免疫性血小板減少性紫癜的研究與進展

周萍，唐吉斌

免疫性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)作為一種后天獲得性自身免疫性疾病，在目前研究中其發病的病因未能完全明確獲知?，F有研究普遍認為，ITP病人體內血小板的減少是過度破壞和生成不足兩個方面的集中體現，其發病機制不僅涉及到細胞免疫紊亂和體液免疫紊亂，還涉及到體內氧化應激作用等方面。筆者就近年來ITP發病機制研究的新進展綜述如下。

1 細胞免疫紊亂

1.1Th1/Th2的失衡CD4+的輔助性T細胞(helper T cell,Th)包括兩種亞型Th1和Th2，Th1主要通過生成白細胞介素(interleukin,IL)-2(IL-2)、IL-18、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素-γ(IFN-γ)等細胞因子參與細胞免疫應答，Th2主要通過生成IL-4、IL-6、IL-10等細胞因子參與體液免疫應答，Th1/Th2在正常情況下維持平衡狀態。白峰巖等[1]研究了ITP患兒白介素水平的變化，發現ITP患兒體內白介素與細胞免疫指標呈明顯異常狀態，IL-3水平低于對照組、病情較重患兒組IL-3水平低于較輕患兒組，而IL-4、IL-18及IL-21的水平則高于較輕患兒組，病人體內Th1/Th2失衡狀態突出。IL-3作為白細胞介素家族的重要成員之一，其免疫調節的作用體現在激活巨噬細胞的細胞毒活性、殺菌活性、殺腫瘤活性方面。更多研究[2-3]也觀察到ITP病人在治療前后體內Th1/Th2比例有平衡偏移的表現,恢復至正常對照組水平發生在有效治療后,治療無效組的Th1水平與治療前差異無統計學意義。Li等[4]研究發現，ITP病人IL-18相比對照組增高，但其-607C/A位點和-137G/C位點的基因多態性在ITP和對照組間沒有明顯差異，由此結論IL-18的基因多態性與漢族人群ITP的易感性無關。近年來，主要由Th17和濾泡輔助性T細胞(follicular helper T cell，Tfh)分泌的IL-21是ITP免疫學研究相關細胞因子的一個熱點。IL-21在先天性免疫和適應性免疫反應中具有多效性，表現為積極作用于促進T細胞增殖、增強CD8+T細胞的細胞毒性反應、促進NK細胞的功能、促進B細胞分化成為漿細胞以及調控Th17發育等多方面。Zhang等[5]研究中發現，IL-21同樣表達于ITP和對照組CD8+Tc和 CD8-Tc表面，但ITP病人 IL-21的mRNA的表達水平明顯高于對照組，并在治療后下降。因此推論，IL-21在ITP的發病機制所起的作用可能由IL-21介質激活這些細胞內途徑來實現。ITP病程發展中，優勢的Th1類細胞因子發揮其促進細胞毒性T細胞、B細胞、巨噬細胞、NK細胞的增殖、分化和成熟的基本功能，細胞介導的免疫應答作用同時增強。ITP病人體內多種細胞因子包括TNF-α、TNF-β、IFN-γ、IL-10、IL-2、IL-4等均發現有基因多態性改變[6]，證實這些細胞因子參與ITP免疫紊亂的發生和發展。

1.2Th17、Treg與ITP輔助性T細胞17(Th17)是近年來發現的一類CD4+T淋巴細胞亞群，主要分泌IL-17A、IL-6、轉化生長因子-β1(TGF-β1)、TNF-α、IFN-γ等炎性因子、調節因子和抗病毒因子，對抗外源性微生物感染，促進和調節天然免疫反應。CD4+CD25+Foxp3+調節性T細胞(regulatory T cell,Treg)在對自身及外來抗原的免疫應答以及抗體介導的免疫應答中起著重要作用并且保護機體抵抗自身免疫性。國內多個對ITP兒童病人的研究[7-8]報道，ITP患兒在治療前Th17占CD4+T細胞的比例、Th17/ Treg的比值均明顯高于治療后及對照組，治療后有反應組較無效組的Th17占CD4+T細胞的比例、Th17/ Treg的比值均明顯減低。劉夫紅等[9]研究發現特異性表達于Treg表面的Foxp3(forkhead box P3)基因的多態性與兒童ITP發生發展有關，攜帶Foxp3 rs3761547 GG基因型及G等位基因、rs2232365位點G等位基因的患兒更易發展為慢性，病程遷延。另有報道推測，CD4+CD25+調節性T細胞數量減少或功能缺陷可能也參與了ITP的發病進程[10-11]。Talaat等[12]研究發現，在兒童急性ITP(aITP)和cITP病人體內Treg占CD4+T細胞比例不僅是明顯減低的，并且與aITP 向cITP的發展呈負相關性，因此，可以推論Treg功能紊亂導致了ITP的免疫耐受性的缺失。新近國內有針對ITP脾臟組織的研究報道推論脾臟組織的Th17水平明顯增高、Treg水平明顯減低所顯示的二者比例失衡可能是ITP發生、發展的一個重要因素以及脾臟組織Th17、Treg水平與疾病預后無明顯相關[13]。

1.3Th9、Tfh與ITPTh9是CD4+亞群效應性T細胞，被確認為新的Th細胞亞群，由轉化生長因子β(TGF-β)和白細胞介素(IL-4)共同培養的條件下靜息T細胞誘導產生，也可以由TGF-β單獨誘導Th2細胞分化而成。Th9主要通過分泌產生IL-9發揮免疫調節功能。有研究[14]發現在急性ITP病人體內可見Th9、IL-9、Th17、IL-17水平明顯增高，并在ITP緩解期有所恢復；Th9/IL-9血漿水平與Th17/IL-17呈現正相關性。因此推論Th9/IL-9可能通過與Th17/IL-17的協同作用參與ITP的發病機制。 Tfh是新近發現的一類位于淋巴濾泡的CD4+T細胞亞群，有輔助位于生發中心的B細胞分化及產生抗體的功能。在劉艷等[15]研究中，ITP病人CD4+CXCR5+ICOS+PD-1+的Tfh比例明顯高于對照組，因此推論ITP病人異常增高的Tfh可能通過促進B細胞的功能在疾病的發病機制中起了一定的作用。 IL-35屬于I抑制性細胞因子，Sun等[16]研究結果顯示IL-35水平在ITP組相比對照組有明顯的減低，IL-35與血小板計數、Treg比率呈正相關性以及與外周血中CD4+IFN-γ+Th1比率呈負相關性，認為IL-35通過抑制CD4+T細胞、CD8+T細胞和誘導Treg的增殖、分化來實現抑制自身免疫耐受性的作用。

1.4CD8+T細胞與ITPCD8+細胞毒性T細胞(cytotoxic T cell,Tc)通過直接與靶細胞結合后釋放穿孔素等殺靶細胞物質或通過表達的Fas配體與靶細胞Fas交聯激活細胞的凋亡機制來發揮功能。Audia等[17]研究了脾臟CD8+Tc和ITP關系發現，ITP病人循環中CD8+Tc在治療前后無變化，但脾臟CD8+Tc在利妥昔單抗(RTX)治療無效的ITP組相對有效組和健康對照組是明顯增高的，并表現為單克隆性。對RTX治療無效的ITP病人的脾臟CD8+Tc可能介入這類ITP的發病機制，確切原因需要進一步的研究證實。在El-Rashedy等[18]的研究中，細胞毒性T細胞水平在aITP和cITP病例均可見相對于對照組的明顯增高，而自然殺傷細胞可見明顯減低，因此推論：ITP的發生和機體免疫調節功能失衡相關。綜上所述，細胞免疫功能紊亂是ITP發病的主要原因之一。

2 體液免疫紊亂

2.1血小板抗體與ITP體液免疫異常是ITP發病機制之一結論來源于在多數ITP病人體內可以檢測到血小板相關抗體的現象。血小板表面膜糖蛋白GⅠb、GⅡb/Ⅲa作為自體抗原可誘導B淋巴細胞產生抗GⅠb和抗GⅡb/Ⅲa抗體。Kuwana等[19]報道，循環中抗GⅠb、GⅡb/Ⅲa抗體形成B細胞在ITP病人組明顯高于對照組，ITP病人的抗GⅠb抗體應答反應與低血小板計數、未經幽門螺桿菌(Hp)感染、抗核抗體陽性、靜脈免疫球蛋白治療的低反應性有關。多數ITP病人被發現同時存在Hp感染，表達幽門螺桿菌毒素相關蛋白(CagA)的Hp屬于Hp高毒力株。Cheng等[20]研究證實，Hp+CagA+的ITP病人抗GⅡb/Ⅲa抗體形成B細胞明顯高于Hp+CagA-組或Hp-組，而抗GⅠb抗體形成B細胞在Hp-組增高，對治療效果的分析顯示：表達抗GⅡb/Ⅲa抗體形成B細胞組對治療的反應是明顯的，而表達抗GⅠb抗體形成B細胞組對治療的反應是低下的。因此推斷，表達CagA的Hp可能通過分子模擬機制誘導抗GⅡb/Ⅲa抗體的產生。郭美祥和賀其圖[21]研究了ITP的血小板及粒細胞抗體的水平，發現血小板相關抗體PAIgA的增高僅出現于ITP病人，PAIgG結合PAIgA的增高可能更支持ITP的診斷。經過抗Hp治療后[22]，Th1細胞因子水平和IL2/IL4的比值都有所下降，血小板水平有所上升，也證實Hp感染是難治性血小板減少性紫癜的發病因素之一。在對ITP由急性轉為慢性的危險因素的研究中發現[23]，多種血小板相關抗體陽性是其中重要因素。

2.2其他B細胞因子與ITPB細胞活化因子(BAFF)是TNF家族的一個配體成員，在B細胞的發育、生存、產生免疫球蛋白中起著重要的作用。張軍紅等[24]對BAFF與血小板相關抗體的相關性研究發現，ITP患兒存在BAFF-mRNA基因增高的表達，與血小板抗體水平呈正相關性，因此推論BAFF基因的高表達可能參與了ITP的發病機制。另有報道[25]ITP患兒血清中BAFF不僅高表達、與血小板抗體、血小板計數呈良好的正相關性，與療效呈明顯負相關性，因此BAFF或可以成為診斷和預后判斷的良好指標。羅洪強等[26]對ITP病人經激素治療前后外周血CD4+CD25+B淋巴細胞(B1細胞)水平變化的研究發現，治療前B1細胞與血小板抗體PAIgG正相關，與血小板計數負相關，治療后，激素治療有效組B1水平相比治療前明顯下降。B1水平是否恢復正?？梢宰鳛榕卸↖TP治療后免疫功能是否恢復正常的一種參考指標。左斌等[27]研究發現，ITP病人B細胞表明的可溶性協同刺激因子sB7-H2水平是升高的。sB7-H3水平與P選擇素自身抗體之間存在相關性，sB7-H2和sB7-H3可能參與了ITP自身免疫的病理機制。

3 氧化應激與ITP

氧化應激是活性氧產物(活性氧、活性氮)對機體的損害和生物系統修復損害能力之間的不平衡導致細胞損傷的負面作用。近年來，有文獻報道[28]應用自由氧自由基實驗和自由氧自由基防御實驗對女性和男性aITP病人體內氧化應激狀態作了測試，認為實驗是可執行的、可靠的，有效結果在15分鐘內出現，女性aITP病人顯示出明顯高于女性對照組和男性aITP病人的氧化應激，aITP病人的抗氧化能力未見明顯降低，氧化應激和血小板計數呈現低正相關性?？傊趸瘧っ黠@表現在ITP女性病人體內而非男性病人說明性別特性的不同體現于aITP的發病機制中，識別病人的高氧化應激水平有益于對aITP病人的管理。Elalfy等[29]研究了氧化劑/抗氧化劑在兒童/青少年ITP病人體內的狀態以及應用抗氧化劑治療6個月后所起的作用，治療前aITP組總抗氧化能力基線低于cITP組是明顯的，并且這兩組均比對照組降低明顯，接受抗氧化劑治療的ITP組的出血評分值和血小板計數相比應用安慰劑的ITP組發生了改善，在應用抗氧化劑治療之后，其中cITP組的改善尤為明顯。因此推論，抗氧化能力減低作用機制參與了ITP的病理，抗氧化劑治療對aITP組和cITP組出血評分和血小板計數均有改善。

4 結語和展望

血液系統常見的自身免疫性疾病ITP自然病程中，T淋巴細胞、B淋巴細胞等免疫細胞和免疫細胞分泌的多種細胞因子共同參與了疾病的發生和發展，多方面、多步驟的功能失調最終導致機體免疫系統的失衡狀態。目前已有研究顯示，細胞免疫和體液免疫的失衡以及氧化應激狀態是發病的主要機制，ITP在兒童和成人的臨床表現、疾病發展進程、細胞因子水平有一些不同，女性和男性病人的氧化應激狀態也不盡相同，這表明ITP發病機制的復雜性。現代中醫學對ITP也有一些研究，中醫學診斷ITP為紫癜病[30]，認為其發病機制與“腎藏精生髓化血”功能失常有關；另有研究分析[31]，中醫補腎方藥能明顯提升血小板數量，改善臨床癥狀。多種細胞因子和細胞因子受體基因表達的多態性是目前ITP發病機制研究的熱點，并可能成為靶向治療的目標。