惡性血液腫瘤患者知情不同意的原因及應(yīng)對策略*

閆金松

知情同意權(quán)是患者的一項(xiàng)法定權(quán)利[1-2]，是生命倫理學(xué)的核心概念和基本原則。其要求臨床醫(yī)生在實(shí)施臨床干預(yù)措施之前，向患者提供醫(yī)療干預(yù)的益處和風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)性信息，以及對患者進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)的建議，從而獲得患者授權(quán)對實(shí)施這種醫(yī)療干預(yù)的同意。知情同意的根本目的是讓患者及家屬在對疾病診治策略及預(yù)后充分了解的基礎(chǔ)上行使自己的權(quán)利，做出最有利于疾病治療的決定，既能保障自身的利益，同時(shí)又能實(shí)現(xiàn)診療上的最大獲益。患者知情同意后，往往會有更好的治療依從性。因此，患者會更好地將自己的行為，如服藥、飲食、生活方式、接受醫(yī)療檢查和各種操作處理等，與醫(yī)囑保持一致，這對醫(yī)患雙方共同應(yīng)對患者的疾病診療具有重要的作用。

惡性血液腫瘤是嚴(yán)重危害人類健康的重大疾病，主要包括急性、慢性白血病，惡性淋巴瘤，多發(fā)性骨髓瘤，骨髓增生異常綜合征等疾病。其治療難度大、醫(yī)療費(fèi)用高、患者死亡率高，治療過程中容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。在患者獲得醫(yī)療干預(yù)的充分信息后，簽署知情同意書，同意并授權(quán)該醫(yī)療干預(yù)的實(shí)施，等同于醫(yī)患之間達(dá)成契約。所以知情同意的順利實(shí)施，會促進(jìn)患者對診療的依從性，保證診療的順利進(jìn)行。

1 惡性血液腫瘤患者的診斷治療現(xiàn)狀

近年來，隨著診斷新技術(shù)、新藥物、規(guī)范化診治策略以及骨髓移植技術(shù)的開展，惡性血液腫瘤的總體診治水平顯著提高。如急性粒細(xì)胞白血病(低危)，高劑量化療方案可以達(dá)到40%～60%的患者長期生存，而骨髓移植可以使60%以上的急性粒細(xì)胞白血病(中高危)患者長期存活。惡性血液腫瘤的診斷目前也進(jìn)入到多學(xué)科、多層次的精準(zhǔn)化診斷模式，其診斷依據(jù)包含臨床癥狀體征、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)，甚至基因組學(xué)和多組學(xué)的聯(lián)合診斷模式。以此為基礎(chǔ)，形成了惡性血液腫瘤的危險(xiǎn)度分層和腫瘤生物學(xué)標(biāo)志(如危險(xiǎn)殘留病灶)為指導(dǎo)的個(gè)體化治療，由此顯著提高了診治的靶向性和精準(zhǔn)性，改善了治療的長期預(yù)后。

正是惡性血液腫瘤診斷技術(shù)和治療技術(shù)的迅速發(fā)展，兼之主要采取化學(xué)治療和骨髓移植治療，而骨髓移植治療的關(guān)鍵步驟“預(yù)處理”是清髓性的、致死性高的化療，因此對于患者來說，面臨既枯燥難懂又昂貴的診斷技術(shù)、化療損傷、療效和治療期望值的差距、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、軀體與精神的痛苦、疾病復(fù)發(fā)，甚至化療后對生殖功能的影響等諸多問題，這些都對患者及家屬產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)、精神與心理方面的巨大影響，甚至直接影響患者或家屬接受治療的意愿，由此衍生出“知情同意”、“知情不同意”等臨床診治中的難題。因此，探討惡性血液腫瘤患者診治過程中知情同意及依從性，采取正確的應(yīng)對策略，對于該類疾病的系統(tǒng)治療具有重要的實(shí)用價(jià)值[3]。

2 知情不同意嚴(yán)重影響惡性血液腫瘤患者的診治療效

臨床上“知情同意”往往會保障患者的療效，但“知情不同意”在惡性血液腫瘤患者的治療中也比較常見。對于部分患者不遵從醫(yī)囑的情況，其本質(zhì)也是知情不同意的一種。下面通過三個(gè)病例呈現(xiàn)“知情不同意”、妨礙治療策略的實(shí)施及產(chǎn)生的不良醫(yī)療效果。

例1：任先生， 男，35歲，急性髓細(xì)胞白血病M2型，危險(xiǎn)度分層為高危組。患者經(jīng)過誘導(dǎo)緩解化療達(dá)到完全緩解后，醫(yī)生建議盡快進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植，該治療方式治愈的概率達(dá)到50%～60%，其缺點(diǎn)是移植相關(guān)死亡率約20%，費(fèi)用較高；但是如果采用化療，則復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，幾乎沒有治愈的可能。充分交代病情后，患者及家屬仍然懼怕移植相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)持選擇化療鞏固治療，最終患者于化療2個(gè)療程后白血病復(fù)發(fā)，疾病無法獲得二次緩解，失去了最佳的移植機(jī)會，最終患者死亡。家屬非常后悔當(dāng)初沒有聽從醫(yī)生的建議，錯(cuò)失疾病治愈的機(jī)會。

例2：王先生，男，45歲，急性粒細(xì)胞白血病M4型，進(jìn)行單倍型移植后2個(gè)月，病情穩(wěn)定，準(zhǔn)備出院后回家休養(yǎng)，醫(yī)生囑托門診定期隨診，并在患者出院時(shí)詳細(xì)交代各種注意事項(xiàng)，其中最重要的是抗免疫排斥藥物的用法和用量。但是，患者出院后私自減少抗免疫排斥藥物的劑量，并自行停藥，導(dǎo)致嚴(yán)重的移植物抗宿主的排異反應(yīng)，最后死亡。

例3：胡女士，女，35歲，急性淋巴細(xì)胞白血病，移植后1個(gè)月，醫(yī)生告知需要無菌飲食，患者不顧醫(yī)生建議吃雪糕，導(dǎo)致感染性腹瀉誘發(fā)腸道急性移植物抗宿主病，治療期間死亡風(fēng)險(xiǎn)非常高。雖然疾病最終得到控制，但是患者本次感染的醫(yī)療花費(fèi)超過20萬元。

上述3例患者均為“知情不同意”，導(dǎo)致患者治療依從性差，后果則是增加醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡。“知情不同意”在惡性血液腫瘤的診療過程中普遍存在，這是導(dǎo)致患者治療失敗的重要原因之一。因此，降低知情不同意的概率對于惡性血液腫瘤的治療意義重大。在尊重患者知情同意的基礎(chǔ)上，讓患者充分了解疾病的診療策略、目標(biāo)以及治療費(fèi)用，通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的正規(guī)培訓(xùn)及教育，正確認(rèn)識疾病，并依據(jù)自身意愿作出正確的判斷，必然會提高惡性血液腫瘤的治愈率，降低治療相關(guān)并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。

3 患者診治過程中知情不同意的狀況及原因分析

知情同意的理念已受到社會各界及患者的認(rèn)同，可以向惡性血液腫瘤患者提供足夠的科學(xué)信息，協(xié)助患者做出合理的決策，也可以保護(hù)醫(yī)生免于責(zé)任和過失。但實(shí)際實(shí)施過程中，由于醫(yī)療專業(yè)的特殊性和醫(yī)療信息的不對稱，患者難以完全知曉、理解醫(yī)生的診治信息是否科學(xué)合理，也就無法真正做出符合自己意愿的選擇，在此情況下做出的“同意”或者“不同意”，顯然不能代表患方真實(shí)意圖[4]。其中患者缺乏基本的醫(yī)學(xué)常識，尤其是血液病方面的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，是導(dǎo)致上述情況的主要原因之一。

惡性血液腫瘤疾病的診治特點(diǎn)，無疑增加了患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和對于疾病的恐懼，患者對惡性血液腫瘤疾病的認(rèn)知程度影響了患者的治療行為，并決定了其治療的依從性，從而影響治療效果[5]。因此臨床工作中，常會遇到“知情不同意”的情況，這是血液科醫(yī)生面臨的一個(gè)醫(yī)學(xué)倫理難題。知情不同意的發(fā)生主要有如下三方面的原因。

3.1 患方因素

患者已經(jīng)對疾病及診治措施知情，但做出“知情不同意”的選擇，其因素：(1)心理否認(rèn)機(jī)制：這是患者自身的心理防御機(jī)制，首先拒絕接受自己的病情，否認(rèn)自身疾病，并拒絕進(jìn)一步的診治措施。(2)對疾病缺乏科學(xué)認(rèn)知：缺乏基本的醫(yī)學(xué)知識， 尤其是缺乏惡性血液腫瘤的專業(yè)知識，對治療結(jié)果恐懼悲觀，拒絕科學(xué)規(guī)范的治療措施。如部分急性白血病的患者選擇應(yīng)用中藥、偏方。 (3)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重：惡性血液系統(tǒng)腫瘤治療周期長、花費(fèi)巨大，有些患者家庭無法承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用，拒絕治療。(4)缺乏家庭支持系統(tǒng)：良好和諧的患者家庭支持系統(tǒng)與診療措施的實(shí)施存在密切關(guān)系，尤其對兒童或者年老患者，或不具備知情選擇能力的患者，當(dāng)家屬和患者利益不一致時(shí)，家屬可能會選擇拒絕診療。(5)缺乏對醫(yī)生的技術(shù)和醫(yī)德的信任：對醫(yī)生及醫(yī)院的技術(shù)水平持懷疑態(tài)度，甚至懷疑診療措施是為了盈利。(6)文化和宗教因素：文化習(xí)俗或宗教因素可能使個(gè)別患者拒絕某些診療措施，如農(nóng)村習(xí)俗對于嬰幼兒的白血病，往往會放棄救治[6]。

3.2 醫(yī)方因素

醫(yī)護(hù)人員對患者病情告知的完整性、科學(xué)性、告知的態(tài)度和方式，有時(shí)會導(dǎo)致患者知情但不同意進(jìn)一步診療。導(dǎo)致患者知情不同意的醫(yī)方因素有：(1)告知內(nèi)容過度強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)：病情告知包括疾病狀況、診療措施、風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用等，因?yàn)榛颊邔膊≈委煹钠谕颠^高，醫(yī)患糾紛讓醫(yī)護(hù)人員不堪其擾，導(dǎo)致了醫(yī)護(hù)在自我保護(hù)的原則下，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，而使患者對治療療效的預(yù)估值下降，雖然了解病情，但拒絕治療。(2)醫(yī)方的溝通態(tài)度和方式不恰當(dāng)：因?yàn)楣ぷ鲝?qiáng)度及壓力大，醫(yī)護(hù)人員在告知病情的過程中，不能耐心、反復(fù)地與患者及家屬溝通，加之患者及家屬對醫(yī)學(xué)知識的匱乏，一次病情告知并不能了解疾病的全部，導(dǎo)致患者及家屬產(chǎn)生抗拒心理，使得患者及家屬對疾病不能充分認(rèn)識而做出正確判斷。(3)告知對象不全面：由于中國的文化背景，病情告知往往面對的是患者家屬，有時(shí)出于對患者情緒的考慮，要求僅對家屬詳細(xì)交代各種診療的狀況、獲益、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后等，但對患者隱瞞上述內(nèi)容，會導(dǎo)致患者拒絕化療或造血干細(xì)胞移植等治療。

3.3 社會及其他因素

患者能夠憑借互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的發(fā)展，獲取更多的醫(yī)學(xué)信息，而網(wǎng)絡(luò)中部分信息的片面性，對治療技術(shù)的錯(cuò)誤解讀，會誤導(dǎo)患者對疾病的認(rèn)知、對醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療技術(shù)的認(rèn)知。如患者王某，患急性白血病，醫(yī)生建議治療上首選化療，并詳細(xì)介紹了治療的利與弊。但患者通過上網(wǎng)查詢，認(rèn)為化療會損害身體，因此拒絕治療，轉(zhuǎn)而服用網(wǎng)絡(luò)中推薦的一種偏方，后醫(yī)治無效死亡。另外，有些患者認(rèn)為花了錢就該得到預(yù)期的治療效果，而醫(yī)護(hù)人員不能保證每個(gè)患者都能藥到病除，這也成為知情不同意的一個(gè)重要因素。因此，加強(qiáng)在患者教育上的投入，使患者轉(zhuǎn)變治病等同于消費(fèi)的觀念，加強(qiáng)對患者疾病的醫(yī)學(xué)知識教育，加強(qiáng)知情同意書的講解及簽署，有利于治療方案的優(yōu)化選擇，提高患者對疾病的認(rèn)知度及治療依從性，減少知情不同意發(fā)生的機(jī)會，進(jìn)而會明顯有益于疾病的診治措施的實(shí)施。

4 對知情不同意的應(yīng)對策略

國際上通行的觀點(diǎn)認(rèn)為，患者的知情同意主要體現(xiàn)在對自身疾病的了解、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)狀況的了解、對病例資料的知情、對醫(yī)療方案的知情等方面。在實(shí)際的疾病診治過程中，患者及家屬仍處于被動或難以完全“知情”的特殊地位，并且其生活及教育背景、心理狀態(tài)、疾病種類等存在差異，因而對于醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的理解和接受程度也存在很大差別[7-8]。因此必須依賴醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)服務(wù)和指導(dǎo)，提高患者的知情同意與依從性，減少知情不同意的發(fā)生。

4.1 提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)和綜合素質(zhì)

定期對醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)專業(yè)知識培訓(xùn)，熟知國際上對于疾病的標(biāo)準(zhǔn)診治流程和最新進(jìn)展，為患者提供科學(xué)、專業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)，進(jìn)而增加患者的信任度與接受度。患者更多地對醫(yī)師的綜合素質(zhì)提出更高的要求，這促使醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)注重自身人文素養(yǎng)的培養(yǎng)。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)患溝通的能力，豐富溝通內(nèi)容和技巧

醫(yī)學(xué)是一門自然科學(xué)，也是一門社會科學(xué)，如何與患者進(jìn)行有效的溝通，建立共情關(guān)系，是獲得良好的醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)知情同意和增加治療依從性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，注重知情同意過程是減少知情不同意的中心環(huán)節(jié)[9]。研究表明，醫(yī)患溝通后，僅18.8%的人能完全理解，而68.3%的患方認(rèn)為醫(yī)師談話時(shí)間短，另外有8.0%的患者對醫(yī)師交代的內(nèi)容少部分或完全不理解。因此，醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識到知情同意談話過程的重要性，注重交流的過程及內(nèi)容，而非僅重視形式。應(yīng)注重醫(yī)患溝通內(nèi)容的準(zhǔn)確性、可理解性；通俗易懂的方式更容易為患方所接受[10]，從而減少知情不同意的概率。

4.3 對患者進(jìn)行必要的心理干預(yù)

讓患者正確地了解自己的病情，給予必要的心理輔導(dǎo)及心理疏泄。部分惡性血液腫瘤患者處于焦慮或者抑郁狀態(tài)，必要時(shí)可以給予抗焦慮或者抗抑郁藥物干預(yù)，緩解其心理激惹狀態(tài)，使其心理恢復(fù)正常，有助于建立和諧的醫(yī)患關(guān)系并增加患者的依從性[10]。

4.4 豐富患者及家屬的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識

運(yùn)用多種手段進(jìn)行醫(yī)學(xué)科普教育，提高患者及家屬的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，是提高患者依從性，減少“知情不同意”的核心手段之一。通過發(fā)放宣傳手冊、召開醫(yī)患交流會、督促患者自主獲取疾病知識等手段，最終有利于患者對疾病的認(rèn)知及患者的知情同意，有助于提高患者對診治措施的依從性[11]。

4.5 知情不同意情況下對于惡性血液腫瘤性疾病的處理

面對惡性血液腫瘤患者知情不同意時(shí)，醫(yī)生通常會根據(jù)疾病輕重程度進(jìn)行處理。對于疾病程度輕的患者，在對其充分告知風(fēng)險(xiǎn)卻仍選擇不同意診治的情況下，會尊重患者的自主選擇權(quán)。對于預(yù)后不良、花費(fèi)巨大、合并治療風(fēng)險(xiǎn)的患者，一般醫(yī)生應(yīng)反復(fù)、詳細(xì)告知診療措施的具體流程、花費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)，患者在充分知曉、詳細(xì)了解診治措施后，仍知情不同意的，醫(yī)生一般會放棄進(jìn)一步的診治措施。此外，急危重癥的患者，由于疾病進(jìn)展快，需盡快診治，但此時(shí)醫(yī)生往往缺乏充足的時(shí)間與患者或家屬充分溝通。對于這部分患者，應(yīng)該按照醫(yī)院的規(guī)程，先上報(bào)醫(yī)院管理部門，按照搶先救治的原則，進(jìn)行救治。由于我國目前尚缺乏明確的相關(guān)法律規(guī)定，因此醫(yī)生自身單方面積極的診治行為，可能會產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。由此往往導(dǎo)致醫(yī)生診療處境尷尬，需要承擔(dān)較大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這種情況需要醫(yī)療法規(guī)在將來給與更為詳細(xì)和明確的規(guī)定。但對于法律明確規(guī)定的一些特殊疾病，醫(yī)療活動具有強(qiáng)制性，即使患方非理性選擇拒絕治療，但仍需要根據(jù)法律，強(qiáng)制進(jìn)行治療。如合并流行性傳染性疾病的惡性血液腫瘤患者，無論患者及家屬是否同意，都需強(qiáng)制性進(jìn)行隔離治療，以免對健康人群造成不良后果。

知情不同意反應(yīng)了對患者自主選擇權(quán)的尊重，但是某些情況下，過分強(qiáng)調(diào)患者“知情不同意”權(quán)利，并不能做出最有利于患者的治療決策，甚至有可能對臨床診療造成障礙。當(dāng)知情同意權(quán)與生命權(quán)發(fā)生沖突時(shí)，醫(yī)方尊重患者自主權(quán)的基礎(chǔ)上，應(yīng)正確權(quán)衡，首先應(yīng)盡力搶救患者，盡可能避免不良后果的發(fā)生，這也充分體現(xiàn)了對我國憲法賦予公民的生命權(quán)的尊重[12-13]。

5 構(gòu)建醫(yī)護(hù)、患者、家屬三方同心合力的診治模式

2006年，世界衛(wèi)生組織已將惡性腫瘤定義為“可控制的慢性疾病”[14]，但老百姓談癌色變的觀念使得惡性血液腫瘤患者及家屬心理壓力巨大，往往失去了治療及生存的信心。因此，構(gòu)建醫(yī)護(hù)、患者、家屬共同應(yīng)對腫瘤性疾病的診治模式，同心合力讓患者更好地接受科學(xué)的專業(yè)治療，是醫(yī)務(wù)人員面臨的挑戰(zhàn)和課題。

5.1 協(xié)助患者正確認(rèn)知自身疾病并理性應(yīng)對

一位38歲的職員，突然被確診為急性粒細(xì)胞白血病后，患者和家屬都非常恐懼、焦慮。因此，筆者所在中心的治療小組進(jìn)行了多達(dá)3次的急性粒細(xì)胞白血病的醫(yī)學(xué)知識教育，向患者及家屬詳細(xì)介紹白血病的診斷依據(jù)、治療方案以及治療效果，并通過同類疾病患者的治療經(jīng)歷，鼓勵(lì)患者及家屬自主學(xué)習(xí)該疾病的醫(yī)學(xué)知識，建立患者及家屬對抗疾病的信心，從而消除患者的焦慮與恐懼心理，之后非常配合檢查及治療，目前已經(jīng)完成異基因造血干細(xì)胞移植，并達(dá)到完全治愈。

5.2 醫(yī)護(hù)人員與患者建立共情，給予更多關(guān)愛

當(dāng)確診自己罹患惡性血液腫瘤，患者往往會震驚、恐懼、拒絕接受事實(shí)。醫(yī)務(wù)人員需要與患者建立共情關(guān)系，與患者、家屬一起，共同應(yīng)對疾病的打擊和壓力，并引導(dǎo)患者進(jìn)一步的診治。醫(yī)生對患者的愛心、理解及共情， 有助于患者身體的順利診治和提高依從性，并有助于患者的康復(fù)。

5.3 家屬作為家庭支撐系統(tǒng)可以提高患者的依從性

患者的依從性差將嚴(yán)重影響治療的效果[1, 4]，因此，患者家屬作為患者的家庭支撐系統(tǒng)的重要部分，參與到整個(gè)治療過程中，督促并監(jiān)督患者的日常治療，領(lǐng)悟并貫徹醫(yī)務(wù)人員的治療意圖，對提高患者的依從性非常重要。

5.4 建立順暢的醫(yī)患交流平臺

建立以醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)的醫(yī)患交流平臺，讓“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”結(jié)為共同體，共同對抗疾病。筆者所在中心為骨髓移植患者建立醫(yī)患交流微信群，解答患者在疾病治療、微小殘留病監(jiān)測、醫(yī)保政策，甚至生活上的各種問題，由醫(yī)生來管理，及時(shí)回答患者的問題，定期開展患者教育，讓患者充分認(rèn)識自身疾病，保證醫(yī)患的密切交流。

“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”共同應(yīng)對腫瘤性疾病，建立三方同心合力的共同體，讓患者了解自己的治療過程，提高了患者的依從性，形成診治過程中醫(yī)生、患者及家屬的互動，減少知情不同意的發(fā)生，提高了惡性血液腫瘤疾病患者的療效。

6 結(jié)語

醫(yī)療行為過程中，知情不同意一直都是社會輿論討論的熱點(diǎn)，同樣也是臨床實(shí)踐面臨的棘手問題之一。一旦對其處理不當(dāng)，患者的健康和生命受到損傷，而醫(yī)方則遭受社會輿論和道德的譴責(zé)，甚至承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任[15]。因此，開展對知情不同意問題的探討具有很重要的現(xiàn)實(shí)意義[14]。惡性血液腫瘤性疾病的特點(diǎn)決定了其治療周期長、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用大，存在疾病療效和治療期望值之間的矛盾。因此，需要血液科醫(yī)生在對惡性血液腫瘤診療的過程中，具備良好的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識與技術(shù)、良好的人文素養(yǎng)，以及良好的醫(yī)患溝通能力和溝通技巧[16]。尊重患者知情同意權(quán)并建立患方與醫(yī)方的互信，鼓勵(lì)患者及家屬有效地參與診治過程，學(xué)習(xí)所患疾病的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，搭建“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”共同應(yīng)對腫瘤性疾病的平臺，建立三方同心合力的診治模式，將盡可能減少知情不同意的發(fā)生，提高患者治療的依從性，并順利推進(jìn)對于惡性血液腫瘤性疾病的診療，使患者最佳獲益[17]。