COOK宮頸擴張雙球囊在瘢痕子宮再次足月妊娠促宮頸成熟和引產中的效果分析

王賀紅

(北京市大興區人民醫院婦產科，北京 102600)

近年來，隨著人們醫療觀念的改變，剖宮產率逐漸增加，而瘢痕子宮再次妊娠也越來越多，研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠容易發生產后大出血、子宮破裂，甚至危及產婦生命等嚴重不良事件，給產科醫療人員帶來了極大的挑戰。有報道稱瘢痕子宮再次妊娠后分娩出血量顯著高于初次分娩孕產婦，產后出血危險系數增加2.54[1]，目前關于如何降低瘢痕子宮孕產婦分娩出血已成為產科領域的重點。在正確評估和嚴密監測下，瘢痕子宮妊娠能夠成功經陰道分娩，成功率達80%以上，且再次剖宮產并不影響母嬰圍生期結局，其中球囊引產的成功率達54%～69%，而陰道分娩成功主要因素是能保證宮頸成熟[2]。球囊用于足月妊娠引產的研究在國內較多，而應用到瘢痕子宮再次足月妊娠引產的報道有所欠缺[3]，對此，本研究應用雙球囊對瘢痕子宮再次足月妊娠產婦，觀察其子宮頸成熟和引產的療效，希望能為臨床提供有利的理論證據，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年4月至2016年5月北京市大興區人民醫院產科擬陰道分娩的瘢痕子宮再次足月妊娠產婦50例為雙球囊組，使用COOK宮頸擴張雙球囊，另選取同時期使用縮宮素的瘢痕子宮足月妊娠產婦50例，設為縮宮素組。納入標準：①瘢痕組產婦檢查結果均顯示無子宮瘢痕妊娠，且厚度3 mm以上；②非瘢痕組產婦均因延遲妊娠(>41周而引產)，且無剖宮產史；③所有產婦均是單胎、胎膜完整、頭位，且胎兒體重正常；④所有產婦均無妊娠合并癥或其他基礎病，且相關檢查結果均無異常。排除標準：有引產禁忌證者，或宮頸評分Bishop>4分者。雙球囊組：年齡26～32歲，平均(29±4)歲，孕周39～42周，平均(40.8±1.3)周，體質指數20～25 kg/m2，平均(22.6±2.6) kg/m2，縮宮素組：年齡27～33歲，平均(30±4)歲，孕周41～42周，平均(41.2±0.8)周，體質指數20.3～25.7 kg/m2，平均(23.9±1.8) kg/m2，兩組產婦孕周、健康程度等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經北京市大興區人民醫院倫理委員會批準。

1.2引產方法 雙球囊組：胎心監測后，通過陰道檢查進行宮頸Bishop評分并評估試產的可能性后再次確認入選的研究者，完善各項檢查，確保每個產婦無引產禁忌證且Bishop評分<4分后第1天晚上8點對所有入選的產婦放置(J-CRB-184000)COOK宮頸促成熟球囊，具體如下：①所有產婦均躺于監察室病床，協助其取膀胱截石位，嚴格消毒后采用窺器進行擴張陰道，順著窺陰器輕柔放入雙球囊導管至宮頸管內口；②注射器抽取40 mL 0.9%NaCl注射液從標有U的紅色閥中注入球囊，使其逐漸變大，向外牽拉球囊導管使子宮球囊頂住宮頸管內口；③注射器抽取20 mL 0.9%NaCl注射液從標有V的綠色閥中注入陰道球囊，使其逐漸變大，且確保其在子宮頸管外口處；④確保雙球囊分別在宮頸內外兩側后，取出窺陰器，向雙球囊注入0.9%NaCl注射液，每次20 mL，直至雙球囊總容積分別達80 mL為止；⑤導管末端固定于大腿內側而不限制孕產婦活動。放置期間適當使用廣譜抗生素治療，預防感染，同時觀察其腹痛和陰道流血等情況，對不能耐受者或胎膜自然破裂者立即取出球囊，對出現臨產的產婦立即取出雙球囊、進行宮頸Bishop評分并送入產房進行分娩，對未出現胎膜自然破裂、未出現臨產的產婦，于第2天早晨8時取出雙球囊，進行宮頸Bishop評分并記錄，對無、未臨產者立即給予小劑量縮宮素靜脈滴注進行引產，對非計劃性球囊脫出或自然胎膜破裂而第2天早晨8時未臨產產婦也給予小劑量縮宮素靜脈滴注引產，并嚴密觀察產婦產程，所有產婦進入產房后做好術前準備，以防出現子宮破裂需要急診剖宮產?？s宮素組：縮宮素2.5 U溶于500 mL 0.9%NaCl注射液溶液中，采用靜脈泵入的方式給藥，初始滴定速度為8滴/分，若在15 min內不能引起宮縮，則可調整滴定速度。

1.3療效判斷及觀察指標 參考促宮頸成熟療效評價標準進行評分[4]，有效為評分增加≥2分，無效為增加<2分，有效率=有效例數/總例數×100%,記錄產程及分娩結局。

2 結 果

2.1兩組產婦促宮頸成熟情況比較 雙球囊組的促產婦宮頸成熟有效46例、無效4例，有效率92.0%；縮宮素組促宮頸成熟有效37例、無效13例，有效率74.0%，雙球囊組有效率顯著高于縮宮素組(χ2=4.536，P=0.031)。

2.2兩組產程及剖宮產率比較 兩組的第一產程、第二產程、總產程時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，雙球囊組的使用至臨產時間和剖宮產率明顯低于縮宮素組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組產婦分娩過程情況比較

a為χ2值，余為t值

2.3兩組產后出血、1 min新生兒Apgar評分、住院時間比較 雙球囊組產婦產后24 h出血量少于縮宮素組，1 min新生兒Apgar評分高于縮宮素組，住院時間明顯短于縮宮素組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組產婦分娩結局

3 討 論

剖宮產后形成瘢痕而導致子宮肌壁變薄且纖維組織增多，而再次妊娠后容易導致產婦發生大出血和子宮破裂等嚴重并發癥，因此瘢痕子宮再次分娩時一般選擇再次進行剖宮產[5-6]，而有研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠后經陰道分娩多數情況是安全的[7]。近年來，隨著醫療水平的發展，瘢痕子宮再次妊娠產婦經陰道分娩成功率不斷提升，因此經陰道試產重視程度也越來越高[8]，引產是否成功取決于宮頸是否成熟，因此對該類產婦給予科學、合理促宮頸成熟顯得尤為重要，目前主要措施為機械性擴張(宮頸球囊擴張)和藥物(縮宮素、前列腺素制劑)[9-10]。有研究證明，瘢痕子宮妊娠經陰道分娩時并非禁忌采用縮宮素，但需要謹慎使用，有報道稱縮宮素、前列腺素制劑使用過量可能增加子宮破裂風險[1]。機械性擴張引產不僅不會增加子宮破裂的危險性，反而還具有顯著的促宮頸成熟作用[11-12]。機械性擴張引產主要包括單球囊導管和雙球囊導管兩種，雙球囊導管較為常用，其能有效減少對子宮下段的牽拉，使瘢痕處張力下降，而降低子宮破裂的危險，且Bishop評分增加更多，引產成功率更高[13-14]，因此有研究者認為雙球囊導管進行引產優勢更高，且安全性更高。

本研究顯示，雙球囊組的產婦宮頸成熟有效率明顯高于縮宮素組，表明雙球囊對瘢痕子宮再次妊娠促子宮成熟效果好于縮宮素，經陰道分娩成功率高，同時臨床運用安全。有研究顯示，瘢痕子宮的子宮前壁下段厚度<3 mm時，子宮破裂危險增加[15-16]，因此本研究入選者均通過彩色多普勒超聲檢查，確定子宮前壁下段厚度>3 mm。雙球囊主要通過水囊對宮頸產生溫和的機械性擴張力而促進宮頸擴張，同時使內源性前列腺素分泌增加來促進宮頸成熟、縮短產程、提高經陰道分娩成功率。同時其放置簡便，不影響活動，安全性高。但應注意的是，需要嚴密觀察產婦產程、陰道流血情況，預防性使用抗生素，控制感染或其他嚴重并發癥，而一旦出現感染、宮頸裂傷等征兆需立即取出球囊[17-20]。本研究中有少部分產婦球囊拔出后2 h仍未臨產，需給予縮宮素靜脈滴注引產，此過程需嚴密監測胎兒、孕婦生命體征。本研究中雙球囊組的使用至臨產時間和剖宮產率明顯低于縮宮素組，雙球囊組產婦產后24 h出血量少于縮宮素組,1 min新生兒Apgar評分高于縮宮素組，住院時間明顯短于縮宮素組，表明陰道分娩在瘢痕子宮再次足月妊娠的安全性與可行性，也表明雙球囊對瘢痕子宮再次妊娠促宮頸成熟的確切效果。但也存在一定局限性，孕婦的產次、孕次不同或瘢痕子宮的子宮前壁下段厚度不同等對觀察結果造成一定影響，因此需要臨床進一步研究。

綜上所述，雙球囊用于瘢痕子宮再次妊娠產婦促宮頸成熟時安全可靠，且療效顯著，但應注意把握引產指征。