MSCTA聯合術中超聲檢查在后腹腔鏡阻斷腎段動脈保留腎單位手術中的應用△

宋殿賓，辛國華，李紅陽，劉英，王振潮#

承德醫學院附屬醫院1泌尿外科，2胸外科，河北 承德 067000

小腎癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤。近些年，隨著腹腔鏡技術的快速發展，后腹腔鏡下保留腎單位手術被廣泛應用于小腎癌治療。與開放手術相比，后腹腔鏡下保留腎單位手術的缺點是熱缺血時間延長，而術中熱缺血時間的長短直接關系到術后殘留腎功能的恢復。選擇性腎段動脈阻斷手術可以阻斷腎腫瘤相關的腎段動脈，保留的腎組織動脈不被阻斷，最大限度地減少腎損傷，有利于殘留腎功能的保留。本研究回顧性分析25例接受經腹膜后路徑選擇性腎段動脈阻斷保留腎單位手術的小腎癌患者的臨床資料，部分患者術前行多層螺旋計算機體層攝影血管成像（multi-slice spiral computerized tomography angiography，MSCTA）檢查同時聯合術中超聲檢查，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月至2016年5月于承德醫學院附屬醫院診治的小腎癌患者的臨床資料。納入標準：①行經腹膜后入路后腹腔鏡選擇性腎段動脈阻斷保留腎單位手術；②經病理檢查確診為T1aN0M0期小腎癌；③單發病灶；④臨床資料完整。排除標準：①存在第二原發腫瘤；②有局部淋巴結腫大及遠處轉移；③患有高血壓、糖尿病及腎小球腎炎等影響腎功能的基礎疾病。根據納入、排除標準，共納入25例小腎癌患者。根據患者是否接受術前MSCTA檢查聯合術中超聲檢查，分為觀察組（接受術前MSCTA檢查聯合術中超聲檢查）13例和對照組（未接受術前MSCTA檢查聯合術中超聲檢查）12例。觀察組13例患者中，男8例，女5例；年齡為26～78歲，平均年齡為（51.0±1.2）歲；位置分布：左側7例，右側6例；腫瘤平均直徑為（3.4±0.2）cm。對照組12例患者中，男8例，女4例；年齡為27～79歲，平均年齡為（51.0±1.5）歲；位置分布：左側7例，右側5例；腫瘤平均直徑為（3.3±0.2）cm。兩組患者的年齡、性別、位置分布、腫瘤平均直徑比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術前MSCTA檢查

觀察組患者術前行MSCTA檢查。先經靜脈注入造影劑碘普胺，延遲掃描時采用自動跟蹤技術。采用64層螺旋CT以腎門為中心行腎動脈計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）及三維重建后處理成像。掃描后，由經驗豐富的泌尿外科及CT科各2名醫師進行閱片，根據閱片結果制定最佳手術方案。

1.3 手術方法

患者全身麻醉，取健側臥位。用后腹腔鏡患側腰部三孔法，游離腎臟。觀察組患者采用東芝Nemio SSA-550A超聲診斷儀行術中超聲檢查，探頭為PVF-738F術中探頭。術中置入超聲探頭觀察腫瘤的部位、大小、血流信號、腫瘤距腎表面和腎蒂血管以及集合系統的距離、腎內是否存在其他腫瘤病灶等。術中超聲標記切緣后，根據術前MSCTA圖像找到腎段動脈。阻斷腎段動脈后，通過超聲觀察阻斷效果。在距腫瘤邊緣0.5 cm處行腎部分切除術，3-0 V-lock線縫合腎盞及血管或2-0 V-lock線直接縫合腎臟創面。阻斷時間在30 min內，嚴密止血后將腫物裝入取物袋，經腋后線小切口取出。留置腎旁引流管，依次關閉各層，詳細記錄手術時間等觀察指標。術后標本送病理檢查。除術前MSCTA圖像及術中超聲外，對照組患者的手術操作與觀察組相同。

1.4 觀察指標及檢測方法

比較兩組患者圍手術期手術相關指標（手術時間、術中出血量、術中熱缺血時間、有無微小癌灶、切緣陽性率、術后住院時間及術后2周漏尿的發生情況）水平及手術前后（術前、術后1年）腎功能（尿素氮、肌酐水平）、術腎腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。所有患者均以電話聯系或門診追蹤方式進行隨訪，隨訪時間為24個月。術后3個月門診復查，所有患者術腎的形態、血運及腎周情況良好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計數資料以例數和率（%）表示；正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態分布計量資料以中位數（范圍）表示，采用Mann-Whitney秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期手術相關指標情況

觀察組患者術前MSCTA圖像顯示，存在雙側副腎動脈、腎動脈過早分支、腎段動脈及腫瘤情況與術中所見一致；觀察組患者術中超聲檢查顯示，微小癌灶1例；術后病理檢查顯示，切緣陽性0例；術后2周漏尿0例。對照組患者術后病理檢查顯示，切緣陽性1例；術后2周漏尿1例。觀察組患者的手術時間、術中熱缺血時間、術后住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（Z=3.176、4.674、3.758，P＜0.05）；觀察組患者術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（Z=4.414，P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者圍手術期手術相關指標情況[中位數（范圍）]

2.2 手術前后腎功能及術腎GFR

術前，兩組患者的尿素氮、肌酐水平及GFR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，觀察組患者的尿素氮、肌酐、GFR水平均高于對照組，差異均有統計學意義（t=6.302、t=5.867、t=7.006，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術前后腎功能及術腎GFR（±s）

表2 兩組患者手術前后腎功能及術腎GFR（±s）

指標尿素氮（mmol/L）肌酐（μmol/L）GFR（ml/min）術前術后術前術后術前術后4.9±1.1 4.8±1.0 60.6±10.6 59.7±11.3 55.1±7.2 54.1±7.7 4.8±1.1 4.0±1.3 58.6±11.3 50.8±13.1 56.8±7.0 40.4±6.5時間 觀察組（n=13） 對照組（n=12）

3 討論

近年來，隨著人們生活水平的提高、體檢意識的增強及檢查手段的多樣化、先進化，小腎癌檢出率不斷升高，后腹腔鏡保留腎單位手術治療被廣泛應用于此類患者，阻斷腎段動脈的后腹腔鏡保留腎單位手術治療成為新的治療趨勢。選擇性腎段動脈阻斷手術可縮短保留腎單位手術的熱缺血時間[1]，但存在腎段動脈阻斷遺漏或過度阻斷的問題，因此術前影像學檢查聯合術中超聲檢查對該手術有重要的價值。

臨床上為了解腎臟腫瘤與血管、尿路的關系，需進行泌尿系統超聲、靜脈腎盂造影、數字減影血管造影以及磁共振成像等多項檢查，有些檢查相互重疊，加重患者的創傷及經濟負擔。MSCTA一次檢查即可以提供全面的腎臟腫瘤、血管及集合系統的信息[2]，同時利用CT對泌尿系統連續掃描并對圖像進行后處理，從而獲得泌尿系統三維圖像[3]。MSCTA是無創血管造影檢查，可以從不同方向顯示腎臟血管的起源、走行及有無變異，術前檢查可幫助術者了解腎臟血管的復雜性和多樣性，同時通過三維重建技術顯示腫瘤與血管、集合系統的關系，對行后腹腔鏡腎腫瘤手術的術式選擇及減少術后并發癥的發生率有重要的意義[4-5]。MSCTA可以幫助放射科醫師對腎段動脈的位置進行定位，為外科醫師提供重要的血管相關信息，進而幫助外科醫師制定正確的手術方案[6]。薛紅強等[7]分析了術前接受MSCTA檢查的42例小腎癌保留腎單位手術患者（實驗組）和術前僅接受多層螺旋計算機體層攝影（multi-slice spiral computerized tomography，MSCT）檢查的38例小腎癌保留腎單位手術患者（對照組）的治療效果，結果顯示實驗組患者的手術時間、術中熱缺血時間均短于對照組，實驗組患者術中出血量、術后滲血量均少于對照組，實驗組患者術后住院時間短于對照組。魏勇等[8]對47例腎腫瘤患者術前行CTA檢查，根據顯示的血管情況行腹膜后入路腹腔鏡阻斷腎段動脈的腎部分切除術，手術全部成功，無中轉開放手術患者；根據術前CTA阻斷腎段動脈，準確率達到100%。本研究中觀察組患者術前均接受了MSCTA檢查，并根據其術前檢查顯示的腎臟血管及其腎段血管情況進行手術，術中無需要輸血患者；觀察組患者的手術時間、術中熱缺血時間、術后住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組（P＜0.05），與上述研究結果一致。

對腎腫瘤患者行保留腎單位手術是為了保留更多的正常腎組織，加速術后腎功能的恢復。本研究中觀察組患者術后1年GFR、尿素氮、肌酐水平均高于對照組（P＜0.05），說明與對照組相比，術前MSCTA聯合術中超聲檢查可在一定程度上減輕腎臟損傷，縮短熱缺血時間狀態下實施手術，可更好地保留腎功能，諸多腎功能指標（肌酐、尿素氮、GFR）中均有不同程度的體現，因此術前MSCTA檢查聯合術中超聲檢查有利于殘留腎功能的恢復。但是研究顯示，行保留腎單位手術的腎腫瘤患者的切緣陽性率為2.0%～10.7%[9]，易復發。Tabayoyong等[10]對1 1587例接受腎部分切除術治療的腎癌患者進行了研究，結果顯示806例患者切緣陽性，1 1587例患者中切開手術5094例、腹腔鏡手術1681例、機器人手術4812例，接受這3種手術方式的患者切緣陽性率分別為4.9%、8.1%和8.7%。切緣陽性可能有較高的局部復發和轉移風險，但術中超聲檢查的應用可以明顯降低切緣陽性率，可以直接放置腎臟的表面，避免了腹壁組織的干擾。據相關文獻報道，應用術中超聲進行動態監測，可以徹底切除腫瘤，最大限度地保留正常腎組織，降低切緣陽性率[11]。本研究中觀察組患者術后病理檢查結果顯示，切緣陽性0例；對照組患者術后病理檢查結果顯示，切緣陽性1例。

綜上所述，MSCTA可以幫助術者在術前了解腎段動脈的走行分布、有無血管畸形等信息，使術者術中快速、準確地處理腎段動脈；同時聯合術中超聲檢查，可降低切緣陽性發生風險，減少腎動脈和正常腎組織損傷，有利于術后殘留腎功能的恢復。