多項炎癥因子聯合監測對細菌性膿毒癥的輔助診斷作用

明穎

膿毒癥主要是指由細菌、真菌、病毒感染引發的一種全身炎癥反應綜合征，屬于重癥監護室(ICU)中最為常見的危急重癥之一，病因多見細菌感染[1]。該病病人具有較高的多器官功能衰竭風險，病死率較高，嚴重影響了病人的生命健康安全。因此，尋找一種有效的手段早期診斷膿毒癥，從而予以針對性抗菌治療，對提高臨床治療成功率以及降低病死率具有至關重要的意義[2]。迄今為止，膿毒癥的具體發病機制尚未完全明確，但國內外不少研究報道認為，免疫功能紊亂、炎性機制分泌以及內毒素移位等因素可能參與了膿毒癥的發生、發展過程[3]。鑒于此，筆者通過研究聯合監測多項炎癥因子對細菌性膿毒癥的輔助診斷作用并進行分析，指導臨床早期、正確診斷細菌性膿毒癥，從而指導抗菌藥的合理應用，以達到改善病人預后的目的。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月至2016年12月于承德醫學院附屬醫院接受治療的細菌性膿毒癥病人80例，男性46例，女性34例，年齡(52.23±10.24)歲，年齡范圍為22～73歲。根據病人感染情況不同80例病人分為革蘭陽性菌膿毒癥組48例、革蘭陰性菌膿毒癥組32例。另取同期接受體檢的健康人30例為健康對照組，男性16例，女性14例，年齡(52.24±10.15)歲，年齡范圍為22～73歲。三組性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，存在可比性。膿毒癥組納入標準：(1)符合2001年華盛頓國際膿毒癥定義會議[4]制定的相關診斷標準；(2)均經臨床檢查、細菌學檢查以及影像學檢查等確診為細菌性膿毒癥；(3)年齡≥18周歲。排除標準：(1)合并類風濕性關節炎或肺結核病人；(2)白細胞數低于1×109/L或中性粒細胞數低于0.5×109/L者；(3)入院前接受過免疫抑制劑、糖皮質激素等藥物治療者；(4)入ICU后24 h內死亡者；(5)合并血液系統惡性腫瘤者；(6)伴有心、肝、肺等臟器功能嚴重障礙者。三組均簽署了知情同意書，承德醫學院附屬醫院倫理委員會已批準。

1.2研究方法三組入院后均采集清晨空腹靜脈血5 mL，在3 000 r/min條件下離心10 min，收集血清放置于-80 ℃冰箱中保存待檢。分別采用免疫發光分析法、免疫速率散射比濁法以及酶聯免疫吸附法檢測兩組人員的血清降鈣素原(PCT)、C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-27(IL-27)水平。其中免疫發光分析法所用儀器為德國Roche e601免疫分析儀；免疫速率散射比濁法所用儀器為MMAGE免疫分析儀；酶聯免疫吸附法具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。此外，根據病人24 h內臨床指標最差值進行急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)與序貫器官衰竭估計(SOFA)評分的計算。另外，膿毒癥組病人早期予以廣譜抗生素抗感染，臟器支持治療，控制血糖水平，液體復蘇以及預防應激性潰瘍治療等集束化措施干預。治療時間為28 d。

1.3觀察指標比較三組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評分，并作相關性分析。此外，將細菌感染組病人根據臨床治療結局分為死亡組21例與存活組59例。判定標準如下：經ICU治療后好轉出院或轉至其他科室持續治療者即為存活；經ICU治療無效或在醫院內死亡者即為死亡。對比死亡組與存活組病人血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評分，并作多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1三組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評分對比革蘭陰性菌膿毒癥組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評分明顯高于革蘭陽性菌膿毒癥組，而革蘭陽性菌膿毒癥組均明顯高于健康對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 三組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評分對比

2.2膿毒癥病人血清PCT、CRP、IL-27水平與APACHEⅡ、SOFA評分相關性分析經Preason相關性分析可得：膿毒癥病人血清PCT、CRP、IL-27水平與APACHEⅡ、SOFA評分均呈正相關(均P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評分相關性分析

2.3死亡組與存活組血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評分對比死亡組病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評分均分別明顯高于存活組(均P<0.05)，見表3。

2.4影響細菌性膿毒癥病人預后的多因素logistic回歸分析經多因素logistic回歸分析可得：PCT、CRP、IL-27以及APACHEⅡ評分均為影響細菌性膿毒癥病人預后的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

3 討論

膿毒癥屬于休克、感染以及外科手術病人最為常見的一種并發癥，該病可促使病人多器官功能發生衰竭，雖然近年來臨床上的抗感染治療以及器官功能支持治療取得一定的發展，但膿毒癥病人由于病情復雜、進展迅速，預后不良，病死率仍高達30%～70%[5-7]。國外流行病學調查結果發現[8-10]：膿毒癥病死率目前已超過心肌梗死，屬于ICU非心臟病病人死亡的主要原因之一。如何及時有效地診斷膿毒癥，早期予以針對性干預治療，是提高臨床治療效果以及降低病人病死率的重要途徑。既往，臨床上主要采用細菌培養的方式對細菌性膿毒癥病人進行診斷，然而該診斷方式具有耗時較長的缺陷，無法為臨床早期診斷提供可靠信息[11-12]。因此，臨床有必要尋找出對細菌性膿毒癥敏感性以及特異性較高的檢測指標，從而明確膿毒癥病人具體感染情況，進一步為臨床合理使用抗生素提供指導作用。

本文結果顯示：革蘭陽性菌膿毒癥組、革蘭陰性菌膿毒癥組血清PCT、CRP、IL-27水平以及APACHEⅡ、SOFA評分均明顯高于健康對照組。這符合李凡旺等的研究報道[13-14]，表明了膿毒癥病人存在明顯的血清PCT、CRP、IL-27水平高表達，且APACHEⅡ、SOFA評分也顯著升高。其中PCT屬于降鈣素前體之一，其在正常生理下經由甲狀腺C細胞合成、分泌，且在健康人群的血清中表達水平較低，而在膿毒癥病人血液中存在明顯高表達。其中主要原因可能是炎癥細胞因子會作用于膿毒癥病人的肝、腎以及脂肪組織，從而刺激PCT的合成、分泌，并進入到血液循環中，最終導致血清PCT水平迅速升高[15-16]。因此，血清PCT水平可作為膿毒癥的早期診斷指標之一。而IL-27主要是通過肝、脾等器官產生、分泌，當上述器官遭受損害或出現炎癥反應時，會促進IL-27的大量分泌[17-18]。由此可知，IL-27可作為臨床上膿毒癥的診斷指標，可準確反映機體內感染的嚴重程度。CRP在機體產生特異性抗體前，可刺激中性粒細胞以及帶核-巨噬細胞釋放溶酶體酶以及吞噬細菌，進一步起到抗炎的作用。目前，CRP已成為臨床上廣泛應用于早期診斷感染性疾病的公認敏感指標之一。而本文結果發現革蘭陰性菌膿毒癥病人上述指標水平又明顯高于革蘭陽性菌膿毒癥病人。究其原因，作者認為主要原因可能與革蘭陽性菌膿毒癥與革蘭陰性菌膿毒癥的發生、發展機制不同有關。臨床上可通過對上述指標進行檢測，從而有助于鑒別細菌性膿毒癥，對革蘭陰性菌膿毒癥的效果更佳。與此同時，經Preason相關性分析可得：膿毒癥病人血清PCT、CRP、IL-27水平與APACHEⅡ、SOFA評分均呈正相關。這提示了血清PCT、CRP、IL-27表達水平的不斷提高，膿毒癥病人的病情逐漸加重。臨床工作中我們可通過對上述指標進行檢測，從而評估病人具體病情，進一步指導臨床治療。此外，死亡組病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評分均明顯高于存活組。且經多因素logistic回歸分析可得：PCT、CRP、IL-27以及APACHEⅡ評分均為影響細菌性膿毒癥病人預后的獨立危險因素。這也證實了PCT、CRP、IL-27以及APACHEⅡ評分可成為臨床上細菌性膿毒癥病人的預后指標，而通過對上述指標進行有效干預，可能達到改善病人預后的目的，值得進行更加深入的研究。

表3 死亡組與存活組病人血清PCT、IL-27、CRP水平與APACHEⅡ、SOFA評分對比

注：與存活組相比，aP<0.05

表4 影響細菌性膿毒癥病人預后的多因素logistic回歸分析

綜上所述，聯合檢測血清PCT、CRP、IL-27水平以及計算APACHEⅡ、SOFA評分可診斷細菌性膿毒癥，并可有效評估病人預后，對革蘭陰性菌膿毒癥效果更佳。值得臨床推廣應用。然而，本文研究尚且存在樣本量較少的缺陷，從而可能使得研究結果發生一定程度的偏倚。在今后的研究中應增加樣本量，以獲取更為準確、可靠的數據。