知情同意權與緊急救治權沖突的公眾認知及態度研究*

程倩倩 劉遠明 劉俊榮 陳愛云

知情同意權是患者在疾病診療過程中享有的基本權利，是患者自主權利和自由意志的體現。隨著醫療服務模式的轉變和患者權利意識的增長，知情同意權的保護也愈發受到重視[1]。2010年新出臺的《侵權責任法》在《醫療機構管理條例》《執業醫師法》及《醫療事故處理條例》等法律法規的基礎上，通過第五十五條進一步明確了診療過程中醫務人員的說明告知義務、患者知情同意權及近親屬代理知情同意權，以解決在醫療實踐中患者由于突發疾病或意識障礙等原因，需要由患者的近親屬代理知情同意權的難題。但由于醫學專業性強、代理人文化水平限制，或出于經濟因素等原因，患者的近親屬并不總是會以患者的最大利益為出發點進行醫療決策，不能恰當行使代理知情權[2]。而以救死扶傷為使命的醫療機構，若醫務人員遵從患者近親屬意見而將患者的生命健康置于一旁，則會受到道德審判，若不遵從患者近親屬意見貿然對患者實施救治，盡管《執業醫師法》及《侵權責任法》等法律條款中對醫方在特定情況下的特殊干預權做出了規定，但這些規定不夠詳盡，沒有賦予醫生明確的職權，而且缺乏免責條款，如果醫生在實施了特殊干預權之后患者的預后不理想，往往會將醫務人員置于醫療糾紛的險境或受到法律制裁的境地[3]。因此，當患者的生命健康權與知情同意權發生沖突時，醫務人員常常會陷入是否應該進行緊急救治這一“兩難選擇”中。

本研究以“家屬不簽字，醫院是否應當做搶救手術”這一典型的患者知情同意權與醫院緊急醫療權的困境為例，通過調查人群對這一“兩難選擇”的認知與態度，包括“家屬不簽字情況下，醫院是否應當做搶救手術”、“在家屬不簽字的情況下，醫院未對患者實施急救手術”、“在家屬不簽字的情況下，對醫院實施手術進行法律處罰”及對“解決醫療機構及醫務人員兩難選擇”的態度等問題進行調查，了解社會公眾對這一切身利益的看法，為有針對性地進行醫患溝通、降低醫療糾紛提供依據，最終達到維護醫患雙方利益，更好地保障患者的生命健康權的目標。

1 研究對象與方法

1.1 問卷設計與取樣

問卷設計及結構：根據調查目的與文獻綜述，課題組自行設計調查問卷，結合倫理學及統計學專家意見進行修改，并經預調查，形成最終版問卷。調查問卷包括兩部分：第一部分是調查對象的社會人口學特征，包括性別、年齡、學歷、職業、家庭月收入、宗教信仰及婚育情況等；第二部分是對“家屬不簽字，醫院是否應當做搶救手術”等問題的看法。

樣本選擇及質量控制：本調查通過問卷星系統收集數據。通過配額規則中設置不同職業人員問卷分配比例，設置答題權限、問答數量、防重復填寫等信息，開展方便抽樣調查。最終隔離及剔除無效問卷2 858份，回收有效問卷2 696份。

1.2 研究對象

2 696份問卷中, 醫療機構從業人員650人(占24.1%)、公司職員502人(占18.6%)、事業單位人員(不含醫療機構)339人(占12.6%)、企業工人265人(占9.8%)、公務員250人(占9.3%)，個體戶181人(占6.7%)，自由職業者227人(占8.4%)，其他人群共282人(占10.5%)，樣本的職業代表性良好。

1.3 統計方法

將收集的問卷數據用SPSS 21.0、SPSSAU 6.0等軟件進行處理。統計分析方法包括卡方檢驗、單因素方差分析等。P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的社會人口學特征

2 696名調查對象中，女性1 644例(占61.0%)；18歲～44歲2 253例(占83.6%)，45歲～59歲408例(占15.1%)；本科及以上1 359例(占50.4%)，大專為584例(占21.7%), 中專567例(占21.0%)；醫療機構從業人員650例(占24.1%)，事業單位人員339例(占12.6%)。

2.2 調查對象對“家屬不簽字，醫院是否應當做搶救手術”的態度

當被問及“家屬不簽字情況下，醫院是否應當做搶救手術”時， 39.8%的調查對象認為醫院應當做搶救手術，25.4%的對象認為應當做但不能做，見表1。

表1調查對象對“家屬不簽字情況下，醫院是否應當做搶救手術”的態度

選項頻數百分比(%)應當做107239.8應當做但不能做68425.4不應當做2057.6不應當做也不能做1475.4視具體情況而定58821.8合計2696100.0

不同社會人口學特征，包括性別、年齡、學歷、家庭月收入、宗教信仰、婚育情況等，對于這一問題的態度有差異(P<0.05)，見表2。

男性調查對象認為“醫院應該進行搶救手術”的比例高于女性，而女性更多選擇“視具體情況而定”；44歲以下的調查對象“結合具體情況判斷醫院是否應該進行手術”的比例高于45歲以上組，45歲以上組認為“不應該做”的比例高于18歲～44歲組；學歷上，大專及以上學歷的調查對象認為“應該做但不能做”的比例更高；收入高于1.2萬元的調查對象認為“醫院應該進行搶救手術”的比例更高，但收入高于2.3萬元或低于5 000元的群體“應該視具體情況而定”的比例高于其他組；有宗教信仰的人認為“不應當做”的比例高于無宗教信仰組；已婚人群認為“醫院應該進行搶救手術”的比例高于未婚組，已婚已育人群更傾向于“視具體情況而定”；而調查對象是否為醫療機構工作人員無差異。

表2調查對象“家屬不簽字，醫院是否應當做搶救手術”態度的單因素分析[例(%)]

應當做應當但不能做不應當做不應當也不能做視具體情況而定總計χ2值P值性別 男461(43.8)270(25.7)98(9.3)59(5.6)164(15.6)105244.540.000 女611(37.2)414(25.2)107(6.5)88(5.4)424(25.8)1644 合計1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696年齡 18歲～44歲898(39.9)571(25.3)150(6.7)118(5.2)516(22.9)225324.840.000 ≥45歲174(39.3)113(25.5)55(12.4)29(6.5)72(16.3)443 合計1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696學歷 初中及以下78(41.9)36(19.4)23(12.4)9(4.8)40(21.5)18632.510.001 高中(中專)225(39.7)123(21.7)56(9.9)40(7.1)123(21.7)567 大專227(38.9)155(26.5)47(8.0)39(6.7)116(19.9)584 本科以上542(39.9)370(27.2)79(5.8)59(4.3)309(22.7)1359 合計1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696

續表2

2.3 調查對象對“家屬不簽字，醫院未對患者實施急救手術”的態度

從表3可以看出，“可以理解有為難之處”選項的頻數最多，占比52.8%；選擇“是醫院保護自身利益的無奈選擇”選項的頻數占比49.0%；認為“違背救死扶傷的職業道德應受譴責”的頻數百分比為33.7%。

表3調查對象對“家屬不簽字，醫院未對患者實施急救手術”的態度

選項頻數百分比(%)可以理解有為難之處142452.8是醫院保護自身利益的無奈選擇132049.0遵守法律應當給予肯定109340.5違背救死扶傷的職業道德應受譴責90933.7其他762.8

對于家屬不簽字時醫院進行手術并帶來糾紛，“應當處罰但最好免除”選項的頻數占比最高，為46.8%；選擇“不應當處罰”的頻數占比為42.1%；認為“應當對醫院進行法律處罰”的頻數占比為20.9%，見表4。

2.4 調查對象對如何解決醫療機構及其醫務人員“兩難選擇”的態度

在家屬不簽字的前提下，醫務人員面臨兩難選擇時，頻數居于前三的選項是“尊重家屬的意見，但告知不簽字的后果及責任自負”、“恪守道德，是救治患者的需求，也是醫務人員的職責”、“遵守法律，因為這樣自己不會受到法律處罰”，比例分別是65.2%、56.0%以及36.5%。見表5。

表4調查對象對“在家屬不簽字的情況下，對醫院實施手術進行法律處罰”的態度

選項頻數百分比(%)應當處罰但最好免除126346.8不應當處罰113642.1不僅不應當處罰還給予表揚74627.7應當對醫院進行法律處罰56320.9視具體情況而定2509.3

表5調查對象對“醫務人員道德責任與手術簽字沖突”的態度

選項頻數百分比(%)尊重家屬的意見,但告知其不簽字的后果及責任自負175865.2恪守道德,是救治患者的需要,也是醫務人員的職責150956.0遵守法律,因為這樣自己就不會受到法律處罰98336.5將情況報告上級領導,自己就不需要承擔相關責任76328.3其他682.5

不同年齡、學歷、是否是醫療機構從業人員、家庭月收入、是否有宗教信仰、生育情況等都對于如何解決這一“兩難選擇”有統計學意義(P<0.05)，45歲以上群體更傾向于加強不搶救手術的處罰力度；本科以上群體、醫療機構從業人員、收入高于8 000元的群體、無宗教信仰群體、已婚已育群體更傾向選擇修改法律這一措施；已婚未育群體更偏好于加強醫務人員法制教育，見表6。

表6調查對象對“解決醫療機構及醫務人員兩難選擇”的態度

對醫務人員法制教育對醫務人員道德教育加大對醫院處罰力度修改法律其他總計χ2值P值性別 男202(19.2)299(28.4)197(18.7)334(31.7)20(1.9)10529.100.059 女267(16.2)476(29.0)273(16.6)599(36.4)29(1.8)1644 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696年齡 18歲～44歲403(17.9)640(28.4)365(16.2)806(35.8)39(1.7)225320.370.000 ≥4566(14.9)135(30.5)105(23.7)127(28.7)10(2.3)443 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696學歷 初中及以下36(19.4)51(27.4)41(22.0)52(28.0)6(3.2)18679.410.000 高中(中專)100(17.6)171(30.2)123(21.7)163(28.7)10(1.8)567 大專108(18.5)179(30.7)134(22.9)155(26.5)8(1.4)584 本科以上225(16.6)374(27.5)172(12.7)563(41.4)25(1.8)1359 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696醫療機構 否350(17.1)607(29.7)373(18.2)680(33.2)36(1.8)204610.780.029 是119(18.3)168(25.8)97(14.9)253(38.9)13(2.0)650從業 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696家庭月收入 <5000元154(20.7)209(28.1)138(18.5)228(30.6)15(2.0)74460.170.000 5000元～8000元123(16.0)253(32.9)150(19.5)236(30.7)7(0.9)769 8000元～12000元106(15.9)183(27.5)125(18.8)235(35.3)16(2.4)665 12000元～23000元58(16.1)94(26.0)40(11.1)163(45.2)6(1.7)361 >23000元28(17.8)36(22.9)17(10.8)71(45.2)5(3.2)157 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696宗教信仰 有109(19.7)151(27.3)141(25.5)147(26.5)6(1.1)55443.530.000 無360(16.8)624(29.1)329(15.4)786(36.7)43(2.0)2142 合計469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696婚姻狀況 未婚及其他156(20.2)229(29.7)118(15.3)253(32.8)15(1.9)7718.730.068 已婚305(16.4)526(28.4)341(18.4)651(35.1)32(1.7)1855 合計461(17.6)755(28.8)459(17.5)904(34.4)47(1.8)2626生育情況 未育122(20.0)185(30.3)130(21.3)167(27.4)6(1.0)61030.810.000 已育183(14.7)341(27.4)211(16.9)484(38.9)26(2.1)1245 合計305(16.4)526(28.4)341(18.4)651(35.1)32(1.7)1855

3 討論

3.1 男性、受教育程度不高的患者及家屬是醫方溝通的重點對象

39.8%的調查對象態度明確，支持將患者的健康生命視為首要選擇，就算是家屬不同意，醫院也當秉持救死扶傷的原則做搶救手術[4]。這一數據說明近四成的調查對象將醫院救死扶傷的道德責任放在首位，認為醫務人員應遵循醫學倫理學的“行善”原則，盡管這一行為會觸及患者的知情同意權及醫務人員的自身利益[5]。而認為“應該做但不能做”的調查對象占比25.4%，及“視具體情況而定”的調查對象占比21.8%。說明在這一問題上，近半數的調查對象在“情與理”中難以取舍，能理解醫院面臨的“道德與制度”沖突困境。

43.8%的男性認為醫院應該進行搶救手術，而25.8%的女性更可能認為應該視情況而定。說明男性群體可能行事更為果斷，女性在決策的時候顧慮較多，考慮全局，更愿意結合具體情況來做決定[6]。但同時也表明，男性患者或家屬應該是醫方溝通的重要對象，他們對醫方的緊急救治與道德有更高的期望。26.5%的大專及以上學歷群體更可能認為應該做但不能做。這些群體都受到良好的教育且對醫生有著更高的信賴，對醫療決策會有更好的共情和理解。而受教育程度不高的患者及家庭則是醫方溝通的重點對象。家庭收入高于1.2萬元的調查對象認為“醫院更應該進行搶救手術”的比例更高，說明經濟原因是影響患者及家屬決策的重要影響因素。有宗教信仰的人認為“不應當做”的比例高于無宗教信仰組。已婚已育人群更傾向于“視具體情況而定”。因為在目前中國的醫療支付大環境下，診療費用的承擔者并非完全是患者個人，而是患者的整個家庭[7]。這一結果提示，當醫院及醫務人員面臨緊急情況時，應充分考慮到患者及家屬的文化水平、經濟收入、宗教信仰、家庭結構等社會經濟特征，有針對性的進行溝通，綜合具體情況進行醫療決策。

3.2 醫方往往選擇自我保護導致患者權益受損

“對于家屬不簽字，醫院未對患者實施急救手術”這一問題，“可以理解有為難之處”選項的頻數最多，占比52.8%；“家屬不簽字，醫院未對患者實施急救手術是醫院保護自身利益的無奈選擇”選項的頻數百分比為49.0%；認為“醫院此舉違背救死扶傷應該受到譴責”的頻數百分比為33.7%。這一結果說明隨著健康素養的提高，患者及家屬對醫療機構及醫務人員的“兩難困境”有了較好的理解與共情； “如果家屬不簽字，醫院實施手術而引起糾紛”，“應當處罰但最好免除”選項的頻數比例最高，為46.8%；選擇“不應當處罰”的頻數比例為42.1%；認為“應當對醫院進行法律處罰”的頻數比例為20.9%。說明大部分調查對象認可醫院在沒有得到患者家屬的同意情況下，拯救患者生命健康的行為。如果醫生在救治過程中沒發生醫療過錯，患者或其親屬、關系人也不應在被搶救過后以醫生侵犯患者的自主權為由對醫生進行控告[8]。

《醫療機構管理條例》《執業醫師法》《醫療事故處理條例》及《侵權責任法》等法律法規中，都明確規定對患者實施手術治療時，需要履行簽字制度，即使對于急危重癥患者，只有當患者本人不能履行知情同意并且家屬不在場的情況下，醫務人員才能在無授權時按照相關程序實施手術。如果醫務人員為了搶救患者的生命，在患者及其家屬未授權的情況下對患者進行手術，即使醫務人員沒有技術上的過錯，也需要承擔侵犯患者知情同意權的責任[9]。因此面臨緊急情況時，醫院和醫務人員會從自身的利益出發，兩害相權取其輕，寧愿受到道德譴責也不愿違背法律，最終患者的生命健康權受損。

3.3 修改法律，給予醫務人員更多的自主決定權

在家屬不簽字的前提下，醫務人員面臨兩難選擇時，頻數居于前三的選項是“尊重家屬的意見，但告知不簽字的后果及責任自負”、“恪守道德，是救治患者的需要，也是醫務人員的職責”、“遵守法律，因為這樣自己不會受到法律處罰”。說明大多數調查對象的認知偏理性，能理解醫務人員在兩難處境中做出自保的決策。醫生只有在保護好自己的基礎上, 才能最大化地保護好患者[10]。從人群特征來看，45歲以上群體覺得應該加強不搶救手術的處罰力度，這一群體是社會的中堅力量，認為單純靠對醫務人員的法制教育和道德教育是不夠的，必須通過加大對醫院不作為的處罰力度這種強有力的手段促使醫院引以為戒；本科以上群體、醫療機構從業人員更傾向選擇修改法律這一措施，允許醫務人員在患者存在生命危險時，不需要經過患者/家屬簽字就可實施搶救手術。說明受教育水平更高的人群，或醫療機構從業人員更清楚緊急醫療活動的對象大多為急危重癥，如果不給醫務人員放寬權限，他們只能受限于法律條文以尋求自保，無法替患者設身處地地著想[11]；收入高于8 000元的群體、已婚已育群體也認為應該修改法律，這些人群受到家庭的影響較大，修改法律能擴大對家庭的照顧面，更好兼顧到家庭的需求。

我國的法律法規對知情同意權的規定并不完善，不同的法律條文還存在沖突，因此，應進一步完善法律法規，避免醫務人員困于“情與理”的窘境。而當醫務人員的行為符合倫理而與法律相悖時，不應僅僅強調醫務人員的法律責任，而應考慮有效的補救措施。