“男”言之隱
——精索靜脈曲張

文/中日醫院泌尿外科主任醫師 周曉峰 北京大學醫學部研究生 應文偉 何宇輝圖片來自網絡 攝影/郝 麗

老王今年50歲出頭兒，每天工作非常辛苦，趁著難得的節假日，約了幾個好朋友一同去郊游。一天的路走下來，老王的腿沒覺得多累，可“蛋蛋”倒一直隱隱作痛。第二天上醫院檢查才知道自己得了精索靜脈曲張，并且已經是重度，需要接受手術治療。老王很困惑，之前沒什么癥狀，可怎么一下就這么嚴重了呢？

精索靜脈曲張是泌尿外科的常見疾病，是指精索內蔓狀靜脈叢異常地伸長、擴張和迂曲。其發病率約占男性人群的10%～15%，以左側發病居多。

病因

如圖所示，精索內靜脈管壁的解剖特點使之容易發生回流障礙。臨床上多見的是原發性精索靜脈曲張，還有少見的是繼發性精索靜脈曲張。導致精索靜脈曲張的常見原因有三方面。

1.經常處于直立姿勢，精索內的靜脈血液必須克服自身的重力自下向上回流。

精索靜脈曲張的發展

2.靜脈壁及鄰近的結締組織薄弱或提睪肌發育不全，減弱了精索內靜脈周圍的依托作用。

3.精索靜脈瓣缺如或功能不良導致血液反流。

臨床上左邊精索靜脈曲張發病率明顯高于右邊，主要是由于左側精索內靜脈解剖結構使血液回流阻力大。靜脈血液回流受阻，使得患者在陰囊內摸到一團條索樣的東西，有人會描述成“蚯蚓狀”、“魚子狀”等囊性物，嚴重者可以直接“看”到陰囊局部飽滿墜脹。

臨床表現

原發性精索靜脈曲張如果病變輕，一般多無癥狀，易被大家忽視，僅在體檢時發現。癥狀嚴重時，主要表現為患側陰囊脹大，有墜脹感、隱痛，步行或站立過久則癥狀加重，平臥休息后癥狀可緩解或消失。精索靜脈曲張可影響精子產生和精液質量，這是因為擴張的靜脈瘀血，局部溫度升高，血內激素濃度增加，影響睪丸的生精功能。雙側睪丸的靜脈系統間有豐富的吻合支，也會使健側的睪丸生精功能受到影響。男性不育的諸多因素中，精索靜脈曲張是不可忽視的因素。

診斷

在家自測的簡易方法：在溫暖的房間內站立，可見患側較健側陰囊明顯松弛下垂，嚴重者視診和觸診時曲張的精索內靜脈似蚯蚓團狀。躺床上后，曲張的靜脈隨即縮小或消失。如果不消失則懷疑為繼發性的精索靜脈曲張，需要前往醫院進一步查明原因。需要注意的是，病變較輕的時候用上面的方法是不易觀察到的，可做Valsalva試驗，即站立用力憋氣，氣沉丹田，觀察靜脈是否曲張。臨床上按精索靜脈曲張的程度可分為三級。I級：只有在屏氣增加腹壓后才能觸及精索靜脈曲張，而其他時間不能捫及靜脈。精索靜脈內徑2.1～2.7毫米。Ⅱ級：休息時能摸到，但看不到。精索靜脈內徑2.8～3.0毫米。ⅡI級：休息時能摸到和看到。精索靜脈內徑≥3.1毫米。老王就屬于嚴重的ⅡI級，需要接受手術治療。

治療

精索靜脈曲張要不要治療，主要取決于對患者有沒有影響。無癥狀或癥狀較輕者，可僅用陰囊托帶或穿緊身內褲。癥狀較重或伴有精子異常者都應及時行手術治療。手術治療后部分患者可以改善精液質量。手術適應證：①睪丸縮小、質地變軟，患側睪丸體積比對側小，小于20%的體積；②精液檢查異常；③精索靜脈曲張所伴發的相關癥狀(如會陰部或睪丸墜脹、疼痛等)較嚴重，明顯影響生活質量且久治不愈；④Ⅱ度或III度精索靜脈曲張，血清睪酮水平明顯下降，排除其他疾病；⑤雙側精索靜脈曲張；⑥青少年期(10～18歲)精索靜脈曲張。

常用的手術方法包括開放式手術、腹腔鏡手術和栓塞硬化療法。開放式手術包括經腹股溝下、腹股溝和腹膜后結扎精索內靜脈，是臨床上多年來廣泛開展的經典方法；腹腔鏡手術是近年來開展的微創方法，不需要開刀，只在腹部打3個小孔并進行操作，手術創傷小、效果好、恢復快，尤其對于雙側精索靜脈曲張者更加有利；栓塞硬化療法目前已經很少應用。目前手術治療方式以腹腔鏡精索靜脈高位結扎術為主。

值得一提的是，顯微技術的發展提高了精索靜脈曲張結扎術的手術質量，由于該種術式是在較低的位置皮膚較表淺處開口，不進入腹腔，一般不會傷到腸道，大大減少了手術風險。并且由于是在顯微鏡下操作，血管等微細結構看得非常清楚，可以避免誤扎，大大減少了手術并發癥，并且手術效果較之前的所有術式都更好，國外基本上都采用顯微鏡下的術式。

術后注意事項

1.術后1～2周適時地抬高陰囊，有條件者可進行冰敷(每日3～4次，每次20分鐘，可按需適當延長)。術后2～3周內建議穿有陰囊支撐作用的運動短褲。

2.多躺少站。促進側支循環開放，促進睪丸附睪血液及淋巴液回流，減少附睪炎及鞘膜積液等并發癥。

3.術后應禁欲2～4周。夢遺、晨勃與自發勃起不會造成損害，避免主動刺激即可。

4.術后切口出現輕微的不適、疼痛、腫脹及炎癥屬正常現象。陰囊、腹股溝區可腫脹至網球大小，以上情況可在數周內緩解。切口區變硬或形成局部硬結是常見反應，數月后組織痊愈變軟后即可緩解。切口及附近區域可有輕微麻痹感，數月內即可改善。

5.出現以下情況時請及時聯系醫生：疼痛持續加重且服止痛藥無效；切口和陰囊紅腫并在數日內惡化；高熱、寒戰、惡心嘔吐或切口流膿。

6.三個月內不宜從事登山、跑步、長距離騎自行車或摩托車、打球等劇烈運動及重體力勞動。

7.戒煙限酒，飲食清淡，不吃辛辣的食物，增加蛋白質的攝入，營養均衡，經常穿緊身內褲或用陰囊托以防陰囊下墜。

8.術后半年，多數患者癥狀會得以緩解或治愈。此時可以增加運動量或運動負荷，如慢跑、打籃球等。

預后

精索靜脈曲張治療后有可能復發。第一次隨診可在術后1～2周進行，主要檢查有無手術并發癥。第二次隨診在術后3個月進行，主要檢查精液質量及做精索靜脈超聲檢查，以后可每月定期隨訪。常規隨診內容包括：①病史詢問；②體格檢查；③精液常規；④睪丸超聲波檢查。

預防

由于真正發病原因仍未得知，所以亦沒有特別的預防方法。生活中可注意以下幾點。

1.注意日常飲食，避免吃辛辣刺激性食物，多吃一些新鮮蔬果，戒煙限酒。

2.避免久坐、久站，應多注意休息，合理安排作息時間，避免劇烈運動。

3.觀察陰囊變化，如果出現多汗、潮濕、陰囊墜脹不適等情況，及時到正規醫院進行相關檢查。

在醫生的合理安排下，老王的手術很順利，術后恢復得也很好，很快就回歸了正常的工作與生活。

(圖片2019年1月下載自百度網)