加速康復外科理念在子宮肌瘤圍手術期的應用價值

吳孝立，沈偉衛

(1.湖州市婦幼保健院急診科；2.婦產科，浙江 湖州 313000)

子宮肌瘤為臨床治療中常見的女性生殖器良性腫瘤，也被稱之為平滑肌瘤、子宮纖維瘤，威脅女性患者身心健康[1]。手術是治療子宮肌瘤最好的辦法，但對患者的心理、生理均產生一定刺激，影響手術治療效果[2]。加速康復外科理念(fast track surgery，FTS)是丹麥的一位外科醫生Kehlet提出的，近年來，在歐美國家中得到了廣泛的推廣與應用，并逐漸得到國內同行的肯定[3]。康復治療是為了減少手術應激和術后并發癥、減低病死率和加快患者術后恢復及縮短住院時間，而采取一系列的有循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，可降低手術給患者造成的生理、心理刺激，促進患者術后康復，提高患者滿意度[4]。本次筆者對收治的40例子宮肌瘤患者術后給予加速康復外科理念干預，旨在研究其對患者生活質量以及滿意度的影響。現報道如下。

1材料與方法

1.1研究對象

選取2016年8月至2017年11月在湖州市婦幼保健院接子宮肌瘤患者80例，采用隨機數表法將患者分為觀察組(n=40)和對照組(n=40)。納入標準[5]：①符合子宮肌瘤診斷標準；②各方面檢查排除惡性腫瘤者。排除標準：①生命體征不穩；②子宮肌瘤增長迅速，疑似惡性腫瘤者：③合并嚴重的心肝腎等內科疾病；④患有外科手術禁忌證者。

觀察組年齡25～46歲，平均(35.21±6.43)歲，單發肌瘤29例，多發肌瘤(2～6個)11例：其中肌璧間肌瘤38例，漿膜下肌瘤2例。對照組年齡24～48歲，平均(35.42±5.23)歲；單發肌瘤32例，多發肌瘤(2～6)8例；其中肌璧間肌瘤37例，漿膜下肌瘤3例。本研究征得患者同意，并簽署了知情同意書。兩組患者一般資料均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

對照組：術前禁食12h，禁水8h，術前對患者進行手術區域清潔、皮內敏感試驗、陰道清潔、灌腸，口服大霉素和甲硝唑，術中視情況放置腹腔或盆腔引流管，不刻意控制患者的液體輸入量。手術結束后常規輸液，服用常規鎮痛藥和抗生素。術后給予患者進食指導、活動指導和治療指導，同時進行簡單的健康教育。

觀察組：采用加速康復外科理念進行圍手術期間治療，①入院后詳細告知FTS治療具體過程進行心理護理，減少患者焦慮，取得配合；術前不進行常規腸道準備，術前1d正常進食。術前禁飲2h，術前2～3h口服10%葡萄糖。②術中保持患者正常體溫，需要控制液體輸注速度，防止輸液過多，采用短效靜脈麻醉或硬膜外麻醉，手術方式與對照組無差異。③術后減少阿片類止痛藥的使用，采用撲熱息痛等模式進行止痛。尿管術后12～24h內拔除，訓練床上或早期下床排便，術后限制補液，液體量在2 000mL/d左右，術后6h內適量流食或飲水，鼓勵早期下床，術后24h內可離開床活動。

1.3觀察指標

手術結束后統計患者手術時間、出血量、住院時間、治療費用、肛門排氣時間、進食時間。術后6個月進行評價問卷，疼痛評分采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)進行評價[6]。運用諾丁漢健康問卷調查(nottingham health profile，NHP)來評測兩組患者術后的生活質量，其中包括精力、情感、睡眠、社會活動、身體活動。根據各功能的損傷情況得出主要結論得分，并進行統計分析[7-8]。采用問卷調查表進行康復滿意率進行評估，總分100分，得分>90分滿意，得分70～90分一般，得分<70分不滿意，滿意度=(滿意+較滿意)/總例數×100%。

1.4統計學方法

本研究數據選擇SPSS 22.0進行統計分析，計量資料采用均數±標準差的形式表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗進行處理，計數資料采用例數(百分比)的形式表示，組間比較應用χ2檢驗進行，等級資料采用秩和檢驗，當P<0.05時表示具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床指標對比

兩組患者手術時間、術中出血量比較無顯著性差異(均P>0.05)，觀察組術后住院時間、治療費用和VAS評分顯著低于對照組(均P<0.05)，見表1。

指標觀察組(n=40)對照組(n=40)tP手術時間(min)66.78±13.2267.43±11.980.5730.568出血量(mL)57.12±22.4164.16±32.461.3160.188住院時間(d)4.17±0.514.61±0.743.0960.003治療費用(元)6 851.44±188.817 838.26±274.8212.917<0.001VAS(分)3.03±0.445.33±0.4323.644<0.001

2.2兩組患者術后康復情況比較

觀察組患者肛門排氣時間及進食時間明顯短于對照組(均P<0.05)，見表2。

組別例數(n)排氣時間(h)進食時間(h)觀察組4013.45±3.816.42±0.74對照組4018.73±3.8612.98±0.76t4.99139.113P<0.001<0.001

2.3兩組患者康復治療后生活質量比較

觀察組患者康復治療后生活質量各項指標評分均顯著優于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者康復治療后生活質量比較

2.4兩組患者康復治療后滿意率比較

觀察組康復治療后滿意度為97.50%，顯著高于對照組的80.00%(P<0.05)，見表4。

表4兩組患者康復治療后滿意率比較[n(%)]

Table 4 Comparison of the satisfaction rate after rehabilitation between two groups [n(%)]

3討論

子宮肌瘤是女性中最常見的腫瘤之一，總發病率為20%，發病年齡30～50歲居多，大多數患者沒有明顯的癥狀，偶爾在盆腔檢查中發現[9-10]。子宮作為女性最重要的生殖器官，由于患者術前擔心手術成功率，術后對生育及夫妻生活的影響多會出現緊張、焦慮等負面心理情緒，對手術及術后康復造成不良影響。此外，術后感染、尿路刺激癥狀等術后并發癥也是阻礙患者術后快速康復的主要原因。因此，探索促進患者術后快速康復的治療、護理措施成為臨床醫護人員研究的熱點[11]。

3.1加速康復外科理念在圍手術期的臨床應用

傳統治療在圍手術期的應激原包括患者對手術及自身疾病的恐懼心理、術前灌腸、整夜禁食、手術打擊、術中低溫、麻醉、術后疼痛、術后禁食或晚進食等，這些因素就可以引起機體良性應激，造成身體上的嚴重影響。FTS最先由丹麥學者Kehlet提出，通過對圍手術期一系列具有循證學依據的治療、護理措施進行優化，減輕患者手術應激反應，達到促使患者術后加速康復的目的。由于其較好的臨床應用效果，在胃腸外科、心胸外科、婦科等科室得到了廣泛應用。子宮肌瘤患者圍手術期緊張、焦慮等負面情緒可導致患者失眠、內分泌紊亂、手術依從性差，從而影響手術安全性與術后康復。在術后感染的危險因素中發現，貧血、住院時間、抗感染藥物的使用以及術前陰道檢查的次數是術后感染的獨立危險因素。無菌操作和導尿管置留時間是尿量刺激癥狀與尿路感染的主要因素。FTS是近年來興起的一種協同治療體系，逐漸應用于婦科，是針對圍手術期的一系列康復治療措施，有助于加速患者術后康復，縮短住院時間同時減少住院費用[12]。許多措施已應用于臨床實踐，如圍手術期營養支持、重視供養、非常規應用鼻胃管減壓、早期進食、生長激素的應用、微創手術等[13]。 隨著FTS理念在圍手術期的應用，以及處理措施的不斷完善，圍手術期處理措施日益凸顯傳統研究的不足；同時，大量的臨床對比研究表明，FTS圍手術期的臨床應用比傳統的管理更安全、更有價值[14-15]。

3.2加速康復外科理念的治療效果

手術時間、出血量、住院時間、治療費用以及疼痛評分均是評價治療效果客觀指標，子宮肌瘤患者術后的康復對患者預后產生重要影響。本研究結果顯示，采用FTS患者排氣時間以及進食時間均低于采用常規治療方案的患者(P<0.05)，提示子宮肌瘤患者使用FTS治療可以縮短康復時間。術后康復情況最直接的體現就是早進食，早下床，術后疼痛低，本研究中，加速康復外科理念患者進食時間以及術后疼痛評分明顯低于常規康復治療(P<0.05)，說明了FTS能更好地促進術后康復，減少患者術后疼痛。分析其原因是FTS更注重醫患溝通，減少對患者的監督檢查，對患者的心理需求及變化了解深入，從而給予患者有針對性的心理疏導，促使患者能更好的接受治療，有效的提高了患者的治療效果。本研究運用NHP來評測患者生活質量，其中包括精力、情感、睡眠、社交生活和身體活動，結果顯示，加速康復外科理念患者精力、情感、睡眠、社會生活以及身體活動均優于常規康復治療(P<0.05)，表明不同的圍手術期康復措施對患者術后生活質量有一定影響。合適的圍手術期康復治療措施能更好的恢復患者術后生活質量。 本研究中，加速康復外科理念患者術后滿意度97.50%高于常規治療患者的80.00%(P<0.05)，進一步證明合適的圍手術期康復治療能提高患者術后滿意度。

綜上所述，合適的圍手術期康復治療措施，能減少患者術后疼痛和患者在院時間以及費用，加快患者術后康復，提高患者生活質量和滿意度。

[專業責任編輯：張麗瑞]