[12]研究表明，在高血壓患者中，尿液線粒體DNA的拷貝數升高，與腎損傷和功能障礙的標記相關。Liang等[13]通過動物實驗證實炎癥在高血壓腎損害的發病中起重要作用，研究表明通過對骨髓成纖維細胞積累、巨噬細胞和T細胞浸潤的調控，趨化因子(C-X-C基序)配體16在腎損害病理變化中起關鍵作用。王雁等[14]研究發現miRNA在高血壓腎損害發病進程中起重要作用。張路明和傅宣[15]提出，新型的免疫共信號分子sB7-H3參與高血壓腎損害的發生，sB7-H3通過共刺激途徑，使機體產生血管免疫反應，進一步刺激CD4+增殖，誘導機體的組織和器官產生炎性遞質參與高血壓的發生和發展。此外，sB7-H3可刺激腫瘤壞死因子-α的分泌，導致腎損傷，引發高血壓腎病。

1.3西醫診斷 目前高血壓腎損害并沒有統一的診斷標準，臨床診斷主要依據患者病史、臨床表現及實驗室檢查等相關條件確定診斷。具體條件如下：①符合原發性高血壓，診斷標準以《中國高血壓基層管理指南》為準[16]；②持續性高血壓5年以上出現蛋白尿；③有輕至中度的持續性蛋白尿，鏡檢有形成分少；④常伴高血壓視網膜動脈硬化性改變；⑤排除原發性、繼發性腎臟疾病[17]。

2 高血壓腎損害的中醫認識

2.1病名認識 祖國傳統醫學并未明確記載有關“高血壓”“高血壓腎損害”等相關病名，但是根據其癥狀、癥候表現的改變，可以歸類為“眩暈”“頭痛”“關格”“水腫”等范疇。《內經》認為“眩暈”“頭痛”主要侵犯肝腎二臟，如在《素問·至真要大論》明確記載：“諸風掉眩，皆屬于肝”?！鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”[18]。《素問·五臟生成》言：“頭痛巔疾，下虛上實，過在足少陰、巨陽，甚則入腎。……下虛者，腎虛也，故腎虛則頭痛”[19]?！瓣P格”之名始見于內經，明·徐顏純《玉機微義·淋門》提出關格“但治下焦可愈”。“水腫”一詞最早記載于《內經》，對其癥狀，《靈樞·水脹》曰：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀?！笨梢苑譃轱L水、石水、涌水。對病因病機，《素問·水熱穴論》指出：“勇而勞腎，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為跗腫”，故其本在腎，其末在肺[20]。

2.2病因病機 傳統祖國醫學認為，本病病因主要與先天不足、勞欲過度、飲食不節、氣血失調及年老體衰有關。本病病機方面論述較多，主要以虛、實兩方面為主，虛主要以脾、肝、腎三臟虧虛為主，實則以痰濁、血瘀、濕滯等多見，在本病發病時多以虛實夾雜為主，又可以相互轉化，互為因果[21]。高血壓未出現對靶器官的損害時，臨床多表現為肝腎陰虛、肝陽上亢、陰虛陽亢等，病變以肝為主[22]。出現高血壓腎損害時，肝腎虧虛為本、瘀血阻絡為標，病變則以“腎”為主，漢代張仲景《金匱要略·水氣病脈證并治》中提出“血不利則為水”，由此可見瘀血既為本病的病理產物，又是一個致病因素。肝腎陰虛是其中最常見的證型，肝腎同源，腎陰虧耗，母病及子，肝陰亦不足，則肝陽上，風陽上擾，而為眩暈。腎氣虛損，則腎之封藏失職，關門欠固，精微物質下注，致高血壓早期腎損害[23]。治療時應標本兼顧，采用益腎填精、活血化瘀的方法治療。

3 高血壓腎損害的治療

3.1西醫治療 目前對高血壓腎損害的西醫治療以治療原發病為主，輔助治療為降血脂等。而原發性高血壓的治療藥物主要有5類：鈣通道阻滯藥、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥、β受體阻滯劑和利尿劑。在高血壓腎損害降壓藥物的選擇上，目前各國公認對腎臟有保護作用的藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。這類藥物可擴張腎小球的入球小動脈，增強腎血流動力學，減少蛋白尿、抑制細胞外基質沉積，抗氧化應激，延緩腎小球硬化從而保護腎臟功能，但其到腎功能損害后期可使腎小球濾過率降低[24]。在現代關于高血壓腎損害的西醫治療研究中，聯合療法的療效優于單一藥物治療，因為在聯合療法中對血壓的控制、腎功能的改善、腎損害的預后優于單一藥物療法[25]。劉寶寶[26]通過基礎降壓藥基礎上加用阿托伐他汀輔助治療高血壓腎病的療效強于單一降壓藥物，聯合藥物能夠改變腎功能，其機制可能與改善炎癥因子、降低血脂水平和血管內皮功能等有關。張文等[27]研究表明，氨氯地平與替米沙坦聯合治療老年高血壓能夠顯著提高降壓療效，并改善早期腎損害，且不增加不良反應。

3.2中醫辨證治療 中醫藥治療高血壓性腎損害多涉及辨證分型分期論治以及經驗方論治等，早期以肝陽上亢或肝腎陰虛為主，治以平肝潛陽、滋陰補腎；中期以脾腎氣陰兩虛，痰濕阻絡為主，治補脾益腎，祛濕化痰通絡；晚期以脾腎衰敗，陰陽俱虛，痰瘀互結為主，治以溫補脾腎，活血化瘀，祛濕化濁[28]。眾多醫家從腎虛、血瘀、痰濕論治，擬定活血化瘀利水法，活血化瘀法，補腎活血法，補腎化瘀泄濁法，滋腎潛陽活血法以及滋補肝腎法等治療原則，均取得了較好的臨床療效。

3.2.1證候治療 高血壓腎損害患者證候可以歸納為肝腎陰虛、陰虛陽亢、瘀血阻絡、痰濕淤滯等。李景全[29]以當歸補血湯合六味地黃湯治療高血壓腎損害的肝腎陰虛證具有顯著效果，具體方藥如下：熟地黃20 g，茯苓15 g，山藥12 g，山茱萸12 g，牡丹皮12 g，澤瀉10 g，當歸15 g，黃芪25 g。高紅勤等[30]通過健脾補腎，化濕祛瘀法(生黃芪、穿山龍、薏苡仁、山萸肉、金櫻子、玉米須、炙水蛭)治療高血壓早期腎損害，尿蛋白(±)轉陰率達89.71%，尿蛋白(+++)轉陰率僅12.5%。李瑩教授治療高血壓腎損害陰虛陽亢證用天麻鉤藤飲合杞菊地黃丸化裁，具體藥物由天麻10 g，鉤藤30 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，石決明25 g，茯神15 g，黃芩9 g，熟地黃20 g，山茱萸20 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g等組成，對高血壓腎損害陰虛陽亢癥患者具有顯著的療效[31]。

3.2.2經驗方治療 祖國傳統醫學博大精深，多年來臨床各個醫家運用多年臨床經驗，總結出對高血壓腎損害各個癥狀以及證候具有顯著效果的經驗方。趙玉庸對高血壓腎損害癥見蛋白尿者治療以化瘀通絡為主，輔以健脾補腎，以經驗方“腎絡通”為主方，腎絡通主要有以下藥物由黃芪、地龍、蟬蛻、烏梢蛇、僵蠶、川芎、龜板、當歸、丹參等組成，該經驗方具有活血化瘀、滌痰通絡的作用，有臨床效果證實蟲類藥物具有抑制蛋白尿排泄，減緩或改變腎小球硬化以及保護腎功能的作用[32]。劉春瑩醫師治療高血壓腎損害時認為腎氣虧虛為本病之根本，因此在治療時可用枸杞子、熟地、山藥、菟絲子等補腎生精；用巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉、炒杜仲等溫陽化氣；益智仁、覆盆子、臺烏藥補腎澀精，溫陽縮尿[33]。方祝元教授在治療高血壓腎損害時提出高血壓腎損害主要以肝腎陰虛為重要病機，次要病機有脈絡瘀阻、肝陽上亢等，主要治則以滋陰潛陽為主，兼以活血化瘀，方藥以六味地黃丸加減，同時予以育陰潛陽方藥，以達到扶正氣、存津液的目的，對于高血壓腎損害以肝腎陰虛為主，兼有瘀阻脈絡、肝陽上亢，療效顯著[34]。

3.3中西醫結合治療 高血壓腎損害的中西醫結合治療中以西藥為主，中藥為輔，較單味西藥對高血壓腎損害的療效較好。西藥對腎臟有保護作用的藥物包括血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥。配合中藥湯劑，可以縮短療程，降低復發率。聶長勇[35]將氣虛血瘀型原發性高血壓伴微量白蛋白尿患者分為對照組(厄貝沙坦片)、治療組(厄貝沙坦片+補陽還五湯)，結果顯示治療組具有顯著的臨床療效。劉三運等[36]將90例符合標準的高血壓早期腎損害患者隨機分為對照組和試驗組，試驗組服用補腎清肝中藥聯合鹽酸貝那普利治療，對照組單用鹽酸貝那普利。結果顯示，補腎清肝法可在降低血壓的同時，顯著抑制高血壓早期腎損害患者的炎癥反應，改善血管內皮功能，延緩高血壓患者早期腎損害的進展。陳小永等[37]按1∶1將早期高血壓腎損害患者分為觀察組和對照組各120例，基礎治療口服纈沙坦膠囊，對照組采用六味地黃湯治療，觀察組采用當歸補血湯合六味地黃湯治療，結果顯示觀察組對高血壓腎損害的治療效果優于對照組。說明中西醫結合治療早期高血壓腎損害能緩解臨床癥狀，減輕早期腎損傷，延緩腎損害進展，并能調節轉化生長因子-β1、纖溶酶原激活物抑制劑-1、白細胞介素-1β和腫瘤壞死因子-α等因子水平，起到保護腎損傷的作用。楊科[38]選取高血壓早期腎損害患者102例，隨機分為觀察組與對照組，對照組給予洛丁新片，觀察組在對照組治療的基礎上加用雙石湯合二至丸治療，比較兩組治療效果，雙石湯合二至丸能有效治療高血壓早期腎損害，具有平穩的降壓作用，能改善尿微量蛋白，逆轉高血壓早期腎損害，有效改善血液流變學。王憲赟等[39]將78例高血壓病腎臟損害患者隨機分成兩組，對照組接受一般處理及對癥治療，中藥組在一般處理及對癥治療的同時加服溫腎化痰方中藥湯劑。結果顯示，溫腎化痰方可改善患者的臨床癥狀，提高生存質量，延緩高血壓病所致早中期慢性腎功能不全的進程。綜上所述，中藥湯劑聯合西藥對高血壓腎損害具有增效作用。

4 小 結

高血壓腎損害的發病因素及發病機制錯綜復雜。高血壓所導致的靶器官損害遠大于高血壓本身，高血壓腎損害是高血壓導致的靶器官損害之一，對于高血壓腎損害的患者西醫治療以降壓為主，在血壓達到目標的基礎上，配合調脂、中藥等綜合治療。根據患者的病情情況，選擇合適的具有雙重作用的既可以降壓又能保護腎臟的血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥類藥物，做到早發現、早診斷、早治療，以減緩高血壓腎損害向終末期腎衰竭進展。中醫在高血壓腎損害方面能夠根據四診合參，辨證論治，以全面調節身體功能，在延緩或逆轉高血壓早期腎損害方面有一定的優勢[40]。近年來，中醫藥在輔助治療高血壓腎損害方面具有顯著的效果，以西藥降壓為主，配合中藥，可以延緩病情，減少西藥引起的不良反應，改善患者癥狀，以達到互補作用，提高患者對中藥的依賴性、依從性。