骨劈開術在種植中的應用

冷 丹，肖旭輝，謝亮焜

(昆明醫科大學附屬口腔醫院種植科，昆明 650100)

常規種植手術要求種植體頰舌側至少保留1 mm的骨量[1]，因此缺牙區骨寬度至少需要5.5 mm。而臨床上大部分患者由于外傷、拔牙術后處理不當、缺牙時間太長等原因而導致缺牙區水平骨量不足，特別是在前牙美學區域。按照常規種植手術對種植區域骨寬度的要求，常常難以順利完成種植體的植入。因此，針對水平骨量不足患者如何進行骨增量手術以達到種植條件，成為前牙區種植手術的一個重要的研究內容。國際上有采用骨劈開手術的方法來增加牙槽嵴寬度，即用特殊器械沿牙槽嵴頂矢狀劈開嵴頂皮質骨板后將唇側骨板向唇側移位后增加水平骨量，完成種植體植入[2]。近幾年的臨床研究證明骨劈開術具有骨增量效果明顯、創傷小、手術安全有效、不用開辟第二術區等優點，擴大了種植手術適應證[3-5]。隨著種植技術和器械的發展，種植牙已經成為缺牙患者的首選修復方式，針對不同的種植床骨質類型和骨板形態等，骨劈開技術不斷更新發展，種植成功率也不斷提高。現對骨劈開術在牙種植中的適應證、工具、術式、并發癥等進行綜述。

1 骨劈開適應證的選擇

目前臨床上常用的骨增量手術有引導骨組織再生術(guided bone regeneration，GBR)[6]、塊狀骨移植、牽張成骨術、上頜竇提升術、骨擠壓術、骨劈開術等，每種手術方式各有利弊。骨劈開術是一種增加牙槽嵴寬度的水平骨增量技術，要求缺牙區骨質為Ⅲ～Ⅳ類骨，患者無種植手術的局部和全身禁忌證，缺牙區垂直骨高度足夠，水平骨寬度不足。骨劈開技術的理論基礎是建立在皮質骨的彈性特征上，因此相對于下頜骨來說，上頜骨劈開效果更加理想，易形成具有代表性的青枝骨折。下頜骨皮質骨較厚、較硬，當骨質為Ⅰ～Ⅱ類骨時，骨組織的彈性較差，可采用二次骨劈開術，維持唇頰側骨板的血供，利于形成骨結合。

2 骨劈開工具的發展

1986年Tatum[7]首次用錘擊骨擠壓器擴張寬度不足的上前牙牙槽嵴。在此基礎上，1992年Simion等[8]用錐形骨鑿將牙槽嵴寬度不足但高度足夠的患者牙槽嵴縱向劈開后，在骨塊蒂部形成青枝骨折，即刻植入植體，膨脹聚四氟乙烯膜覆蓋植體及缺損處，術后骨結合形成良好。骨劈開技術開始進入臨床，成為解決牙槽嵴寬度不足的一種方法。早期的工具包括擺動鋸、渦輪手機、微鋸、骨鑿、鉆頭等，這些工具能有效截骨，但是可能損傷軟組織，產生的高溫可導致骨壞死，影響骨再生。2000年Vercellotti[9]報道了應用超聲骨刀擴展寬度不足牙槽嵴后行種植手術的成功病例。隨后超聲骨刀以其術中術后出血少，振動幅度肉眼難以察覺，只破壞特定硬度的硬組織，而不破壞黏膜、血管、神經等軟組織[10]，視野清晰，操作舒適，可以有效縮短治療周期等優勢，開始廣泛應用于骨劈開手術中。Agrawal等[2]和Matys等[11]也證明超聲骨刀、Er：YAG激光(200 mJ和400 mJ)(約0.05 cal和0.1 cal)和手術鋸在骨劈開手術中是有用且安全的工具。

3 骨劈開手術的術式選擇

3.1翻瓣 Jensen等[12]發現采用不同的翻瓣方式，術后邊緣骨吸收情況有一定的差異，其中全厚瓣因造成一定程度的骨吸收進而導致軟組織退縮，而采用保留牙間乳頭的手術切口設計可以保存種植義齒與鄰牙的齦乳頭形態，但要求術區缺牙間隙較大。

半厚瓣可以維持頰側骨板的血供，但對于牙槽嵴骨寬度不足患者，特別是薄齦型患者采用半厚瓣，術后術區軟組織太薄導致術區骨板暴露風險增加，而全厚瓣術中軟組織出血較半厚瓣少，術中視野也較半厚瓣清晰[2]，骨板暴露風險較半厚瓣小。Simion等[8]認為頰側骨板分離后與Lefort Ⅰ型骨折患者血管再生相似，而且Coatoam和Mariotti[13]發現采用半厚瓣，唇側骨板還是會發生部分吸收。目前對于初學者建議采用全厚瓣，保持術中視野清晰。

3.2截骨線 通常截骨線在嵴頂的長度應大于計劃植入種植體的直徑，垂直截骨線與鄰牙至少保持2 mm距離，以保證鄰牙不受損傷，截骨的深度應比最終植體長度短3 mm[2]。Suh等[14]建議在皮質骨足夠條件下，在兩條垂直截骨線根方骨板處做一橫向切口，可使唇頰側骨板更易唇頰向移位。也有人認為在兩個垂直切口中間做第三個垂直切口，可以增加唇頰側骨板的擴張能力[3]。劉守超[15]采用改良骨劈開術，在嵴頂做H型切口，使用來復鋸在唇頰側的近遠中也做骨切口，但唇腭側不做骨膜剝離，唇側骨板唇側移位達到青枝骨折，同期植入植體，獲得良好的初期穩定性，頰側吸收較少，美學效果好，但術后觀察時間僅1年，有待進一步觀察研究。鮑濟波等[16]報道在上前牙明顯骨凹陷處采用微創骨劈開，即在牙槽嵴頂下3～5 mm做U型骨切口，延伸至骨凹陷根方的基骨，唇側帶蒂骨形成青枝骨折，視情況決定同期或延期經嵴頂植入種植體，術后觀察6個月，骨寬度增加明顯，微創骨劈開擴大了骨劈開術的適應證。許輝等[17]報道只采用牙槽嵴頂橫切口，利用牙槽骨黏彈性特征，不做縱向骨切口，同心軸旋轉擴張漸進劈開同期植入種植體，最大限度保存患者自體牙槽骨，臨床效果理想。2年內成功率為100%，無明顯術后并發癥，唇側骨板厚度無明顯變化。在臨床工作中，牙槽嵴頂骨劈開線中線偏腭側1 mm處，可以保證唇側骨板厚度，利于唇側骨板穩定。可有效避免唇側骨板的過多吸收，降低美學風險。近來國際上有報道采用一種新型的 U型改良骨劈開技術，即水平截骨線在冠方或根方最凹處，再做兩側縱切口抬起唇側骨板，形成青枝骨折，為植體提供空間，使成骨環境更為穩定[18]。以上這些研究說明截骨線的最佳位置仍在探索中。

3.3植骨 骨劈開后唇頰側骨板吸收問題一直都是關注的焦點。最初學者骨劈開后直接植入植體，不再植骨，后來很多研究都采用骨劈開聯合GBR術，表明骨劈開間隙植骨能降低皮質骨壞死風險[19]，也有上頜后牙區骨寬度和骨高度不足的病例，劈開后間隙植入自體骨塊，且中間自體骨塊高于周邊牙槽骨，獲得了骨寬度和骨高度的增加，恢復正確的頜間關系，冠根比例協調[20]，采用自體骨、同種異體骨和羥基磷灰石類植骨材料植入劈開間隙，術后愈合類型類似骨折修復[2]。但如果不考慮邊緣骨吸收問題，則不存在植骨的必要性[21]。Bassetti等[22]也認為間隙是否植骨與最終是否成功無關。植骨后有學者使用可吸收生物膜，也有學者使用不可吸收材料，如鈦網等，不可吸收材料對于骨量的維持效果更好，但是感染等并發癥的發生率增高[23]。

3.4種植時機

3.4.1骨劈開同期植入 水平骨寬度不足，但不存在垂直向骨缺損，骨高度足夠，骨寬度至少3.5 mm，且至少存在1 mm的松質骨，劈開后唇側骨厚度至少1 mm，種植體植入后能達到良好的初期穩定性[3]，骨寬度<2 mm時不推薦使用骨劈開同期植入術式[24]。很多學者[3,25-26]都相繼報道了骨劈開同期植入種植體，即手術劈開牙槽嵴頂后唇頰側骨板唇頰側移位，形成劈開間隙后在間隙內級差預備種植窩，植入種植體。優點是可以大大縮短手術時間，不需要獲取自體骨，成功率高，Langer等[26]對21例患者36個位點行骨劈開同期植入37枚植體，平均隨訪4年，種植體負載后存留率100%。缺點是同期植入種植體軸向不好控制，易向唇頰側傾斜，與目前以修復為導向的種植的理念不符。

3.4.2骨劈開延期植入 近年來隨著口腔種植技術的發展，和以修復為導向的種植技術的理念的普及，患者骨高度、寬度，軟組織量，植體植入位點、方向、深度等因素都會影響后期修復效果，骨劈開同期植入種植體存在唇側骨板吸收率高、種植體方向不理想、長期美學效果不確定等問題也開始引起重視。目前臨床上很多醫師采取骨劈開后于劈開間隙及倒凹區植入人工骨粉，待6個月后再行種植Ⅰ期手術，因唇側骨板的存在成骨效果好，將狹窄牙槽嵴高難度種植手術變為常規種植手術。

3.4.3二次骨劈開 對于骨質較硬、骨皮質較厚、存在有少量松質骨的高度足夠的狹窄牙槽嵴患者，2008年Elian等[27]提出二次骨劈開術，即第一次手術僅僅切斷骨皮質，4～6周后骨線尚未愈合時再次劈開，此術式為唇側骨膜附著提供時間，可以維持唇側骨板血供，顯著提高治療效果和手術成功率。很多學者采用了此技術，術后效果滿意[28]。

4 骨劈開術后的效果

國外許多學者相繼報道了骨劈開的術后效果，存活率達到98%～100%[29-30]。Shaik等[31]用骨劈開同期植入10枚種植體，結果表明骨劈開技術是成功的，因此在牙槽嵴萎縮的情況下，使用骨劈開技術能使手術操作簡便，減少治療周期；Altiparmak等[25]比較了28例骨劈開術和塊狀骨移植的術后效果，同樣得出骨劈開術可以縮短治療周期，減少術后腫脹疼痛，不需要開辟第二術區，減少治療費用，減輕患者痛苦。相比而言，GBR存在嚴重的術后骨粉暴露感染風險，支撐成骨空間的能力不足和生物膜移位時形成骨再吸收風險[32-33]；塊狀骨移植需要增加第二術區和延長治療時間[34]，并且移植骨需與受區的骨吸收率一致[35]；單純骨擠壓術骨壞死發生率高。這些術式都有一定的限制性和不能確定性，而骨劈開術可以大幅度減少患者的治療費用，不需要增加第二術區，盡可能較多地保存了頰側骨板厚度，術后骨壞死風險相對降低[36]。近年來隨著口腔錐形束計算機斷層掃描[37]的應用，唇舌側骨板的改變得以觀察，很多學者開始關注唇舌側骨板吸收問題。Bassetti等[22]通過實驗得出在術后第一年唇頰側水平骨吸收明顯，水平GBR可以幫助保持唇頰骨高度和寬度。前牙區唇側骨板厚度對種植體美學長期穩定性十分重要，唇側骨板至少1 mm以上唇頰側骨板吸收風險較小，陳廣華等[38]提出唇頰側骨壁厚度應大于1.5 mm并保持基骨形態的完整性，Spray等[39]發現種植體唇頰側骨板厚度需至少達到1.8 mm才能減少唇頰側骨吸收，Grunder等[1]則通過研究發現種植體唇側骨板不足2 mm時，出現牙槽骨吸收導致的牙齦退縮概率增加。

總之，骨劈開同期植入種植體可以縮短手術時間，減少手術次數和減輕患者痛苦，但是缺牙區在下頜骨，種植體初期穩定性不好，種植體軸向不佳時骨劈開同期植入種植體增加了唇側骨板骨折風險[40]。二次骨劈開技術和延期骨劈開技術可以保證植入種植體的軸向，減少皮質骨吸收，第二次手術植入種植體時可以在直視下評估骨增量的效果，但同時也會伴有治療周期的延長和手術并發癥的增加[41]。關于骨劈開術修復后的軟組織效果少有報道。

5 骨劈開并發癥

骨劈開最嚴重的術中并發癥是唇側骨板的折斷或穿孔[5]，可以術中即刻復位唇側骨塊行GBR，6～9個月后延期種植；或者直接用骨粉覆蓋暴露的植體表面。

骨劈開術后出血、疼痛、腫脹等為常見術后并發癥[28]，切口裂開，其他骨增量手術亦不能避免，有報道提到術后并發下唇和下頜骨麻木，平均持續3～14 d后恢復[3]。

在前牙區，骨劈開技術容易并發種植體唇側骨板吸收，造成種植體長期美學效果不確定[19]。但同時美學區種植同期應用異種骨行GBR后，隨著牙槽嵴倒凹增大,術后愈合期內唇側骨板吸收越少[42]，隨著牙槽嵴寬度的減少，唇側骨板骨折風險增加[43]。傳統骨劈開術相較于超聲骨刀骨劈開損傷神經血管的風險增大[44]。

另一個術后并發癥為邊緣骨吸收，因為術中骨板被器械劈開為唇側和腭側兩部分，一塊骨板分成兩部分，使薄的骨板被分成唇腭側兩部分后更薄，另外術中手術器械對牙槽骨造成的骨創傷，也使得術后邊緣骨吸收風險增加[45]。

6 展 望

骨劈開對于牙槽嵴狹窄患者是一種可靠、安全、有效的骨增量技術，植入種植體后能形成良好的骨結合，種植區軟組織愈合良好，臨床效果滿意。

未來的研究方向應該向精確性、美觀性和長期穩定性等方向發展。骨劈開種植體的成功率已得到保證的條件下，發現唇側骨板吸收造成的唇側骨凹陷，使術后根方豐滿度嚴重受損，輪廓美學怎樣進一步得到提升是今后努力的方向。牙齦生物型與手術術式的選擇是否存在一定聯系有待進一步研究。種植體長軸方向的理想程度與骨劈開同期植入或延期植入的相關性也有待進一步觀察及研究。

近幾年提出的骨生長因子，可減少骨增量手術并發癥,減少成骨時間,增加成骨,生長因子載體研究可以促進骨生長因子在骨增量術中的進一步應用，輔助減少骨劈開術后骨吸收問題。