降低醫院成本，有效控制醫保

洪源潮

【摘 要】公共財政，是指國家（政府）集中一部分社會資源，用于為市場提供公共物品和服務，滿足社會公共需要的分配活動或經濟行為。它是適應市場經濟發展客觀要求的一種比較普遍的財政模式。醫保是公共財政的重要組成部分，如何有效控制醫保支出，降低財政壓力，是本文重點討論的內容。

【關鍵詞】醫保；醫共體；成本

“公共財政”認為財政的本質應該是一種著眼于滿足公共需要的分配活動或經濟活動，財政是一種委托--代理關系，即社會成員將提供公共產品滿足公共需要的職責委托給社會代表機構，社會代表機構代理社會成員提供公共產品滿足公共需要的關系。醫療保險作為公共財政的一部分，也是非常特殊的一部分，因為它是涉及到人民最基本的生命健康安全的，醫療資源分配的社會安排能否達到社會利益的均衡將直接影響這種資源發揮的效用。【1】

經濟學上有個最近比較火的理論，蒙代爾不可能三角。資本自由流動、貨幣政策獨立、幣值（匯率）穩定三項目標中，一個經濟體最多只能同時實現兩項。其實醫保現狀很簡單，也是個醫學不可能三角，政府低投入，醫保廣覆蓋，公立醫療高質量，同樣也只能實現兩項。醫保作為一種特殊的“公共財政”，正承受著巨大的壓力，在2007年，中國完成了一個在我看來非常偉大的醫保推廣，尤其是新農村合作醫療，將醫保覆蓋人口提升到95%以上，基本讓絕大多數人口告別了因病返貧。但是很快，醫保資金就兜不住了，都有醫保的情況下，三甲醫院人滿為患，一二級醫院只能靠大量套取醫保為生，而老百姓也想盡辦法套取福利。在醫保資金巨大的壓力下，國家采用的是分級診療制度，保障待遇呈現階梯型，一是根據就診機構的級別來設置不同的報銷比例，鼓勵居民往低級別醫療機構就診，二是在共付階段內根據費用的分段來按比例的減輕不同費用水平的負擔。【2】

如何有效的控制成本，減輕醫保壓力，就成為當今醫院刻不容緩需要解決的問題。在實際工作中，醫院庫房中有相當一部分的物資是可以削減的，各臨床科室人員為實現領用物資方便，經常會出現多報需要領用的各種醫療耗材，造成所買回的物資不能及時使用，占用醫院成本以及倉庫位置的現象，而且有些醫療物資是有保質期的，當來不及使用是，這些醫療物資就全部報廢，造成了極大的浪費。而且醫院搶救都是緊急事件，容易出現領用混亂，醫療物資用出后沒有及時登記，造成倉庫管理的混亂。但是反過來說，如果不儲備足夠數量的醫療物資，會造成搶救效率的下降，影響臨床一線的正常工作，對醫院的正常運營是不利的。隨著社會發展，知識更新，特別是計算機網絡給倉庫管理帶來了許多方便。為倉庫管理水平的繼續提高發揮出更重要的作用。運用信息化系統，對醫院內部所有的后勤物資、醫療物資進行分門別類的整理，編寫字典，對所有物資嚴格按照包裝名稱標注，同一物品統一名稱，按照規格不同，設立二級、三級配件，若出現新品種物資，逐步增加至字典中，方便管理。

還有一個方法，是建立醫院共同體，同區域的醫共體成員的人員招募、質量管理、統一藥品耗材的采購等方面，醫共體成員共同控制藥品耗材占比，合理用藥，醫共體在醫保使用方面實行“以支定支、總額包干、結余留用、超支自負”的制度，醫共體成員全力推進合理用藥、合理治療、合理檢查，節省下來的部分醫院留用，超過的部分由各個醫院自己承擔，由此制度所衍生的，各個醫院要制定各自相應的制度，如單獨的考核指標進行單獨獎勵，全力、迅速的降低藥占比和耗材比，為了能實現可觀的效益，獲得陽光下的收入。

醫院共同體的成立，不僅人力上可以統一管理，對物資，特別是對醫院固定資產更能做到妥善的管理。醫院固定資產具有數量大、種類多、價值高、使用周期長、使用地點分散等特點，管理難度大。很多醫院目前仍然依賴手工記賬的管理方式，由于管理單據眾多、盤點工作繁重，需占用大量的人力物力，而且固定資產的歷史操作和資產統計工作異常困難，導致資產流失和資產重復購置。很多病人在鄉鎮醫療機構做的檢查拿到大醫院根本不被承認，都會被要求重新做一遍檢查，看起來是被重復檢查，過度醫療了，其實這也是沒辦法，鄉鎮醫院老舊的設備根本滿足不了當今醫療技術水平，一點點的誤差就可能導致醫生無法及時發現病情，耽誤治療，影響生命安全，重復檢查也是無奈之舉。國家對大型醫院的補貼傾斜較多，大型醫院有足夠資源經常更新院內醫療設備，如醫用冰箱，b超機等等，而鄉鎮醫院得到的補貼則非常有限，甚至還在使用十數年前的老舊設備，根本無法滿足病人的需求。

現有的醫療體制，我們無法決定國家對醫療資源的投入方向，但是建立醫療同盟后，可以內部配置大型醫院被淘汰下來的一些固定醫療資產，這些被淘汰下來的固定資產相當一部分還能夠使用，對于大型醫院這些設備跟不上時代，但是對于鄉鎮級醫院，這些設備還可以循環利用。目前，醫院固定資產的管理大都由多個部門進行多頭管理，不動產及一部分的辦公用品等歸后勤部門管理，醫療設備的購置在設備科，現有的醫療體系內的固定資產管理制度不夠人性化，處理制度復雜，而實際操作報廢部門因嫌工作麻煩，經常敷衍了事，等一套固定資產淘汰流程走完，可能原來還能二次使用的固定資產都要壞了，如果能加強公共資源的管理，使各個醫院聯系緊密，將大型醫院的固定資產內部消化，還能使用的資產淘汰給下級醫院，這樣就可以做到物盡其用，節約了醫療資源，降低鄉鎮醫院的運營成本。同時，在這個過程中，因為淘汰下去的設備本身就是上級醫院淘汰下來的，在今后鄉鎮做的檢查化驗單子大醫院也應該承認，本來就是用自身的舊設備所做的檢查，這樣可以節約鄉鎮居民看病時間，避免重復、過度醫療，減少看病成本，既可為農民省錢，也可以減少設備支出，一舉數得。

公共財政的大量投入醫療機構，意在打破醫療機構收入與醫療服務提供掛鉤的基層醫療衛生機構改革，最后演變成了財政養機構、養人。機構人浮于事，經營狀況不佳，嚴重抑制了基層醫療衛生機構醫療服務能力的提高，進一步加劇了大醫院看病難、看病貴。醫保資金壓力的逐年增大就更需要我們求新求變，醫療服務行業與其它普通服務行業不同，其它服務行業是“需方點菜由需方買單”（即自己點菜自己買單），而醫療服務行業卻是“供方點菜由需方買單”（即自己點菜別人買單），尤其醫療服務行業還有保險介入，還是“張三和李四共花王五的錢”（即由第三方付費）。因有“別人買單”和“第三方付費”的特殊機制，所以過度醫療和造假騙保現象屢禁不止。尤其當縣域醫共體成立后，縣級醫保監管機構更是處于弱勢地位，對縣醫共體的醫保基金使用監管難度必然更大。所以采用了“總額包干、節余留用”（即按人頭付費）的醫保付費方式。節余醫保基金除部分用于醫共體發展外，主要用于獎勵職工。這種付費方式有效克服了過去醫療機構因“別人買單”和“第三方付費”機制所帶來的種種弊端，促使醫共體：一方面必須對癥下藥、合理檢查，降低醫療成本，減輕患者看病負擔；另一方面必須認真做好居民的預防保健和慢性病管理等工作，提高居民的健康水平。

公共財政的補助對于公立醫院實現公益性來說非常重要，也是必要的，除了政府在醫療市場中充分發揮自己的干預作用，醫院自身也要努力想辦法提服務、降費用，把錢花在該花的地方，提高花錢的效率。才能更好的解決”看病難、看病貴”的老大難。

【參考文獻】

[1]王大治. 北京XX醫院后勤精細化管理方案設計研究[D].中國地質大學（北京），2013.

[2]黃韻宇. 我國全民醫保推進下城鎮地區衛生籌資的效應分析[D].復旦大學，2012.