常見慢性疾病中的睡眠問題

劉艷驕

(1 中國中醫科學院廣安門醫院心理睡眠科，北京，100053； 2 中國中醫科學院廣安門醫院南區睡眠中心，北京，102618)

慢性病專門是指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態損害的疾病的總稱。慢性病的范圍很廣，慢性病會導致身體的慢性損害，一旦機體免疫系統出現問題，慢性疾病就會演變成急性疾病。千里之堤，潰于蟻穴。一旦防治不及，會造成經濟、生命等方面危害。常見的慢性病主要指以心腦血管疾病(高血壓、冠心病、腦卒中等)、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性氣管炎、肺氣腫等)、精神異常和精神疾病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。本文主要簡述一下有關高血壓病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病對睡眠的影響。

1 高血壓與睡眠呼吸暫停綜合征

在現實生活中，我們經常會見到這樣一些人，乘坐公共汽車沒有幾分鐘就酣睡起來，也有的人在跟別人說話時就突然犯困了，一到夜間就控制不住困倦，而睡醒起來卻頭暈腦脹，其實這些人可能正在罹患一種睡眠疾病——睡眠呼吸暫停綜合征。

睡眠呼吸暫停綜合征是在睡眠中發生的呼吸暫停，在每晚7 h的睡眠中，鼻腔或口腔氣流超過10 s，暫停反復發作30次以上，或睡眠指數(即每小時睡眠呼吸暫停的次數)超過5次以上。暫停在快波睡眠或慢波睡眠中均可發生。正常人也可以出現中樞性的睡眠呼吸暫停，但每晚7 h睡眠呼吸暫停少于10次，一般只出現在慢波睡眠，多數人有肥胖和打鼾的歷史。引起睡眠呼吸暫停綜合征的原因主要有：1)中樞性因素：可見于延髓炎、脊髓灰質炎、腦干阻塞、腦干腫瘤、頸脊髓前側柱切斷術、脊髓手術、原發性肺泡通氣不良等。2)阻塞性因素：可見于極度肥胖、扁桃體肥大、扁桃體淋巴瘤、肢端肥大癥、黏液性水腫、顳下頜關節疾病、甲狀腺腫大、肌強直性營養不良癥、直立性低血壓等。睡眠呼吸暫停綜合征主要有3種類型：1)中樞型：睡眠時呼吸驅動停止，肋間肌和膈肌肌電圖呈直線，食管壓波動和腹壓的活動消失；2)阻塞型：呼吸驅動存在，且在呼吸暫停期間進行性增強，但是由于上呼吸道阻塞，口鼻處常無氣流通過；3)混合型：兼有上述兩型的情況。在入睡時先有中樞型呼吸暫停，不久呼吸驅動恢復，因上呼吸道阻塞，故使氣流通過受阻。

但是，至今仍有很多人對打鼾與睡眠呼吸暫停綜合征不以為然，貽誤治療。睡眠呼吸暫停與多種疾病有關，最常見的是心血管疾病，如高血壓。門診常見高血壓伴有睡眠障礙的患者，患者長期血壓高，長期失眠，盡管每天應用降壓藥物，血壓仍然控制不夠理想。伴隨夜間難以入睡，白天經常瞌睡，夜間血壓升高，晨起血壓更高。睡眠呼吸暫停患者的高血壓與原發性高血壓并不完全一致。睡眠呼吸暫停患者的高血壓，往往是早晨血壓升高，而這種血壓高會隨著白晝的清醒，血壓有所緩解。另一方面，很多降壓藥物，可以導致失眠、嗜睡、多夢等睡眠障礙。醫生可能忽略了高血壓的睡眠因素，患者常常忽略了降壓藥物對睡眠的影響，對睡眠呼吸暫停的患者濫用安眠藥物，最后血壓持續不降，安眠藥物持續不停。這種情況需要引起臨床醫師和患者的重視，注意睡眠對高血壓的影響。如果失眠的患者伴有高血壓，我們都要考慮睡眠問題。長期服用降壓藥物的患者，要注意自己的睡眠障礙是否與應用高血壓藥物有關。

睡眠呼吸暫停綜合征是一種全身性內分泌呼吸代謝性疾病。因此，治療應當是綜合性的。當前，有關睡眠呼吸暫停綜合征的治療涉及很多臨床醫學專科，針對不同的病因，不同的科室有不同的治療方法。耳鼻咽喉科主要是針對因腺樣體腫大、鼻息肉、咽后壁下墜等局部阻塞引起的睡眠呼吸暫停綜合征，手術治療、激光治療的短期效果明顯，可以較為快速地解決問題；呼吸科主要是根據夜間憋醒的情況采用無創呼吸機治療，需要事先進行呼吸壓力滴定，然后選擇適當的壓力，待夜間出現憋氣時，呼吸機自行工作，很快可以緩解夜間的憋醒，從而改善通氣，短期療效明顯，長期療效不理想；神經內科主要是針對引起睡眠呼吸暫停綜合征的神經疾病原因，有針對性地治療神經病變；內分泌科主要是針對內分泌代謝紊亂，采用降血脂、抗脂肪肝治療，改善內分泌的代謝紊亂；中醫內科主要是針對體內的代謝紊亂，進行降血脂、治療脂肪肝、減肥治療、改善通氣、增加白晝的興奮性等。中醫治療本病，多從痰病、鼾眠論治，以化痰通氣，活血化瘀為主，兼以中藥減肥治療。

2 睡眠與慢性阻塞性肺疾病

呼吸系統疾病是影響人類夜間睡眠的原因之一,很多不能夜間平臥的多是患有慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)，而且大多數COPD的患者都是因為夜間的氣溫低而使病情加重，甚至死亡。夜間哮喘發作的人也會導致睡眠障礙，這時患者常不能平躺。慢性阻塞性肺疾病常常是由慢性支氣管炎反復發作而引起的，時間可以拖延10～20年，常伴有咳嗽、咳痰、哮喘、胸悶、氣短等癥狀，胸部的體征如兩肺出現濕啰音、哮鳴音、心臟功能損害，甚至出現充血性心力衰竭。在嚴重發作期患者往往不能平臥，只有半臥位才能緩解。對于這類患者往往不能使用安眠藥物，以免抑制呼吸，可以通過改善通氣緩解病情，或者在治療慢性阻塞性肺疾病的處方中加入中藥安眠藥物，改善患者住院環境，不宜擺放花草，避免加重夜間的哮喘發生。

3 睡眠與腦血管疾病

很多長期患有高血壓病的人，會因各種刺激而導致血壓升高，特別是受到精神刺激后最容易在夜間出現腦血管意外(腦中風)。而各種睡眠障礙又是誘發腦血管疾病的重要因素。腦中風是腦血管疾病的一種。包括缺血性腦中風和出血性腦中風。主要有腦梗死、腦栓塞、腦出血、蛛網膜下腔出血等，臨床表現各不相同。腦血栓形成常在安靜狀態下發生，大多數無明顯的頭痛和嘔吐，發作比較緩慢，多呈現進行性發展，多數與腦動脈硬化有關。一般發作1～2 d意識清楚，或輕度障礙，有頸內動脈系統和椎基底動脈系統的癥狀和體征。腰穿刺腦脊液中一般不含有血液。缺血性腦中風中還有腦栓塞、腔隙性腦梗死。由于中風的部位不同，有的人可以出現失眠，有的人可以出現嗜睡，或者晝夜顛倒現象，改善這些睡眠障礙最重要的是治療原發疾病和有針對性的對癥治療。另一類腦血管疾病是腦出血和蛛網膜下腔出血。前者多有高血壓病史，嚴重的腦出血患者在危重期多有明顯的鼾聲，經過積極治療這種鼾聲可以減輕，如果鼾聲加重常意味著即將出現危及生命的征兆。而后者多見于年輕人，有腦血管畸形的證據，常在劇烈運動后出現。

安眠藥物可以縮小腦部病變的范圍，但安眠藥物的依賴性又會加重認知功能的障礙，而解決問題的方法是有計劃地使用藥物，科學地減量安眠藥物。除此之外，睡眠呼吸暫停也是引發腦血管疾病的重要原因，睡眠呼吸暫停綜合征患者的晨起高血壓，往往是腦血管疾病晨起發病的重要誘因。腦中風后很多患者會出現焦慮、抑郁、恐懼、血壓不穩等情況，這些因素進一步加重腦中風康復的難度。所以，通過建立良好的睡眠習慣，夜間進食時減少飲酒，少食油膩食品，側身睡眠等，對預防夜間腦中風非常重要。腦中風后的患者出現睡眠障礙，建議做睡眠監測，以了解睡眠對腦中風預后的影響。

4 睡眠與糖尿病

糖尿病是一種內分泌代謝性疾病。根據1977年的分類，將糖尿病分為1型和2型，2型糖尿病又分為肥胖型和非肥胖型。臨床以多飲、多食、多尿、消瘦為主要特點。但是，有些糖尿病患者并沒有典型的癥狀，而以乏力、四肢末梢間斷性疼痛、麻木、視物模糊、不明原因的體質量減輕、睡眠障礙(失眠、嗜睡、原發性打鼾、睡眠呼吸暫停綜合征等)、精神癥狀(如焦慮、煩躁、心神不寧等)、口腔病變(口干、咽干、口渴、口內積熱感)、牙齦病變(齒齦炎、牙齦腫痛、牙齒疼痛、牙齒松動等)、皮膚癥狀(皮膚瘙癢、皮膚干燥、出汗、皮膚感染性疾病)、感覺異常(對溫度、痛覺、觸覺等敏感或者反應遲鈍)、排尿排便異常(多尿、便秘等)、性功能低下(陽痿、性功能減退、閉經)、以及糖尿病并發的血管病變等。糖尿病的發病，除了遺傳、肥胖、多糖飲食有關外，還與應激有關。臨床已經發現因為過度悲傷及精神因素而誘發糖尿病，這類患者容易出現焦慮、失眠、興奮、心神不寧等癥狀。

絕大多數早期的糖尿病患者并沒有嚴重的睡眠障礙，而且糖尿病輕癥患者在睡眠時間和睡眠質量方便與一般人并沒有明顯的區別。也有一部分糖尿病患者會出現輕度的睡眠障礙，其常見的睡眠障礙主要是失眠。糖尿病患者可因皮膚瘙癢而產生失眠，可因血糖不穩定而發生失眠，亦可因曾經發生過糖尿病酮癥酸中毒而產生焦慮性失眠。老年糖尿病患者可因生理性衰老而出現白晝的磕睡，夜間入睡困難，較容易出現糖尿病的“黎明”現象。隨著血糖水平的提高、糖耐量異常，以及糖尿病并發癥的出現，糖尿病患者的睡眠障礙癥狀會明顯增多，經過治療糖尿病，睡眠障礙會逐漸好轉。有些糖尿病患者的睡眠障礙與遺傳、年齡因素有關，并非是糖尿病本身所引起。這些患者的睡眠障礙是因其他方面的原因所引起，如高齡、妊娠、緊張等。

糖尿病患者還會因過度飲茶而出現失眠、多夢現象。血糖突然降低時，患者常有惡夢現象。糖尿病患者出現“黎明”現象時，常有惡夢現象，并且往往發生在睡眠結構的第5期、覺醒之前，多與低血糖變成高血糖有關。糖尿病酮癥酸中毒的早期，可以出現焦慮、興奮、失眠。嚴重時出現嗜睡、昏睡，不及時治療可以導致死亡，這是的睡眠障礙可以作為判斷預后的一個重要參考指標。糖尿病高滲性昏迷，起病時往往呈現糖尿病癥狀加重，但是由于胃腸疾病或者高熱等引起厭食、吐瀉而失水逐漸加重，1～2日后患者表情遲鈍、進行性嗜睡，經過1～2周以后，由于高級神經受高血糖、高血滲、酸中毒等抑制而逐漸進入昏迷狀態。此外，糖尿病乳酸性酸中毒，也會出現嗜睡現象。糖尿病合并腦血管疾病時，一旦患者血壓升高，肢體癱瘓，并出現打鼾現象，經常提示有顱內出血現象。糖尿病合并腎臟損害，患者出現夜間尿潴留，患者往往在夜間睡眠中出現奔跑征象的夢。糖尿病合并胃病時，有時會出現胃輕癱現象，患者常表現腹脹、納呆，夜間因為胃部不適而出現失眠，或者夢見人吃草的現象。有些糖尿病患者出現心動過速時，其發生在夜間除了與睡眠節律有關外，還與血糖水平有關。如果血糖水平正常，那么這種心律失常就是與睡眠相關的竇性心律失常，而改善睡眠可以防止夜間心動過速的發生。糖尿病患者出現心肌梗死、心源性猝死前，常有恐懼心理、焦慮、失眠現象。糖尿病合并高血壓時，在應用抗高血壓藥物以后，由于血壓升高，出現頭痛可以導致患者出現失眠、嗜睡等睡眠障礙。糖尿病合并神經病變時，患者肢體麻木。神經性疼痛是干擾患者睡眠的主要原因，而且如果不考慮糖尿病，單純治療睡眠障礙一般效果很差。

一般情況下，隨著年齡的增加，人們的睡眠時間會逐漸減少，長睡眠型的人可以變成短睡眠型的人，并且白晝睡眠會明顯增加，夜間睡眠時間減少。糖尿病肥胖型患者，白晝的磕睡現象會更加明顯，并出現打鼾現象。2型糖尿病肥胖型的患者可能出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，患者出現白天磕睡，夜間打鼾，睡眠中呼吸憋醒，每次憋醒時間超過10 s，每晝夜發生30次以上，睡眠呼吸指數>5，老年人>7。同時伴有脂肪肝和高脂血癥。

治療糖尿病的藥物與睡眠障礙也有關系，口服降糖藥物主要有：磺脲類和雙胍類。其中常見的磺脲類藥物有甲磺丁脲(D860)、氯磺丙脲、乙酰環己脲、甲磺吡脲(商品名達美康)。其中氯磺丙脲于每日劑量超過0.5 g時有較多的不良反應，尤其是在1 g以上時，就可以出現嗜睡、眩暈、厭食、惡心、嘔吐、共濟失調、皮疹、白細胞減少等。優降糖在出現視力模糊的同時，還有個別患者會出現嗜睡現象。Glipizade的不良反應有眩暈、無力、嗜睡等。雙胍類降糖藥物一般很少出現睡眠障礙。中藥降糖藥物如果含有促進睡眠作用的中藥，同樣也會出現磕睡現象。長期應用胰島素，個別患者會出現肌肉萎縮現象，伴隨肌肉萎縮的疼痛也會干擾睡眠。長期使用降糖藥物而效果又不理想時，也容易產生失眠現象。皮膚干燥、口腔潰瘍等因素也影響糖尿病患者的睡眠。肢體麻木常使人徹夜不眠。

糖尿病患者睡眠障礙的防治可以采取以下措施：對于糖尿病患者所出現的睡眠障礙，要注意查找原因。皮膚瘙癢時，要查血糖并涂皮膚潤滑劑，使用嬰兒肥皂，避免使用堿性肥皂。肢體麻木可以應用血管擴張劑和中藥。出現打鼾、睡眠呼吸暫停時，應當進行多導睡眠圖檢查，區分OSAS的嚴重程度，選擇不同的治療方法如持續正壓通氣、射頻治療、中藥治療等。由于失眠有入睡困難型、早醒型、睡眠時間不足型，應當分別采用中醫辨證論治的方法和辨病論治的方法進行治療。如糖尿病患者出現多夢，從中醫學的角度來看，屬于瘀血的病機，可以采用活血化瘀的方法，方以血府逐瘀湯治療。調解糖尿病患者的情緒，可以有效地控制血糖水平，經常出現焦慮、失眠時，我們應當治療患者的情緒障礙，而不是急于加大治療糖尿病的藥物。長期應用胰島素出現睡眠障礙，早期可以應用中藥治療。糖尿病患者合并睡眠呼吸暫停綜合征的患者，多屬于2型糖尿病肥胖型，常具有中醫痰濕體質的基本特征，如面色油光、舌苔厚膩、舌體肥大、血脂偏高、體型偏胖等特點，對于這類患者通常采用利濕化痰的中藥，不僅可以改善糖尿病患者的睡眠障礙，還可以改善糖尿病的癥狀，對2型糖尿病的治療是非常有利的。

5 慢性疾病的藥物依賴