右美托咪定聯合帕瑞昔布超前鎮痛對老年重癥胰腺炎患者術后炎性因子和腸黏膜屏障功能的影響

陳慧敏 賈洪峰 呂凌焰 賈耀輝

(西安交通大學醫學院附屬漢中3201醫院神經外科，陜西 漢中 723000)

老年重癥胰腺炎(SAP)手術患者，持續性上腹疼痛及手術創傷會加重機體炎性反應，不利于預后〔1～4〕。另外，腸黏膜屏障功能損傷是SAP病情進展的一個重要作用機制，促進腸道黏膜功能恢復對疾病治療具有積極意義〔5〕。目前，超前鎮痛已經在手術中逐漸推廣，如何從麻醉學和鎮痛方案優化的角度同時保證鎮痛效果和改善手術炎癥應激、保護腸黏膜屏障功能是臨床上值得探討的課題〔6〕。右美托咪定聯合帕瑞昔布超前鎮痛在老年SAP患者手術研究中應用的研究報道甚少。本研究探討右美托咪定聯合帕瑞昔布超前鎮痛在老年SAP患者手術中的效果。

1 對象與方法

1.1對象 2016年1月至2017年4月80例老年SAP患者，隨機分為對照組和觀察組各40例。均符合SAP相關診斷標準〔7〕，并排除繼發膽源性胰腺炎、癥狀惡化、急慢性腸道疾病、腫瘤、存在手術禁忌證、72 h內死亡等患者。對照組男24例，女16例，年齡60～74〔平均(65.8±4.4)〕歲。觀察組男22例，女18例，年齡60～76〔平均(66.3±5.6)〕歲。兩組基線資料無統計學差異(P>0.05)。

1.2治療方法 麻醉方案：常規治療基礎上均給予微創手術治療?；颊哌M入手術室后，按照常規程序進行心電圖、血壓、血氧飽和度監測，并建立靜脈通道。麻醉誘導方案：芬太尼4 μg/kg+咪達唑侖0.1 mg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+順式阿曲庫胺0.2 mg/kg。麻醉誘導后進行氣管插管并按麻醉劑維持麻醉：瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1+順式阿曲庫胺1.5 μg·kg-1·min-1+丙泊酚5 mg·kg-1·h-1。術畢均給予靜脈自控鎮痛泵治療：芬太尼1.5 mg+氟比洛芬酯200 mg+生理鹽水100 ml，單次給藥0.5 ml，單次時間為15 min。超前鎮痛方案：超前鎮痛方案均在麻醉誘導前20 min給藥，給予帕瑞昔布鈉40 mg靜脈注射，術后 12、24、36 h注射帕瑞昔布40 mg。觀察組給予右美托咪定聯合帕瑞昔布超前鎮痛，給藥方案：麻醉誘導后給予右美托咪定0.6 μg/kg靜脈泵入，持續至手術結束，帕瑞昔布給藥方案同對照組。

1.3觀察指標 術后6、12、24、72 h，采用視覺模擬評分(VAS)評價疼痛程度，分值越高，疼痛越嚴重。術前和術后72 h，采用急性生理學及慢性健康狀況系統(APACHE)Ⅱ評分和序貫器官衰竭估計(SOFA)評分評價疾病嚴重程度，分值越高，病情越嚴重。術前及術后72 h抽取靜脈血，檢測炎性因子腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6、IL-8及腸黏膜屏障功能指標D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)。TNF-α、IL-6、IL-8、DAO采用酶聯免疫吸附試驗檢測，D-乳酸采用分光光度計檢測。

1.4統計分析 采用SPSS16.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1術后VAS比較 與對照組相比，觀察組術后各時間點VAS顯著降低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后VAS比較分，n=40)

2.2APACHEⅡ、SOFA評分比較 術前兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分無統計學差異(P>0.05)。術后72 h，兩組患者上述評分均顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，觀察組術后72 h APACHEⅡ、SOFA評分顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3血清炎性因子比較 術前兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8水平比較無統計學差異(P>0.05)；術后72 h，兩組上述指標顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，觀察組術后72 h血清TNF-α、IL-6、IL-8水平顯著降低(P<0.05)。見表3。

表2 兩組APACHEⅡ、SOFA評分比較分，n=40)

與術前比較：1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05；下表同

表3 兩組炎性因子比較

2.4腸黏膜屏障功能比較 術前兩組血清D-乳酸、DAO比較無統計學差異(P>0.05)；術后72 h，兩組上述指標均顯著降低(P<0.05)。與對照組相比，觀察組術后72 h D-乳酸、DAO水平顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腸黏膜屏障功能指標比較

3 討 論

SAP是胰腺因胰蛋白酶自身消化導致的全身炎性反應疾病，如不能采取有效措施阻止疾病進展，患者可出現多器官功能衰竭而危及生命〔8〕。目前，通過微創手術去除膽道梗阻等病因，切除壞死感染胰腺組織已經成為SAP的重要治療方法〔9〕。超前鎮痛是在圍術期及早應用鎮痛藥物達到良好鎮痛效果，并盡量減輕疼痛帶來的負面影響〔10〕，已經在手術中廣泛應用。帕瑞昔布能夠特異性抑制COX-2發揮作用，從而有效抑制痛覺敏感化達到鎮痛目的〔11〕。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，通過作用腦干藍斑核內α2受體抑制神經元放電達到鎮痛效果〔12〕。本研究表明帕瑞昔布聯合右美托咪定超前鎮痛能夠有效減輕老年SAP患者手術疼痛。

研究顯示，罹患SAP后，機體將產生大量內毒素，激活炎性細胞，促進合成釋放大量炎性因子，抗炎反應和促炎反應失衡〔13〕。其中TNF-α、IL-6、IL-8等炎性因子水平在SAP患者中顯著升高，參與了血管內皮功能損傷、誘導細胞凋亡、組織損傷等多種病理過程，加重病情〔14〕。臨床上，右美托咪定和帕瑞昔布能夠減輕炎性反應的作用已經在相關疾病中得到證實〔15，16〕。本研究結果表明帕瑞昔布聯合右美托咪定能夠進一步改善病情，減輕機體炎性反應。

機制研究顯示〔17〕，在炎性介質釋放、菌群失調、內毒素釋放、腸道免疫功能受損等因素作用會導致SAP患者腸黏膜屏障功能受損，腸道通透性增加、細菌和內毒素移位，顯著增加胰腺組織壞死及繼發感染風險。對于SAP患者，血清學多種反映腸黏膜屏障功能指標明顯升高，其中D-乳酸和DAO臨床常用，能夠反映腸缺血和腸黏膜損傷程度〔18〕。因此，促進腸黏膜屏障功能恢復是SAP治療的重要環節。本研究表明右美托咪定能夠更有效促進腸黏膜屏障功能恢復，這可能是帕瑞昔布聯合右美托咪定能減輕機體炎性反應、改善病情的一個重要作用機制。