原發性肝癌患者的睡眠狀況調查及其影響因素分析

索景歡，楊東煒，李國明

朝陽市中心醫院1導管室，2普外二科，遼寧 朝陽 122000

肝癌是一種常見的惡性腫瘤，其發病例數分別占全球和中國腫瘤發病總例數的5.6%和12.9%[1]，中國每年約有38.3萬人因肝癌死亡，占全球肝癌死亡病例數的51.0%，嚴重增加了中國的醫療負擔[2]。相關研究對肝癌的危險因素進行分析，結果顯示乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染導致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為65.9%和58.4%；丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染導致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為27.3%和28.6%；黃曲霉毒素引起的男性和女性肝癌患者死亡的比例均為25.0%；酒精飲用導致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為23.4%和2.2%；吸煙導致的男性和女性肝癌患者死亡的比例分別為18.7%和1.0%。總體而言，86%的肝癌患者的病死率和發病率（男性病死率為88%，女性病死率為78%）可歸因于以上5種可改變的危險因素[3]。疼痛嚴重程度的增加與健康相關功能的惡化有關，對睡眠也有著十分嚴重的影響[4]。而在肝癌患者疼痛情況的研究中，發現患者的睡眠質量、疼痛程度和其他癥狀評估對晚期肝癌患者的管理起到明顯的改善作用[5-6]。因此，本研究對原發性肝癌患者的睡眠狀況及其影響因素進行研究，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2017年6月朝陽市中心醫院收治的肝癌患者128例。納入標準：①經病理明確診斷為原發性肝癌，且經開腹手術治療；②術后住院時間大于2周，隨訪時間大于4周；③意識清晰，表述清楚；④能夠配合本次研究。排除標準：①合并其他臟器嚴重疾病；②存在嚴重精神疾病等，不能配合研究；③口服鎮痛類藥物；④參與其他臨床研究。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 問卷調查方法

采用自擬調查問卷對所有患者的基線資料（如姓名、性別、年齡、文化程度、收入狀況、醫保狀況等）、日常睡眠情況、術后睡眠情況、術后疼痛情況、睡眠情況對患者生活質量的影響等進行調查。由研究人員統一發放調查問卷，并對調查問卷中患者疑惑之處進行解釋，但不能引導患者做出選擇。本次調查共發放問卷128份，回收有效問卷128份，有效回收率為100%。調查問卷的Cronbach α為0.849。

1.3 觀察指標及評價方法

采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）問卷[7]對原發性肝癌患者術前和術后72 h的睡眠質量進行評價：該問卷由18個條目組成7個成份，每個成份按0～3等級計分，累計各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0～21分，PSQI總分≤7分為睡眠質量較好，＞7分為睡眠障礙；PSQI總分越高，表示睡眠質量越差。采用5點口述分級評分法（the 5-point verbal rating scale，VRS-5）[8]對原發性肝癌患者術后疼痛程度進行調查：1分，無疼痛；2分，輕微疼痛；3分，中度疼痛；4分，重度疼痛；5分，劇痛。其中1～2分視為無疼痛，3～5分視為有疼痛。采用廣泛性焦慮量表-7（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）和9項患者健康問卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）對患者的情緒健康進行評價[9]，兩者任一陽性或均為陽性時為情緒較差，兩者均為陰性時為情緒較好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；有序分類-變量比較采用秩和檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸模型對原發性肝癌患者睡眠質量的影響因素進行分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同睡眠狀況原發性肝癌患者臨床特征的比較

PSQI問卷調查結果顯示：PSQI總分≤7分者36例，作為睡眠質量較好組；PSQI總分＞7分者92例，作為睡眠障礙組。兩組患者的疼痛情況、情緒狀況、文化程度、醫療費用來源及年齡比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 睡眠質量較好組和睡眠障礙組原發性肝癌患者臨床特征的比較

2.2 原發性肝癌患者睡眠質量影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示：有疼痛、情緒較差、文化程度低（高中及以下）、自費、年齡≥60歲的原發性肝癌患者的PSQI總分高于無疼痛、情緒較好、文化程度高（本科及以上）、非自費、年齡＜60歲的患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）；不同性別原發性肝癌患者的PSQI總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 128例原發性肝癌患者睡眠質量影響因素的單因素分析

2.3 原發性肝癌患者睡眠質量影響因素的多因素分析

多因素分析結果顯示：有疼痛、情緒較差和自費是原發性肝癌患者睡眠質量的獨立危險因素。（表3）

表3 128例原發性肝癌患者睡眠質量影響因素的多元Logistic回歸模型分析

3 討論

肝癌作為一種消耗性惡性疾病對患者的傷害極大，多數患者出現焦慮、抑郁、失眠等精神問題，嚴重的威脅了患者的生命安全[10]。劉倩楠等[11]對慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌患者的睡眠質量進行調查，結果顯示3組患者均存在不同程度的睡眠問題，其中肝癌患者的睡眠問題最為嚴重。臨床工作期間發現，肝癌患者的睡眠問題較為突出和普遍。好的睡眠有利于患者的體力恢復，尤其是腫瘤患者，更需要一個好的睡眠。因此，本研究針對原發性肝癌患者的睡眠狀況進行調查，分析原發性肝癌患者的睡眠狀況和影響睡眠質量的主要因素，以期為原發性肝癌患者現有睡眠問題的防治提供有效的理論依據。

本研究對128例原發性肝癌患者進行了睡眠質量調查，依據疼痛情況、情緒狀況、文化程度、醫療費用來源、年齡、性別進行二分類比較性研究，結果發現疼痛情況、情緒狀況、文化程度、醫療費用來源、年齡可能對原發性肝癌患者的睡眠質量有影響。文化程度、醫療費用來源和年齡對患者的睡眠質量有影響，主要是因為文化程度高的患者對疾病的認知度較好，且年齡＜60歲，文化程度較高的患者的社會職業也相對較好，對于收入和醫療費用方面的擔憂程度較低。相關研究表明，疼痛情況與肝癌患者的睡眠狀況有著密切的聯系[12-13]，由此可見，本研究結果與相關研究結果較為一致。因此，針對原發性肝癌患者的疼痛應該給予治療，如指導患者合理用藥，適當的給予心理疏導等非藥物治療。除了疼痛之外，影響睡眠的另外一個主要因素就是情緒狀況。相關研究報道，睡眠障礙和抑郁在肝癌患者中呈正相關，且共同發生，抑郁癥是原發性肝癌患者睡眠障礙與疲勞之間關系的重要機制[14-15]。肝癌患者的消極情緒直接影響到患者的睡眠質量，進而影響患者的生存質量和治療效果，這也提示醫療工作者需要對患者的情緒引起重視，在治療疾病的同時應考慮患者的情緒波動，避免因情緒惡化而影響治療效果。本研究在對患者文化程度的研究中發現，文化程度低的患者睡眠質量較文化程度高的患者差，其中明顯的界限在高中階段。相關研究認為，患者的文化程度、生活習慣和生活經歷等，均會對患者形成不同程度的心理、身體負擔[16]。在對腫瘤患者受教育程度和疾病風險分析上，兩者之間存在相關性[17]。而在老年腫瘤學研究中發現，家庭和醫師之間可能存在不同的醫療保健價值觀及文化問題，患者的文化程度高有助于醫療工作者對其身心健康進行管理[18]。但是本研究對文化程度進行多因素分析發現，文化程度并非原發性肝癌患者睡眠質量的獨立影響因素。在醫療費用來源問題上，55.47%（71/128）的患者為自費，該部分患者的睡眠狀況明顯差于醫保（非自費）患者。Logistic多因素回歸分析結果顯示，自費是原發性肝癌患者睡眠質量的獨立危險因素，自費患者睡眠質量惡化的發生率是有醫保患者的1.58倍，由此可以看出原發性肝癌患者還存在治療費用的問題，自費患者缺少治療費用的保障，在這種缺少保障的狀態下患者更容易缺乏安全感，思慮過多，直接影響睡眠質量。

綜上所述，原發性肝癌患者存在一定的睡眠障礙，其獨立影響因素為疼痛情況、情緒狀況和醫療費用來源。因此，在有睡眠障礙的原發性肝癌患者的醫療管理上，輔助患者降低經濟負擔、減輕疼痛、改善不良情緒，有助于提高患者的睡眠質量。