ICP患者血清TBA與不良妊娠結局及新生兒肺損傷的關系

周蘭芳，高 原，胡益飛

(1.浙江省金華市中心醫院新生兒監護室；2.兒二科；3.檢驗科，浙江 金華 321000)

妊娠期肝內膽汁淤積癥(intrahepatic cholesta￣sis of pregnancy，ICP)是一種妊娠中晚期的常見肝臟疾病，全球發病率為0.4%～5.0%，我國發病率為0.1%～15.6%[1]。患者臨床表現為皮膚瘙癢、黃疸和血清總膽汁酸(total serum bile acid，TBA)明顯升高。ICP對孕婦的影響不大，但對胎兒會造成嚴重的影響，是引起胎兒窘迫、早產及新生兒窒息的重要原因之一。有研究表明，ICP孕婦所生產的新生兒肺損傷發生率明顯高于健康孕婦，且新生兒肺損傷程度與孕婦TBA水平呈正相關[2]。因此，本研究回顧性分析ICP孕婦的臨床資料，旨在探索ICP孕婦TBA與新生兒肺損傷程度及預后的相關性，進一步探究ICP對圍產兒的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2013年1月至2017年1月于浙江省金華市中心醫院分娩的ICP孕婦52例為觀察組，選取同期正常妊娠孕婦50例為對照組，回顧性分析所有孕婦的臨床資料。納入標準：依據《婦產科學》(第8版)ICP診斷標準[3]，觀察組所有孕婦均診斷為ICP，診斷標準：①妊娠中晚期發病；②主要癥狀為皮膚瘙癢；③TBA水平明顯升高且超過10μmol/L；④血清轉氨酶輕度或中度升高；⑤分娩后約2周內，皮膚瘙癢癥狀消失、肝功能迅速恢復正常。所有研究孕婦均為單胎妊娠。排除標準：患妊娠期高血壓、糖尿病孕婦；胎兒畸形；其它肝膽系統疾病造成及藥物引起的TBA，如膽石癥、妊娠期急性脂肪肝等。觀察組孕婦年齡21～37歲，平均年齡(26.35±6.06)歲，孕周24～39周，平均孕周(34.17±6.83)周，初產婦24例，經產婦28例；對照組孕婦年齡21～38歲，平均年齡(25.79±5.88)歲，孕周23～40周，平均孕周(34.62±7.16)周，初產婦22例，經產婦28例。兩組孕婦的年齡、孕周及初/經產比例等一般性資料均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

抽取孕婦空腹靜脈血5mL，肝功能指標測定采用貝克曼 AU-5400全自動生化分析儀，檢測孕婦谷草轉氨酶(glutamate transaminase，AST)、谷丙轉氨酶(glutamate transaminase，ALT)及TBA水平，ALT、AST為儀器配套試劑，TBA試劑為強生有限公司生產。對孕婦行多普勒彩色超聲檢測，測量胎兒肺主動脈血流指數，包括收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值(maximum systolic blood flow velocity and end-diastolic blood flow velocity，S/D)、阻力指數(resistance index，RI)及搏動指數(pulsation index，PI)。

1.3觀察指標及評價標準

①孕婦血清TBA、AST及ALT水平；②圍產結局，主要包括早產、羊水污染、胎兒窘迫及新生兒死亡；③新生兒肺損傷發生率；④分娩方式和分娩孕周；⑤新生兒質量Apgar評分；⑥新生兒肺主動脈血流指數對比；⑦孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度相關性。

羊水污染標準：羊水呈淺綠色為Ⅰ度污染；羊水呈深綠色為Ⅱ度污染；羊水呈棕黃色，且呈粘稠狀為Ⅲ度污染。胎兒窘迫的診斷標準：羊水出現Ⅱ度污染；胎心>160次/min或胎心<120次/min，且伴胎心晚期減速。Apgar評分為對新生兒進行皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及反射五項評分。10分為正常新生兒，評分<4～7分，提示新生兒有輕度窒息，評分<4分提示新生兒有重度窒息。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組孕婦血清TBA、AST及ALT水平對比

觀察組孕婦血清TBA、AST及ALT水平顯著高于對照組(均P<0.05)，見表1。

組別例數(n)TBA(μmol/L)AST(U/L)ALT(U/L)觀察組5232.18±6.7578.49±17.2792.37±20.78對照組504.82±1.0115.13±3.0720.45±3.89t28.35225.55224.067P0.0000.0000.000

2.2兩組新生兒肺損傷發生率對比

觀察組新生兒肺損傷發生率為40.38%，對照組新生兒肺損傷發生率為12.00%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2兩組新生兒肺損傷發生率比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of neonatal lung injury between two groups[n(%)]

2.3兩組孕婦分娩方式和分娩孕周對比

觀察組孕婦剖宮產19例(36.54%)，對照組孕婦剖宮產5例(10.00%)，觀察組剖宮產率顯著高于對照組(P<0.05)。觀察組孕婦分娩孕周顯著短于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4兩組孕婦圍產結局對比

觀察組孕婦不良圍產結局發生率為69.23%，對照組孕婦不良圍產結局發生率為8.00%，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

Table 3 Comparison of delivery mode and gestational week at delivery between two

表4 兩組孕婦圍產結局對比[n(%)]

2.5兩組胎兒肺主動脈血流指數對比

觀察組新生兒Apgar評分顯著低于對照組新生兒(P<0.05)，觀察組胎兒肺主動脈血流指數S/D、RI及PI均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表5。

Table 5 Comparison of fetal pulmonary aortic blood flow index between two

2.6孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度相關性分析

觀察組中，新生兒發生新生兒肺炎、呼吸窘迫及窒息對應孕婦血清TBA水平分別為(22.65±4.76)μmol/L、(35.28±7.76)μmol/L和(65.84±14.52)μmol/L，孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度呈正相關(r=0.653，P=0.000)。

3討論

3.1妊娠期肝內膽汁酸淤積癥對母嬰結局的影響

ICP是孕婦妊娠中晚期常見并發癥之一，也稱為產科膽汁淤積癥，其發病機制尚未完全明確，多數學者認為與環境、遺傳、雌激素及免疫等因素有關[4]。ICP對孕婦的影響不大，孕婦妊娠結束后臨床癥狀會迅速消失，但ICP會對胎兒造成嚴重的影響，容易造成新生兒早產、新生兒肺炎、呼吸窘迫及窒息、胎兒心功能受損等不良結局，嚴重時還會導致新生兒死亡[5-6]。ICP孕婦的臨床特征為皮膚瘙癢、TBA明顯升高[7]，有研究顯示，TBA水平過高會增加孕婦子宮平滑肌收縮，從而誘發孕婦宮縮，引發早產，并且TBA會改變細胞膜通透性，影響患者肝功能，導致轉氨酶(AST和ALT)水平升高[8]。肖麗等于2015年研究顯示，當ICP孕婦體內TBA水平達到40μmol/L后，TBA每升高1μmol/L，該ICP孕婦出現不良妊娠結局的可能性就增加1%～2%。Brouwers等[9]通過回顧性分析215例ICP患者臨床資料，結果顯示，隨著血清TBA水平升高，患者的診斷孕周及分娩孕周均有所提前。因此，本研究結果發現，觀察組孕婦血清TBA、AST及ALT水平明顯高于對照組(P<0.05)，觀察組分娩孕周明顯短于對照組(P<0.05)，且觀察組孕婦不良圍產結局發生率明顯高于對照組(P<0.05)。由此說明，ICP孕婦血清TBA、AST及ALT水平會明顯升高，且血清TBA水平升高會增加孕婦不良圍產結局發生率。ICP孕婦分娩孕周明顯縮短可能是因為TBA增加子宮平滑肌收縮，誘發宮縮，引發早產。此外，膽汁酸中還含有硫磺酸，硫磺酸會對胎兒生長發育造成影響，還可能引發胎兒早產、宮內窘迫及圍產兒窒息等并發癥，這也可能是造成孕婦不良圍產結局發生率升高的原因之一。

3.2妊娠期肝內膽汁酸淤積癥對胎兒肺主動脈血流指數的影響

胎兒肺部微血管與肺泡同步發育，發育過程貫穿整個胚胎期，隨著胎兒肺部的發育，間質血管會出現逐漸分級化，肺動脈內徑會不斷變寬，血流峰值流速會不斷變大，RI會不斷變小。因此，可以通過測量胎兒肺主動脈血流指數(S/D、RI、PI)來判斷胎兒肺血循環的改變。本研究發現，觀察組胎兒肺主動脈血流指數S/D、RI及PI均高于對照組(均P<0.05)，可能是由于TBA過高會對胎兒肺部毛細血管造成損傷，加快了肺細小動脈的收縮，從而增大了肺循環阻力，影響了胎兒肺部的發育。2008年Zecca等研究發現，ICP孕婦生產新生兒的支氣管肺泡灌洗液中檢測到膽汁酸，由此提示，膽汁酸可能與新生兒肺損傷存在關系。因此，本研究還探究了孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷相關性，研究發現，觀察組新生兒肺損傷發生率為40.38%，對照組為12.00%，觀察組新生兒肺損傷發生率明顯高于對照組(P<0.05)，Apgar評分顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組中孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度呈正相關(P<0.05)。由此提示TBA過高會造成新生兒肺損傷，ICP孕婦所產新生兒可能存在輕微窒息，孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷程度呈正相關，證實TBA與胎兒肺損傷及圍產胎兒不良預后存在密切關系。

綜上所述，ICP孕婦血清TBA水平與新生兒結局存在密切關系，ICP孕婦血清TBA水平會顯著升高，ICP孕婦所生新生兒肺損傷發生率及孕婦不良圍產結局發生率也明顯升高，且ICP會對胎兒肺血循環造成影響，孕婦血清TBA水平與新生兒肺損傷呈正相關。

[專業責任編輯:楊文方]