中國晚期胃癌的診療現狀△

鄭瀟豪，解亦斌

國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胰胃外科，北京 100021

胃癌的發病率和病死率均居中國惡性腫瘤的第2位，嚴重威脅著人們的生命健康，且發病率尚未見下降趨勢[1]。在中國，部分胃癌患者就診時病期已普遍較晚，失去了手術治愈的機會，預后極差。隨著腫瘤規范化治療的推廣應用，早期及中期胃癌受到極大關注，而且其治療方法及治療效果均有明顯改進。而晚期胃癌作為胃癌治療領域的一大難題，始終缺乏有效的治療手段。本文歸納總結中國晚期胃癌的臨床特征，治療方法上的經驗教訓以及國內外最新研究成果，旨在為中國晚期胃癌的臨床診治提供參考。

1 中國晚期胃癌的臨床特征

1.1 晚期胃癌國際診斷標準變遷

隨著學科研究的深入及治療理念的變化，晚期胃癌的診斷標準不斷變遷。2010年第7版美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌癥分期手冊[2]對晚期胃癌的診斷標準進行了調整，將其定義為伴有遠處轉移的胃癌（Ⅳ期）。而2017年推出的第8版AJCC癌癥分期標準[3]將晚期胃癌按臨床診斷和病理診斷分別分類，其中臨床晚期胃癌分為侵犯鄰近臟器的局部進展期胃癌（臨床Ⅳa期）和伴有遠處轉移的胃癌（臨床Ⅳb期），后者與病理晚期胃癌的定義一致。中國約30%的胃癌患者為伴有遠處轉移的晚期胃癌[4-5]，該類患者行姑息手術及化療治療的5年生存率不足10%[6-9]。而侵犯鄰近臟器的局部進展期胃癌患者的5年生存率為13%～34%，根治性切除是改善預后的決定性因素，未行手術切除患者的預后與轉移性胃癌患者類似[6-8,10-11]。

1.2 中國晚期胃癌的流行病學特征

中國晚期胃癌的占比和病死率均明顯高于東亞其他胃癌高發國家。2007年上海所進行的一項流行病學調查顯示，Ⅳ期胃癌所占比例約為40%[12]，而同時期（2002年）日本Ⅳ期胃癌所占比例僅為15%（數據均根據第6版AJCC癌癥分期標準）[13]。近十年，中國的胃癌診療水平雖然有明顯的進步，晚期胃癌的比例有所下降，但與日本、韓國仍有較大的差距，主要是由胃癌早診斷、早治療尚不充分，進展期胃癌所占比例較高導致。目前，中國尚缺乏基于新版分期統計的大樣本流行病學調查，對已發表的國內文獻數據分析發現，術前判斷為可切除的胃癌患者中仍有2.2%～13.9%的手術患者，在術后被證實為病理Ⅳ期[14-19]。因此，可以預見，中國晚期胃癌的比例仍居高不下。除了占比較高之外，中國晚期胃癌的另一個顯著特點為年齡分布較全部胃癌患者更年輕。相關研究表明，國內胃癌的分期與患者的年齡有關[20-21]。在中國，青年胃癌患者以Ⅲ、Ⅳ期較多，而中老年胃癌以Ⅱ、Ⅲ期為主，其可能原因為：①青年人群生長代謝更旺盛；②青年胃癌患者中低分化和未分化癌所占比例高，腫瘤生物學行為更易于播散，惡性程度較高；③青年胃癌患者中BorrmannⅢ、Ⅳ型的比例高于中老年人群，而這樣的大體分型通常與偏晚的病期相伴。其他晚期胃癌的流行病學特征與中國總體胃癌人群的流行分布趨勢大致相同。胃癌是一種性別分布不均的疾病，在晚期胃癌中同樣不例外。晚期胃癌中，男性的總發病率為女性的2～4倍[5,22-23]，但值得注意的是，在青年晚期胃癌人群中，女性患者可以占50%以上[24]，這可能與青年女性雌激素水平較高有關。近年來，胃癌的發病部位有明顯的上移趨勢[25-26]，但晚期胃癌的原發部位總體仍以胃竇部多見[23,27]。

1.3 晚期胃癌的臨床表現

上腹疼痛是晚期胃癌患者最常見的癥狀，約占75%[28-29]，與早中期胃癌不同的是，該疼痛多為持續性。腫瘤轉移至腹膜及大網膜時，常導致晚期胃癌患者出現血性腹腔積液，如進行腹腔積液細胞學檢查，則可發現腫瘤細胞。肝十二指腸韌帶內的轉移淋巴結可壓迫膽總管造成晚期胃癌患者梗阻性黃疸，腹膜后淋巴結轉移還可以引起腰背痛、腹瀉或腹脹，腸系膜內的轉移灶會造成腸系膜攣縮，直至引發腸梗阻。由于食欲下降，晚期胃癌患者經口進食量顯著下降，進而出現持續消瘦。女性晚期胃癌患者如出現卵巢轉移，常常與卵巢癌難以鑒別。

1.4 晚期胃癌的病理類型

根據2010年的WHO病理分型[30]，胃癌包括胃腺癌、腺鱗癌、伴淋巴樣間質癌（髓樣癌）、肝樣腺癌、鱗狀細胞癌及未分化癌等類型，Ⅳ期胃癌患者的手術率較低，大多僅行活檢病理檢查，一定程度降低了罕見病理類型胃癌的檢出率。胃髓樣癌與EB病毒感染的關系密切，在上述病理類型中預后最佳；即使發生了肝轉移，胃髓樣癌患者仍然能獲得長期生存[31-32]。胃鱗癌、腺鱗癌、未分化癌、肝樣腺癌患者的預后較差。腺鱗癌的癌灶兼有鱗癌和腺癌的成分，并且兩者均可以發生遠處轉移，確定轉移灶的病理類型對化療有指導作用[33-34]。胃鱗癌遠處轉移的發生遲于胃腺癌，部分行聯合轉移灶切除的胃鱗癌患者有長期生存的報道[35-36]。43%～83%的肝樣腺癌患者術后發現有脈管癌栓，其淋巴結、血道轉移均較早，20.5%～40.5%的患者初診時已發生肝轉移[37]。83%～89%的晚期肝樣腺癌患者伴有甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平升高，其中AFP的升高水平與疾病的嚴重程度有一定的關系[37-38]。肝樣腺癌組織學上主要由密切相關的腺癌區和肝樣分化區組成，其中肝樣分化區的出現是病理診斷的金標準。病灶的免疫組化結果提示，AFP陽性與否不作為確診的依據，因此臨床工作中應注意肝樣腺癌與產AFP胃癌的鑒別[39-41]。腺癌是晚期胃癌最常見的病理類型，占90%以上[12,23]。其中印戒細胞癌是胃腺癌中的一種亞型，其特點為黏膜層內廣泛浸潤，形態常呈彌漫型。印戒細胞癌在晚期胃癌中所占比例為5.9%～17.3%[42-44]。有研究認為，印戒細胞癌在早期胃癌中所占比例較大，而在晚期胃癌中所占比例較少[45]，其原因為早期印戒細胞癌向深部浸潤的速度較慢[43]，不易進展為晚期，同時該類患者也比其他早期腺癌類型患者擁有更好的預后[46]。但也有研究認為，各個分期印戒細胞癌的占比大致相同[43-44]，其原因為印戒細胞癌一旦侵透漿膜，腹腔播散種植，血道、淋巴道轉移的速度便均會加快。因此，印戒細胞癌在各期胃癌中的構成比仍有爭議。晚期胃癌的主要治療手段為全身化療，由于印戒細胞癌對化療的敏感性差，因而導致印戒細胞癌患者的5年生存率較其他病理類型胃癌患者更低。相關文獻報道，Ⅳ期印戒細胞癌與非印戒細胞胃癌患者的5年生存率分別為6.0%和11.9%[47]。另外，胃癌的病理分期與分化程度呈負相關，Ⅳ期胃癌多為分化較差的病理類型，是造成預后不良的危險因素之一，目前機制尚未明確[44]。

1.5 晚期胃癌的常見臨床表型

局部浸潤和轉移是晚期胃癌細胞最主要的生物學特征，因此AJCC第8版指南[3]將侵犯鄰近臟器胃癌和轉移性胃癌定義為臨床晚期胃癌（臨床Ⅳa期）。在胃癌患者中，10.0%～13.9%的患者出現腫瘤侵犯鄰近臟器，主要表現為腫瘤浸潤至鄰近器官或侵及主要血管結構，因此常導致腫瘤無法根治性切除；橫結腸是最常見的受侵臟器，其次為胰腺[14,19]。轉移性胃癌是胃癌細胞通過血道、淋巴道播散性種植，出現了僅靠手術不可治愈的轉移病灶，可表現為臟器轉移、腹膜轉移、腹腔游離細胞學陽性及非區域淋巴結轉移等臨床表型。肝臟是胃癌最常見的血行轉移臟器，8.9%～9.4%的初診患者已出現肝轉移[48-49]。胃癌腹膜轉移同樣常見，但由于常規CT診斷腹膜轉移的敏感度僅為39.4%～51.0%，因此超過50%的腹膜轉移在手術探查時才被發現[50-51]。Huang等[52]對879例影像學上無轉移的進展期胃癌患者行腹腔鏡診斷性分期，其中130例患者伴有術前遺漏的不可切除因素，最常見的為肉眼腹膜轉移（n=92），其次為侵犯其他臟器（n=18）。胃癌術后復發的患者中，約50%的患者為發生腹膜轉移，因此腹膜轉移的防治成為目前晚期胃癌的研究熱點。鑒于腹膜轉移嚴重影響患者的生存情況，目前更傾向于將腹膜受累程度作為Ⅳ期胃癌再分期和判斷轉化治療難度的依據[53]。腹腔游離細胞學陽性胃癌被部分學者歸類為程度較輕的腹膜轉移，可以作為轉化治療的對象，但目前尚缺乏足夠的證據支持。最后是遠隔部位淋巴結轉移，以腹主動脈旁淋巴結轉移在臨床最為常見。它是腹腔內淋巴引流的最終淋巴結群，單純的腹主動脈旁淋巴結轉移患者的預后稍好于其他遠處轉移類型的患者[54]。

2 晚期胃癌的治療策略

目前，中國晚期胃癌的治療原則仍是以全身化療為主的綜合治療，包括全身化療、手術切除、放射治療、靶向治療、免疫治療以及中醫中藥治療等。隨著化療藥物及化療方案的不斷優化，晚期胃癌患者的生存期有明顯延長，但患者的中位生存時間仍難以超過1年。其原因主要包括：①全身化療作為主要治療方法對胃癌的治療有效率及治愈率均較低，而姑息性切除或減瘤手術無法延長患者的生存期；②胃癌對化療藥物的敏感性較差，而關于化療藥物敏感性基因的研究仍然在初級階段，為患者篩選最佳化療方案尚無可靠方法；③尚無針對胃癌的特效靶向治療或免疫治療方法，目前正在開展的相關臨床試驗失敗的多，成功的少。但不可否認的是關于晚期胃癌的臨床研究越來越受到關注。

2.1 化學治療

化學治療是晚期胃癌的主要治療方法。《中國臨床腫瘤學會（CSCO）原發性胃癌診療指南》[55]中將晚期胃癌患者分為人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽性和HER2陰性兩類來決定一線治療方案。對于HER2陽性患者，一線治療方案為曲妥珠單抗+順鉑+氟尿嘧啶或卡培他濱；對于HER2陰性患者，考慮順鉑+氟尿嘧啶類藥物（氟尿嘧啶或卡培他濱或替吉奧）治療。一些歐美地區的Ⅲ期臨床試驗顯示，用口服藥物卡培他濱替代5-氟尿嘧啶，治療效果上沒有明顯劣勢，且不良反應更輕[56-57]；但國內的經驗更傾向于用替吉奧替代5-氟尿嘧啶。雖然在結腸癌的治療中，替吉奧的治療效果差于卡培他濱，但是有Ⅱ期臨床試驗證明，在胃癌的治療中兩者的客觀緩解率、生存期以及不良反應發生率基本一致[58]。三聯化療藥物用于腫瘤負荷較大且全身狀況較好的患者，國內外均以多西他賽+順鉑+5-氟尿嘧啶（DCF）方案為首選方案。Ⅲ期臨床試驗V325結果顯示，在順鉑+氟尿嘧啶基礎上加用多西他賽的患者的總生存時間，較不加用多西他賽的患者有延長（9.2個月vs8.6個月，P=0.02），但Ⅲ級以上不良反應發生率明顯增高[47]。因此，三藥聯合方案并不推薦作為國內晚期胃癌化療的首選方案[59]。

胃癌的二線治療，根據2014年REGARD[60]和RAINBOW[61]的研究結果，每周點滴紫杉醇+雷莫蘆單抗治療仍有較好療效。目前該方式已經作為日本、美國晚期胃癌二線治療的首選方案。但由于雷莫蘆單抗尚未在中國獲批上市，限制了使用。因此，國內更推薦紫杉醇或多西他賽單藥維持治療作為二線治療，接受二線化療患者的中位生存期，相比姑息治療患者有可觀的延長[62-64]，對于二線治療后進展或不耐受化療的晚期胃癌患者，更推薦免疫治療或靶向治療。中醫中藥治療同樣也可作為晚期胃癌姑息治療的選擇。

晚期胃癌化學治療中轉化治療的理念日益受到關注。胃癌的轉化治療是指對于原本無法根治性切除的晚期胃癌，不可切除病灶經化療明顯縮小或消失后進行的以鏡下切緣陰性為目標的手術切除治療。雖然國內外有學者對轉化治療的潛在對象進行了描述和分類，但仍然不完善，因為不管如何分類，患者對轉化治療的敏感度及不可治愈因素的消退程度才是決定轉化治療成功與否的關鍵因素。盡管多個前瞻性臨床試驗及回顧性分析提示轉化治療后成功手術的患者的預后可能會改善，但轉化治療仍然存在明顯的爭議與難點。第一個難點，轉化治療的定義是嚴格地將其限制為以鏡下切緣陰性為目的的手術，還是只要進行最大程度減瘤手術即可？因為根據目前多篇回顧性文獻表明，超過50%的轉化手術患者將在2年的隨訪期內復發[65-66]。與此同時，另一個現象是轉化治療后的手術雖然沒有從根本上清除體內全部的癌灶，但卻能夠顯著延長患者的生存時間[66-69]。第二個難點，轉移灶經術前轉化治療成功后，是否仍然需要手術切除？本研究組的經驗是單病灶局限性轉移（例如單發肝轉移）可以考慮手術切除，而多病灶轉移則無切除必要。因為如果未達到病理完全緩解，即使切除，復發風險也極高。第三個難點，轉化手術對象的選擇，有研究發現，遠處淋巴結轉移型胃癌患者較臟器或腹膜轉移型胃癌患者轉化手術實施率高，術后復發率低，總生存時間更長，而臟器或腹膜轉移型胃癌轉化對象的選擇較為困難[70]。第四個難點，轉化治療的手術時機是達到手術要求即可，還是繼續化療直至完全緩解或病灶無法進一步消退才可，目前尚無定論。

2.2 手術治療

目前，晚期胃癌的手術可分為治愈性手術和非治愈性手術兩種，后者主要包括減瘤手術及姑息手術。

治愈性手術可以明顯改善晚期胃癌患者的預后。一部分晚期胃癌患者可以行聯合臟器切除或同時切除轉移灶達到根治效果，但是往往存在手術切除難度大，術后并發癥多的問題。另一部分患者則選擇在有效的轉化治療后行根治性切除。這種變“不可治愈”為“可治愈”的轉化治療思路備受國內外腫瘤專家的青睞。

減瘤手術是指針對非急癥晚期胃癌患者行手術切除，減小腫瘤負荷以利化療。該術式在卵巢癌中獲得成功應用，但在胃癌中的應用仍有爭議。2017年，日本和韓國合作的REGATTA試驗公布了減瘤手術在晚期胃癌的治療效果，該研究僅納入伴有單一轉移部位的晚期胃癌患者，且僅僅行D1胃切除手術。其結果顯示，減瘤術聯合術后化療組患者的2年生存率為25.7%（95%CI：15.7～36.9），而單純化療組患者的2年生存率為31.4%（95%CI：20.4～42.9），減瘤手術組沒有顯示生存時間上的優勢[69]，該研究最大的缺陷是減瘤不充分。另一項臨床研究GYMSSA實施了較為充分的減瘤術，行胃切除的同時行D2淋巴結清掃及遠處轉移灶切除，結果顯示減瘤組較單純化療組生存期明顯延長（11.3個月vs4.3個月），但由于研究的時間較早，當時采用5-氟尿嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑、伊立替康（FOLFOXIRI）化療方案[71]，中位生存期相比目前常用的卡培他濱+鉑類全身化療方案沒有優勢，后者的中位生存期可達1年，這也顯示出化療在晚期胃癌治療中占支配地位。

姑息性手術在晚期胃癌中的應用曾較普遍。病程中出現穿孔、出血以及梗阻等急性并發癥均需手術參與。主要手段包括穿孔修補、姑息性胃切除術、胃空腸吻合術、空腸造瘺術等。近年來，隨著內鏡及介入治療技術的進步，姑息性手術的應用呈下降趨勢。如消化道梗阻可以采用支架置入術，消化道出血可以采用介入止血等。

以上研究表明，晚期胃癌的手術治療仍然存在很多爭議，但不可否認的是，真正意義的根治性手術可以為晚期胃癌提供治愈機會。手術作為胃癌最有效的治療手段，在晚期胃癌中應發揮更大作用。

2.3 放射治療

放射治療在晚期胃癌中運用較少，主要原因為：①胃腺癌細胞對于放射治療敏感性較差。②放射治療是局部治療，對轉移性胃癌作用有限。目前針對晚期胃癌的放療多為緩解局部癥狀的姑息性放療。對胃癌根治術后單發或局限的腹主動脈旁淋巴結轉移行單純放療或同步放化療可以取得較好的療效，但是相關研究多為回顧性分析或個案報告[72]。梅奧診所開展了針對胃癌放療的前瞻性臨床試驗，遠期隨訪結果顯示，對于不可手術切除的胃癌，行放化療與單純放療的患者的中位生存時間分別為13個月與6個月，5年總生存率分別為12%和0%[73-74]。雖然單純放療對晚期胃癌療效不佳，但同步放化療已經作為晚期胃癌的可選擇治療策略，雖然地位上仍有爭議。中國臨床腫瘤協會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）原發性胃癌指南[55]將同步放化療列為體力較好的非轉移性不可切除胃癌患者首選治療策略。而2017年美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）胃癌指南[75]將同步放化療從2016年指南的1類推薦降級為2A類，將姑息化療與同步放化療并列為同級別推薦。日本胃癌協會仍然將化療作為局部不可切除胃癌的首選治療方案[76]。但各國指南均強調，對于局部不可切除的晚期胃癌應該爭取在經過首選治療后，爭取轉化為可切除胃癌，進一步行手術切除。由此可以理解各國推薦策略不同的原因：①放化療能否獲得更高的局部反應率，有助于手術的實施；②放化療能否比單純化療帶來更長的總生存時間；③放化療的手術亞組與化療手術亞組相比，無病生存時間是否更長；④放化療有更高的并發癥發生率及化療藥物減量風險，如果轉化治療失敗，是否會延誤患者的全身化療，導致更短的生存時間？這一系列的問題在將誘導化療+同步放化療和單純術前化療作對比的Ⅲ期TOPGEAR試驗結果出來后會得到解答[77]。

2.4 靶向治療

目前，靶向治療已經成為晚期胃癌治療中不可或缺的一部分。2010年發表在柳葉刀雜志上的ToGA試驗[78]開啟了靶向精準治療的大門，自此之后針對各種機制的靶向藥物層出不窮，但是在胃癌的研究中失敗較多，成功較少。其中已經上市的僅有抗HER2和抗血管內皮細胞生長因子受體（vascular endothelial growth factor receptor，VEGFR）兩類藥物。

2.4.1 抗HER2靶向治療 各國指南將HER2免疫組化3+，或免疫組化2+且熒光原位雜交顯示明顯擴增的胃癌患者，推薦為曲妥珠單抗的受益人群，聯合其他化療藥物卡培他濱+順鉑，作為HER2的一線方案。Ⅱ期臨床研究JFMC45-1102，采用曲妥珠單抗+紫杉醇作為初治未使用曲妥珠單抗的HER2陽性患者的二線化療方案，結果顯示患者的總生存時間達17.1個月（95%CI：13.5～18.6個月），無進展生存時間達5.1個月（95%CI：3.8～6.5個月），客觀緩解率為37%，證實了初治未使用曲妥珠單抗的HER2陽性患者，二線方案聯合靶向藥物能延長其生存期。但是該試驗缺乏對照組，需要Ⅲ期試驗進一步驗證[79]。對于抗HER2靶向治療進展后HER2陽性的胃癌患者繼續使用靶向藥物能否仍有效，Ⅲ期臨床研究的GATSBY試驗對此進行研究，試驗組應用曲妥珠單抗+微管抑制劑美坦（TDM-1）與紫杉烷類單藥對比，結果并未發現療效的優勢[80]。其可能的原因為初治后HER2陽性腫瘤的基因在治療后發生突變，敏感性下降。且并非所有腫瘤細胞的HER2均為陽性，因此單用靶向藥物的治療效果不如預期。因此，目前針對一線治療后進展的HER2陽性晚期患者，二線方案不推薦單用靶向藥物。對HER2陽性晚期患者開展的Ⅲ期臨床雙抗試驗JACOB，在曲妥珠單抗的基礎上加用帕妥珠單抗，但結果顯示該方案未能取得更好的療效[66]，因此曲妥珠單抗仍是首選的抗HER2治療藥物[81]。

2.4.2 抗VEGFR靶向治療 雷莫蘆單抗是一種針對VEGFR2的單克隆抗體，已經被美國食品藥品管理局批準作為胃癌的二線治療的用藥。REGARD[60]和RAINBOW[61]兩項研究顯示，雷莫蘆單抗對比安慰劑，聯合紫杉醇對比紫杉醇單藥，均取得了總生存時間和無進展生存時間的延長。阿帕替尼是中國自主研發的針對VEGFR小分子酪氨酸激酶抑制藥，在Ⅲ期臨床試驗中獲得成功，對比安慰劑，阿帕替尼治療延長了患者的生存時間（6.5個月vs4.7個月，P=0.0149），被推薦為中國晚期胃癌的三線治療藥物[82]。

對潛在受益人群缺乏敏感的篩選指標，并且對靶點的研究不夠深入，是近年來靶向治療臨床試驗失敗的主要原因。由于部分藥物未進入國內市場，目前可供國內晚期胃癌患者選擇的靶向藥物較少。

2.5 免疫治療

免疫治療是近年來興起的一種重要的胃癌治療手段，免疫檢查點抑制劑、過繼細胞療法、免疫疫苗等研究也在不斷被嘗試。目前，免疫檢查點抑制劑是晚期胃癌免疫治療的熱點。程序性死亡受體-1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱 PD-1）及其配體（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）抑制劑是目前的研究重點。美國NCCN胃癌指南推薦派姆單抗（pembrolizumab）作為有錯配修復基因缺陷和高度微衛星不穩定晚期胃癌的二線治療藥物，以及三線化療的可選方案[75]。錯配基因的缺失會導致微衛星不穩定性的出現。而阻斷PD-1理論上對這種基因型有治療作用，不過能否起效，還需要更多臨床試驗驗證。正在開展的3隊列Ⅱ期臨床試驗KEYNOTE-059，隊列1研究派姆單抗作為二線方案的治療效果，隊列2研究派姆單抗聯合順鉑+5-氟尿嘧啶作為一線治療的可行性，隊列3研究派姆單抗單藥作為PD-L1陽性患者一線用藥的可行性。目前，隊列1結果顯示，總體人群客觀緩解率為11.6%，中位緩解持續時間為8.4個月。而在PD-L1陽性亞組中，客觀緩解率達15.5%，總的中位緩解持續時間16.3個月，結果好于預期，且對亞裔人群同樣有效[83-84]。另一種PD-1受體阻斷劑——納武單抗（nivolumab），作為三線治療的Ⅲ期臨床試驗（ONO-4538-12，ATTRACTION-2）也獲得成功，納武單抗組的總生存時間較安慰劑組明顯延長（5.26個月vs4.14個月，P＜0.01），1年生存率高出1倍（26.2%vs10.9%）。根據上述結果，第5版日本胃癌治療指南推薦納武單抗作為胃癌的三線治療用藥[85]。目前免疫治療正處于臨床試驗階段，尋找PD-1及PDL1抑制劑的敏感性生物標志物，確定潛在的獲益人群成為迫切任務。靶向治療目前雖尚不能推薦作為首選治療方式，但也為國內多線化療失敗的胃癌患者帶來了希望。

2.6 中醫中藥治療

中國傳統醫療中醫中藥治療在胃癌的治療中也可起到一定的作用，其對于改善胃癌患者的生存質量、延緩疾病進展有不錯的效果，偶見治愈晚期胃癌的個案報道。中醫中藥治療注重辯證施治，強調個體化和整體治療，本文不作詳細論述。

3 小結

目前，中國晚期胃癌的診斷和治療情況仍然不太樂觀。與日本和韓國相比，早期診斷率較低，是造成中國胃癌病死率較高的主要原因。針對晚期胃癌，尚缺乏有效治療措施，治愈率較低。合理的綜合治療能顯著延長晚期胃癌患者的生存期，轉化治療是獲得長期無病生存的有效途徑，但尚不成熟。晚期胃癌的研究目前共識較少，爭議較多，最佳治療模式仍需更多的臨床實踐來探索。