胸部腫瘤外科電子病歷書寫質量及常見問題分析△

張倩，劉蘊瑤，張曉莉，馬箐，趙格非，馬山蕊，方安，趙亮#

1首都醫科大學附屬北京友誼醫院國家消化系統疾病臨床醫學研究中心，北京 100050

2北京科技大學財務與會計系，北京 100083

3國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院胸外科，北京 100021

4中國醫學科學院醫學信息研究所，北京 1000200

病歷是醫療和臨床研究工作的基礎，也是醫療糾紛時的重要法律證據。隨著醫療水平的不斷提高，臨床研究的不斷深入及患者維權意識和法律意識的不斷增強，病歷書寫質量的重要性日益凸顯[1-3]。電子病歷是信息技術和網絡技術在醫療領域的必然產物，它的出現極大程度地方便了醫務人員的書寫和查詢，提高了工作效率，但電子病歷提供的模塊和文件復制粘貼等功能也給臨床和教育帶來諸多不利影響[4-5]。本研究以中國醫學科學院腫瘤醫院胸部腫瘤外科2018年住院醫師、在校研究生、進修醫師書寫的電子病歷為研究對象，分析電子病歷質量缺陷及其原因，并探討對策，以提高醫師電子病歷的書寫質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機抽樣法隨機選取2018年6—10月中國醫學科學院腫瘤醫院胸部腫瘤外科病區還未出院患者的518份電子病歷作為研究對象。

1.2 調查方法

根據《病歷書寫基本規范》[《6]電子病歷應用管理規范（試行）》[7]等有關規定，對電子病歷的主訴、現病史、體格/輔助檢查、病歷特點、診斷依據、擬診討論及鑒定依據等各項目的完整性、條理性及其他問題進行統計和分析。

2 結果

2.1 基本信息

518份電子病歷中，非小細胞肺癌病歷235份，占45.37%（63/235）；小細胞肺癌病歷63份，占12.16%（63/518）；縱隔腫瘤病歷78份，占15.06%（78/518）；食管癌病歷142份，占27.41%（142/518）；268份（51.74%）病歷由進修醫師書寫，172份（33.20%）病歷由在校研究生書寫，78份（15.06%）病歷由住院醫師書寫。（表1）

表1 518份電子病歷的基本信息

2.2 病歷項目/模塊分類電子病歷書寫不合格的情況

518份電子病歷中，共有76份（14.67%）電子病歷存在質量缺陷，共計92處錯誤。其中主訴書寫不合格的病歷有9份，占11.84%（9/76）；現病史書寫不合格的有26份，占34.21%（26/76）；體格/輔助檢查書寫不合格的有11份，占14.47%（11/76）；病程記錄中的病歷特點書寫不合格的有16份，占21.05%（16/76）；病程記錄中的診斷依據書寫不合格的有17份，占22.37%（17/518）；擬診討論及鑒定依據書寫不合格的有13份，占17.11%（13/76）。在92處錯誤中，16.30%的錯誤是由住院醫師造成的，33.70%的錯誤是由在校研究生書寫造成的，剩余的50.00%的錯誤是由進修醫師書寫造成的。（表2）

表2 76份有質量缺陷電子病歷的病歷項目/模塊分類書寫不合格情況[n=92]

2.3 按問題類型分類電子病歷書寫不合格的情況

對76份有質量缺陷的電子病歷的書寫情況進行分析，結果發現：出現雷同錯誤和輸入類錯誤最多，錯誤率分別為39.47%（30/76）和21.05%（16/76），其次為數字類錯誤、病灶部位描述錯誤及體格檢查記錄描述不一致，錯誤率分別為17.11%（13/76）、14.47%（11/76）、10.53%（8/76），且52.56%的錯誤是由進修醫師造成的。（表3）

注：按書寫錯誤類型分類統計時，重復出現的同一種錯誤，按1處錯誤計算

3 討論

3.1 常見問題原因分析

本次調查中，現病史（34.21%）、診斷依據（22.37%）、病歷特點（21.05%）等文字描述較多的項目書寫不合格較為普遍，其中書寫錯誤主要為敘述條理性差，內容重復累贅或太過簡單，內容前后矛盾、前后不一致等，具體原因分析如下。

3.1.1 雷同現象 醫師在書寫電子病歷時，本次住院記錄與既往住院記錄雷同；患者甲與患者乙的記錄雷同；以及同一份病歷中入院記錄內容與首次病程記錄雷同等。由于電子病歷的推廣使用，出現該類錯誤的比例較傳統筆寫病歷明顯增高，本研究中出現此類錯誤的比例為39.47%，其中53.33%的錯誤是由進修醫師書寫造成的。原因在于進修醫師在套用模板后，未修改和補充不同患者間類似癥狀的差別，故造成內容相同、缺乏個性、雷同的病歷記錄。另外，醫院要求醫師在患者入院后24 h之內完成入院記錄，在患者入院后8 h內完成首次病程記錄[8]，嚴格的時間要求，造成部分病歷中出現入院記錄與首次病程記錄雷同的現象。

3.1.2 輸入錯誤等其他問題 電子病歷中錯別字和同音字較多，如“黏膜”寫成“粘膜”、“腫痛”寫成“中通”、“不適”寫成“不是”等。出現此類錯誤的比例為21.05%，其中由進修醫師造成的比例占50%，原因在于進修醫師來自不用的醫院，有不同的教育背景和寫作習慣，導致輸入電子病歷時，未使用標準術語而是按照常用習慣書寫，或是未認真檢查輸入結果。

3.1.3 數字類錯誤 電子病歷中描述發病診斷時間、住院治療次數等數值性記錄與實際情況不符合，或前后記錄不一致。如某主訴為“食管鱗癌術后3月余，要求第4次化療”，入院診斷又是“惡性腫瘤維持化療第3次（食管癌術后）”；現病史中為“患者2018年3月診斷為非小細胞肺癌，于我院行6周期化療”，既往史“患者2018年2月于我院行肺癌根治術”。出現此類錯誤的比例是17.11%，容易引起病情記錄不準確、治療差錯及報銷困難等問題。原因在于醫師書寫此類既往已有住院記錄的患者的病歷時會去套入以前的病史記錄，但在將以前的記錄套入本次住院病史后未將其時間、次數等進行相應地修改。

3.1.4 病灶部位描述錯誤 電子病歷中描述患者病灶部位時，左、右、雙側與實際不符合或者前后有矛盾。如某主訴為“發現右肺上葉結節3月”，現病史為“患者于3月前發現左肺上葉結節”，入院診斷為“左肺上葉結節性質待定”。本研究中此類錯誤的出現比例是10.53%，將影響該電子病歷的質量，如果錯誤出現在影像報告描述、入院診斷等重要位置，容易引起治療部位的差錯，造成嚴重的醫療安全事故[9]。此類問題在傳統病歷中出現的比例非常低，屬于電子病歷帶來的新問題，原因主要在于醫師在套用電子模板時沒有仔細核對實際病歷導致的選擇錯誤，或者雖進行了修改但是修改不徹底或遺漏幾處。

3.1.5 體格檢查記錄描述不一致 電子病歷中入院記錄中的體格檢查記錄與腫瘤情況（專科檢查）檢查描述前后不符合。例如體格檢查中記錄“胸廓對稱無畸變，胸骨壓痛陰性”、“全身皮膚未見手術疤痕”，但是專科檢查中又填寫“胸廓對稱無畸變，胸背部疼痛，左側胸壁可見長約20 cm切口”等。出現此類錯誤的比例是10.53%，主要原因在于電子化模塊中多數體格檢查項目有系統默認的選項，基本為正常的結果描述，但當異常體征出現的時候，醫師容易忘記將正常的結果描述修改為異常的結果描述。

3.1.6 其他錯誤 除了以上常見錯誤，部分電子病歷在書寫時還存在其他問題：①內容書寫有遺漏。如在校研究生和進修生在書寫主訴、現病史內容時存在主要癥狀有遺漏，未能準確反映現病史主要問題。描述體格/輔助檢查時，重要陽性體征未詳細描述，且遺漏重要陰性體征。②條理不清晰。如在描述現病史、病歷特點時，書寫未按照時間順序來描述，顛來倒去；對多次出現的癥狀只是簡單地重復描述，未能進行歸納概括；反復描述某些陰性癥狀等。在診斷記錄中，診斷依據敘述僅為簡單地將患者的癥狀、體征和輔助檢查結果進行一一羅列，而不是從中選擇一些有診斷意義的癥狀、體征和輔助檢查來支持診斷，同時也未進行歸納和合理排列等。

3.2 相關建議

針對上述存在的常見問題，提高醫院電子病歷的質量，需要從加強對進修醫師和在校研究生的教育和優化電子病歷的模塊功能兩方面入手。

3.2.1 加強進修醫師和在校研究生對病歷書寫的教育 醫院要加強進修醫師和在校研究生對病歷書寫的基本規范學習、電子病歷書寫要求及注意事項的專門培訓。完善病歷的考核評估機制。目前本院要求研究生和進修醫師在各專業學習結束后完成5份紙質病歷的書寫，醫院對病歷書寫的考核及評比均是在紙質病歷記錄上進行評比。建議直接在電腦上對電子病歷進行評比考核，這樣容易發現電子病歷所特有的問題，從而提高醫師書寫電子病歷的水平和質量。

3.2.2 加強醫師的責任性、強化法制觀念 病歷是解決醫療糾紛及法律訴訟的依據和原始資料，一些不確切記錄在司法處理過程中會使醫師承擔相應的法律責任[10]。從進修醫師和在校研究生入院開始，對其進行法律意識教育，強化病歷書寫的證據意識和法律意識，保證病歷書寫的真實性、可靠性及嚴肅性。

3.2.3 加強臨床老師帶教的責任心 在臨床帶教過程中，嚴格篩選帶教老師，做好病歷書寫的內涵質量控制。帶教老師應每日查閱一次進修醫師和在校研究生的病歷書寫情況，及時修改輔導，強化“三基三嚴”知識理論，引導住院醫師、在校研究生以及進修醫師的觀察能力、理解能力、分析能力及邏輯思維能力。同時，教學管理部門每1～2周抽查1次，并記錄在冊，學習結束時作為考核評估的內容之一。

3.2.4 優化電子病歷的模塊功能 第一，加強電子病歷的結構化程度。目前本醫院電子病歷的結構化程度相對較低，不同科室及醫師對病程記錄、手術記錄等非結構化模塊的寫作風格和內容不統一，造成模板種類繁多，出現的問題也是繁雜多樣，很難防范。而有統一格式和內容的病案首頁（包括住院費用、自付費用、醫藥費用支付方式等費用信息）、入院記錄、體格檢查、腫瘤情況、輔助檢查等結構化及半結構化模塊的內容，記錄相對完整和一致，出錯的概率較少[11]。據悉，美國Beth Israel Deaconess醫學中心由于推行電子病歷，實現系統無縫連接及信息共享，使得急救過程中的出錯率降低了50%以上[12]。第二，利用信息技術對電子病歷不同模塊進行智能化關聯，設計自動糾錯功能。病歷書寫時可選擇性拷貝，書寫完成后進行自動糾錯，對不按模塊要求或是像上述左、右、雙側、時間不一致等容易出錯的問題，系統主動提出警告和自動標記，從而提高電子病歷的質量。第三，建立電子病歷反饋和改進機制。目前國內電子病歷軟件開發人員大多無醫學背景，缺乏臨床思維，導致目前使用的電子病歷模塊設計與臨床實際應用脫節[13]。比如檢查結果信息庫中，開發者為了避免遺漏，將所有的可能項目均進行輸入，造成可選項目很多，使用時需要花很長的時間去尋找[14]。此時需要有臨床醫師與信息技術人員的相互溝通機制，將各科室常用選項進行智能排序，有效縮短查詢時間。

綜上所述，電子病歷是醫院信息管理現代化的重要標志，是醫院改善醫療質量、提高工作效率的重要途徑，是分析討論不良事件、調解醫療護理糾紛、鑒定醫療事故等的重要依據。臨床帶教老師和相關管理部門應針對電子病歷在臨床工作中暴露的常見問題，加強電子化病歷書寫培訓教育和電子病歷格式化功能優化，以提高醫院電子病歷的質量。