臨床醫師職業相關心理問題探析*

陳志紅 楊麗芳

隨著現代社會節奏的不斷加快，臨床醫師也不免身處于快節奏時代。素有“白衣天使”之稱的臨床醫師，職業特殊，責任殊重，一方面要有過硬的專業素質以治病救人，另一方面又要能合理地與患者做好溝通、照顧好患者的情緒以及心理。因此長期下來，其自身的心理健康趨于低水平。研究證明，臨床醫師的心理健康水平較一般人群偏低，臨床醫師心理問題發生率日漸攀升[1]。究其原因，當前醫療環境可能與之密切相關[2]。長期以來，社會大眾包括相關學者可能更多關注的是普通大眾的身心健康，較少關注和研究臨床醫師這一群體在職業因素影響下產生的心理健康問題。隨著日益增多的臨床醫師嚴重心理問題的報道，尋求該群體心理問題的形成原因并探討適當的對策逐漸成為醫學界的重要議題。當前，臨床醫師焦慮、抑郁、職業倦怠等心理問題廣泛存在。林美琴等[3]的調查結果顯示，綜合性醫院的臨床醫師發現心理問題的比例高達39.2%，并在SCL-90量表中大多數得分高于全國平均水平，女性醫師心理問題發生率高于男性醫師，而臨床醫師的整體心理健康水平較醫技人員偏低。童修倫等[4]研究發現，從事外科系統的臨床醫師的心理健康水平較社會公眾人員顯著偏低。這種心理健康問題同樣存在于眼科、口腔科等臨床各科室臨床醫師身上。

1 臨床醫師職業相關原因導致的心理問題

臨床醫師產生心理問題的原因眾多，但很大一部分是職業因素，本文就臨床醫師職業因素相關原因導致的心理問題展開討論。

1.1 臨床醫師自身角度

1.1.1 臨床醫師職業的特殊性

首先，臨床醫師作為一種固定職業，長期接觸患者，久而久之容易形成共情疲勞相關心理問題——這是在共情基礎上、間接面對創傷性事件而產生的一種心理健康問題。這種間接心理創傷可能會讓臨床醫師進一步產生職業倦怠和其他更危險的心理問題[5]。例如，當前有研究認為，共情疲勞在促使臨床醫師抑郁傾向方面發揮了最重要的作用[6-7]。正由于此，這種抑郁傾向一方面會使臨床醫師個人生活遭受重大影響，另一方面可能會降低其工作效率，威脅醫療安全[8]。在實際工作中，臨床醫師每天面對各種患者及其家屬，這類人群或多或少都帶有一些負面情緒。臨床醫師在長期與其接觸的過程中，長久地暴露于負性情緒當中，極易造成自身情緒的疲憊，從而產生共情疲勞。

其次，職業應激也是重要的一個因素。職業應激(occupational stress)，也叫工作緊張，是因為工作以及工作相關因素導致的一種負面的情緒感受，伴有可預測性的生理、生化及認知行為的改變，多指害怕個人工作能力不能達到工作崗位要求，現在也多演化成個人在工作中的需求不能得到相應的滿足所產生的一種不良心理體驗[9]。臨床醫師這種職業應激非常常見，主要是醫師職業本身要求極其嚴格，職業責任總是承載患者生命健康的沉重壓力所致。而各種相關報道也成為了職業應激的另外一種形式。例如，媒體網絡經常報道殺醫、傷醫等不良事件，長期下來使很多醫師內心產生一種被傷害的焦慮感，內心的防御感不斷增強，對待患者時會增添一定程度的距離感，若是遭遇言語激烈者，可能會加深這種不安全心理，進而削弱職業感情，產生職業應激[10]。這種職業應激會增強職業倦怠，產生消極情緒，甚至演化成心理問題。

最后，醫師職業本身的高強度上班時間以及長期的夜班輪班、睡眠被打斷，生活不規律、職稱晉升壓力，以及與家庭、社會缺乏溝通等也是造成臨床醫師容易產生心理問題的危險因素。臨床醫師，尤其是初級、中級職稱的臨床醫師，幾乎所有的時間都在醫院，錯過正常的下班時間是常態。長此以往，無疑使其身體處于生理上的疲憊狀態，進而又容易造成心理疲憊，引發心理問題。另外，這種上班時間還會縮減臨床醫師回歸家庭、社會溝通的時間，而造成家庭、社會溝通缺失，從而給臨床醫師帶來心理疲勞、人際冷漠等心理問題。

1.1.2 臨床醫師在當前社會各職業比較下的心理劣勢

隨著社會的發展、時代的進步，社會職業種類日益更新，職業結構不斷在重新構建。曾經受人尊敬、收入豐厚的醫師職業在醫患關系不和諧、新興職業層出不窮的背景下，臨床醫師的獨特的社會價值感有所削減。臨床醫師培養的長周期、高成本，工作的高強度、收入的相對低水平，以及日益衰減的社會尊崇感，可能會讓很多臨床醫師在國內不同職業對比以及國際同行業對比下，在心理上處于劣勢地位。此外，公立醫院臨床醫師編制的取消，讓臨床醫師在職業對比中的天平中進一步丟失了重要砝碼。而這種似乎并不凸顯的職業對比產生的心理劣勢往往會被臨床醫師自己以及相關研究者忽視。而這種職業對比下的心理感受長期累積也可能會造成職業倦怠、心理焦慮等諸多問題。這些問題成為了不少醫師脫離醫療行業的重要原因。

1.1.3 對臨床醫師心理教育的輕視

正規的院校教育雖然開設了醫學心理學這樣的課程，但普遍不受到重視，很多院校甚至是選修課。而且醫學心理學這樣的純理論性課程無法讓醫師們掌握心理調適的方法和溝通的技巧。此外，醫學心理學的研究角度主要是針對臨床上普通患者的，對臨床醫師這一特殊群體的心理問題并沒有獨特的指向性。另外，臨床醫師的繼續教育體系中也較少涉及心理教育的部分。臨床醫師職業培養，若缺少心理教育的守護，不得不說是個莫大的遺憾。職業培養過程中缺乏系統的心理知識學習和心理學相關專業技能的培養，使得臨床醫師未能及時察覺或排除自身內在的心理問題。久而久之，部分臨床醫師自身并不能找尋到合適的心理疏通口，職業倦怠、焦慮、抑郁，甚至自殺逐漸涌現。2018年，四川德陽女醫生因不堪糾擾自殺[11]，缺乏良好的自我心理助力就是其中重要原因。

1.1.4 人際關系處理不當

這里所說的人際關系更多的指向醫患之間的關系，因為臨床醫師面對最多的就是醫患關系處理，自身的心理問題受醫患關系影響最大。臨床醫師面對的患者人群比較復雜，各種職業、各種背景的人都有，這使得醫患關系的處理成為醫療過程中非常重要的問題。尤其是在醫患關系比較脆弱、患者對醫師的職業信任感有所降低的時代，恰當地與患者溝通，巧妙地處理醫患關系成為了職業素養的一部分。不得不說，在一個大背景下，在面對患者之前，不少臨床醫師對醫患關系的處理就有一種深沉的焦慮。而這種焦慮在醫患關系處理不那么完美的時候或者看到醫患溝通的負面案例時程度可能就會加深，而處理不當之時或者遇到不易溝通的患者時，這種心理的焦慮或者其他的內心不適感越發凸顯，甚至會成為壓垮部分心理防護不甚堅固醫師的最后一根稻草，這一類的例子不勝枚舉。

1.2 醫療機構角度

當前的很多醫療機構可能更多地從自身角度去考慮，在臨床醫師的培養、管理過程中不切實考慮醫師的措施在一定程度上損害了臨床醫師的心理積極性。部分醫療機構不落實臨床醫師休假制度，或者輪班制度不合理使其心理彈性大為降低。而心理彈性是個體能夠承受消極變化同時表現出良好的適應行為的能力。有調查顯示，醫護人員的心理彈性得分與焦慮抑郁水平呈負相關[12]。此外，現在不少醫療機構在管理上對臨床醫師的人文關懷和情感慰藉較為欠缺。因為臨床醫師在日常的醫療過程中，有著較多的情感付出，而各方面的情感回報相對較少。在日積月累的過程中，許多醫師大有情感衰竭的趨勢，這也是很多患者反映很多時候享受不到接診醫師溫暖服務的主重要原因。這種長期的情感收支不平衡，也是讓很多臨床醫師產生心理問題的不可忽視的方面。

1.3 社會、公眾角度

1.3.1 不當的社會輿論和社會認知

不當的社會輿論和社會認知在一定程度上會改變臨床醫師在整個醫療過程中的心理防御方式。而這種方式是一種自身的調節應激體系，是機體在遭遇挫折或內心矛盾沖突時，其心理活動中具有自覺和不自覺地減少煩惱、減輕焦慮、降低內心不安的水平，促進心理趨于穩定的平衡傾向。已有研究表明，防御方式是個體心理調適的轉換器，不同的防御方式會讓個體的情緒呈現截然不同的狀態，從而影響心理健康水平[13]。不良的社會輿論代表社會公眾缺乏對醫學和臨床醫師正確的了解，這也是社會支持不足的表現。而社會支持是客觀存在并可被感知的，它可以分為客觀物質支持以及主觀情感支持，二者密切相關。并且，臨床醫師獲得的支持水平直接影響著其心理狀況和工作效率等各個方面[14]。綜合來看，若是臨床醫師擁有較高的社會支持度，其內心顯然是愉悅的，工作是順心的，效率是提高的，待人是和善的，服務水平是高水準的，各個環節交互影響，最終會取得較好的效果，從而推動其心理成長為一個日趨健康的狀態[15]。綜合來看，不當的社會輿論和社會認知會在無形之中影響臨床醫師的心理情緒調節能力和自我價值感，從而催化其心理問題的產生。

1.3.2 醫患關系的不和諧

當前在諸多因素的作用下，醫患關系顯得有些凝重。傷害醫師的事件時有發生，患者對臨床醫師的信任感有所下降。不得不說，每一次傷醫事件都會給所有醫師同行的內心蒙上一層沉重的陰影。部分臨床醫師可能會把每一個接診的患者假想成迫害者，如何避免被迫害成為了他們內心不敢言說的默契。在這種心理作用下，不僅容易產生職業倦怠，也會加大其與患者的距離感。這又成為了患者口中的“高冷”。當然，患者感受到這種距離感也會增加對臨床醫師的不信任和誤解，如此產生惡性循環。長期下來，雙方在此過程中都會受到傷害，臨床醫師在職業中的情感價值降低，產生一些不良情緒，如果加上其他方面的因素造成合力，心理防線可能出現潰堤，從而產生比較嚴重的心理問題。

1.3.3 臨床醫師的職業安全感偏低

當前臨床醫師的保障體系不夠完善，臨床醫師的職業安全感價值較低。臨床醫學存在諸多不確定性，這就意味著臨床醫師是個高風險的職業。

長期以來，這種專業局限性造成的高風險都是由醫師自身承擔，這就使得他們的心理的隱憂一直存在。此外，臨床醫師的職業收入在合理性上有所欠缺，并且很多醫師的收入與職業發展不相匹配。換言之，臨床醫師的職業收入水平制約了他們的職業發展或其他國家，相對于其他行業，臨床醫師的職業收入不能與其投入成正比。職業風險高、收入低制約職業發展成為了很多臨床醫師內心對自己的職業產生較低心理安全感的原因之一。

2 臨床醫師執業相關各種心理問題的應對之策

2.1 提高臨床醫師積極情緒和職業信心

臨床醫師應自覺加強心理教育，積極自我調適，提高其積極情緒和職業信心。積極情緒在提高適應能力中有著關鍵影響。積極情緒像半路殺出的“程咬金”，直接“一斧子”砍斷壓力與應激中的不良情緒，從而降低壓力本身對個人情緒的負面作用，在這個過程中激發個體產生相應的對策，進而可以逐漸提高適應能力[16]。臨床醫師可以采用多種方法減少消極情緒、心理壓力，如閱讀療法、合理方式的發泄療法、運動療法、音樂療法、身心放松法(想象性放松、精神放松練習等)，學會傾訴表達。情緒調節效能感在此過程中得以塑造，這能夠減輕共情疲勞給臨床醫師造成的不良情緒、降低其發生抑郁的可能性。如此一來，可以扼住臨床醫師情緒調節的“短板”，集中力量于抑郁的轉換關鍵環節，塑造丟棄消極情緒的能力，提高相應的自信心[17]。

2.2 醫療機構建立醫師定期心理咨詢制度

免費定期給予心理測量，給予臨床醫師心理干預。在對臨床醫生的心理健康進行干預時，必須把防御方式作為一個重要因素納入考慮范圍，不定期進行心理健康教育學習，開展防御方式相關輔導，增強其面對心理壓力以及不良情緒的管理水平，進而降低焦慮、抑郁等不良心理狀態的發生率[18]。此外，多項研究證明，心理干預有增強心理彈性的作用，能夠讓人較快地找尋出風險因素，從而降低其導致的不良后果發生率，增強各種保護性因素(如資源利用等因素)的作用，從而可以開發優勢潛能，防止心理障礙的發生[19]。因此，為了促進醫護人員身心健康，可以在臨床開展集體心理干預，提高醫護人員的心理彈性，預防焦慮、抑郁情緒的進一步發展。相關研究發現，契合個體的心理干預能夠為醫師良好的心理健康貢獻力量。通過開展心理健康教育學習、個體心理咨詢、團體心理輔導、落實職工保健措施，能夠有效提高醫師的工作效率，加強其自我保護水平，降低其心理壓力層級[20]。

2.3 增加臨床醫師休閑娛樂時間和機會，體現人文關懷

醫療機構或者科室定期組織團隊建設，戶外踏青、登山、旅游等活動，釋放內心壓力，減少職業倦怠；醫院內部建造娛樂區，各科室開展形式多樣的娛樂活動、民主意見會等，讓醫師職業壓力有可釋放之處。另外，領導定期慰問臨床一線，生日贈送禮物，每月定期為當月生日醫師組織生日派對等，這些可以增加心理慰藉，減少心理壓力。

2.4 改革醫師值班制度，提高醫師配比

改革醫師值班制度，提高醫師配比可以適當減少高負荷工作科室臨床醫師工作量，落實休假，讓臨床醫師有足夠的休息時間，能有機會與家人相處、與社會溝通，維持自身的心理與外界呈現一個相對的流向平衡。

2.5 構建長效心理自助機制

加大心理學教育在整個醫師教育體系中的比重，納入畢業后繼續教育體系，構建長效心理自助機制。心理學教育不僅能夠提高臨床醫師自身的心理學素養，及時發現自身心理問題，也能在醫患溝通中獲益。如果醫患溝通能夠借鑒心理咨詢過程中的一些理論及技能、方法，例如，真誠或表里如一、無條件地積極關注、共情等[21]，有助于改善醫患關系。

2.6 樹立醫師典型，加強對醫學常識和特點的普及

加大對臨床醫師的積極宣傳，樹立醫師典型，加強對醫學常識和特點的普及，可以讓廣大民眾了解醫學的特點和臨床醫師的職業特征，從而增加對醫師的理解。媒體輿論在當今社會能量巨大，反面的事例當然要揭露，但不合事實、違背醫學常識的報道會逐漸扼殺醫師的內心的良善，加重其內心的焦慮與無奈，挫傷其工作積極性。因此，加大醫師積極宣傳、更廣泛地普及醫學常識和特點，這項工作從長遠看是有益于整個臨床醫師群體的心理健康的。

2.7 加強構建臨床醫師的職業保障體系

當前臨床醫師在執業過程中面臨的醫療風險完全由自身承擔，而有部分地區已經開始實行醫師執業風險的商業保險制度。這一制度可以分散臨床醫師執業風險，降低其心理壓力。此外，制定合理的臨床醫師薪酬增長機制。合理的薪酬機制有利于增強醫師的工作積極性，增強職業信心，減少職業倦怠等。

綜上，臨床醫師職業因素下產生心理問題的原因較為錯綜復雜，本文只是分析了其中一部分原因，其他很多原因還需要同仁一道研究。解決相關問題的對策也是見仁見智，并且需要結合每個醫師各自的特點以及各個醫療機構的實際情況酌情采用。希望筆者的一些建議能夠為目標人群貢獻綿薄之力，提供一些參考。