冠狀動脈非阻塞性心肌梗死的診斷及治療并病例學習

宗政 王琳 姚自鵬 趙學忠

(吉林大學第一醫院心血管內科，吉林 長春 130012)

在過去50年間，隨著醫療技術的革新及發展，急性心肌梗死(AMI)的診斷及治療預后也得到長足改善，其中心電圖、心血管疾病重癥監護、冠狀動脈造影、再灌注治療、高敏肌鈣蛋白檢測等發揮了重要作用。臨床中，AMI患者冠狀動脈造影結果中，冠狀動脈明顯阻塞(狹窄程度>50%)的患者約占90%，但剩余約10%的患者造影狹窄程度<50%，即冠狀動脈非阻塞性心肌梗死(MINOCA，幾項大規模注冊研究顯示為 1%～13%)〔1，2〕。MINOCA是一種由多種病因引起的綜合征，因MIMOCA冠脈造影往往未見冠狀動脈閉塞現象故經常容易誤診而未給予充分重視，且該病心血管惡性事件的發生率正呈逐年升高的趨勢，發生年齡也更趨現年輕化，故應受到臨床醫生的重視。本文將就MINOCA在診斷及治療等方面的進展進行綜合論述。

1 診斷標準

歐洲心臟病學會(ESC)于2016年4月就MINOCA發布了相關工作意見書〔3〕，意見書關于MINOCA的診斷標準如下：①符合AMI的診斷標準。②冠狀動脈造影顯示為非阻塞性冠狀動脈：冠狀動脈造影顯示所有可能的梗死相關動脈均為非阻塞性冠狀動脈(狹窄程度<50%)：包括狹窄程度<30%的正常冠狀動脈和輕度冠狀動脈狹窄(30%<狹窄程度<50%)。③無導致這種急性發作的明確病因：行冠狀動脈造影時，尚不明確引起這種急性發作的原因及診斷，需進一步評估其潛在病因。

2 流行病學特征

近90%的AMI患者行冠狀動脈造影顯示阻塞性冠狀動脈病變，而MINOCA約占AMI的10%。MINOCA可發生在男女性患者，發病率是否存在差異仍存在爭議，ESC專門就MINOCA發布的工作意見書中認為MINOCA男性發病率略高于女性，但國外研究發現因急性冠脈綜合征和ST段抬高心肌梗死(STEMI)入院但冠脈造影“正?！钡幕颊咧校哉?0%～25%，而男性占6%～10%〔4〕，以上差異提示MINOCA病因復雜，性別及激素水平變化參與其中，故按照性別年齡分組做進一步統計分析較為合理。MINOCA可表現為STEMI或非STEMI(NSTEMI)；女性患者STEMI與NSTEMI 比例相似，而男性患者STEMI更常見〔3〕。

3 發病機制及相關治療

MINOCA是一組異質性疾病，可由多種病因引起，包括冠狀動脈斑塊破裂、冠狀動脈痙攣、自發冠狀動脈夾層、冠狀動脈血栓及栓塞、微血管痙攣、心肌橋、Takotsubo心肌病(TTC)、未識別心肌炎或2型AMI等。根……