經側裂入路切除島葉膠質瘤顯微外科技術的應用及安全性研究

劉宏斌，吳濤，周厚杰，郭強

經側裂入路切除島葉膠質瘤能較大程度上切除腫瘤，同時又減少術中出血、降低手術時間、改善病人術后恢復、減少并發癥發生的優點，可作為島葉膠質瘤顯微外科治療手術的首選。

島葉是端腦皮質的一部分，是人體軀體和內臟感覺、自主神經、語言、情感和記憶的高級中樞。島葉的病變能影響以上大腦功能，嚴重的情況下不僅影響病人生活質量甚至有致命的風險[1-2]。島葉膠質瘤好發于40歲左右的中青年人群，隨著社會環境的變化該病的發病率日益增加，且發病呈年輕化的趨勢[3-4]。島葉膠質瘤大多屬于低分化腫瘤，發現時體積已經較大，此時放療意義不大，且易造成放射性腦損傷[5-7]。島葉位于大腦深面，解剖結構復雜，傳統手術入路切除島葉腫瘤需要以切除部分腦組織為代價，不僅影響大腦正常功能且存在手術風險。為此研究更加安全、有效的手術入路顯得尤為重要。本文主要通過對比傳統入路切除腫瘤術與經側裂入路顯微切除腫瘤術的手術評價指標，并加以評估、分析以研究經側裂入路顯微切除島葉膠質瘤在臨床上的應用及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取2015 年3月至2016年11月北京大學深圳醫院收治的島葉膠質瘤病人38例，其中男性20例，女性18例。平均年齡44歲，年齡范圍為18～64歲。病程(3.13±1.05)個月，病程范圍為1.6～7個月。病人中病變位于左側半球17例(44.73%)，位于右側半球21例(55.27%)，腫瘤直徑為3.2～7.9 cm。38例病人按照入院單雙日分為觀察組和對照組，每組19例，觀察組行經側裂入路島葉膠質瘤切除術，對照組采取傳統島葉腫瘤手術入路。本研究得到了北京大學深圳醫院醫學倫理委員會批準。

1.1.1入選標準 經磁共振(MRI)平掃、CT增強等影像學檢查確診為純島葉膠質瘤、島葉-額蓋腫瘤、顳底內側面-島葉腫瘤、眶額-顳極-島葉腫瘤的病人；經病理活檢為間變星形細胞瘤、少枝膠質細胞瘤、膠質母細胞瘤、混合型膠質瘤的病人；KPS評分在60分以上的病人；可耐受開顱手術；病人及近親屬同意并簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 并發其他類型的顱腦腫瘤或腫瘤已發生轉移；經病理活檢后診斷為非島葉膠質瘤；KPS評分低于60或者存在血凝功能障礙等其他導致不可耐受手術的情況；病人或近親屬拒絕簽署知情同意書或放棄治療的。

1.2術前準備評估病人KPS評分，通過影像學檢查結果決定手術方位。如病人存在惡心、嘔吐、視神經乳頭水中等顱內壓增高表現時給予25%甘露醇靜脈滴注治療，并且對病人存在的其他可能影響手術的癥狀進行對癥治療。

1.3手術方法手術均在全麻下進行，病人取臥位，上身抬高30°左右，頭偏向健側。經側裂入路和傳統島葉腫瘤手術入路方法具體如下。

1.3.1經側裂入路 3.0T術中MRI聯合導航等影像學引導下選擇翼點入路，切開肌組織，將骨瓣游離，打開硬腦膜，敞開側裂池，在顯微鏡下打開側裂池蛛網膜，打開側裂池、頸動脈池、視交叉池、腳間池，擴大手術空間。操作過程中注意識別手術區域內的動靜脈，切開皮層后找到腫瘤，分塊切除。

1.3.2傳統島葉腫瘤手術入路 經額或顳部入路，打開硬腦膜，切除路徑上部分顳葉組織進入島葉，找到腫瘤后依據侵襲程度采取相應切除范圍，術中注意保護動靜脈，牽拉顳葉時動作輕柔以免損傷。

1.4調查內容病人術前進行基本數據的采集，術中對各項數據進行采集，具體包括如下幾點。

(1)基本資料：包括KPS評分(卡氏功能狀況評分，根據病人健康和體力狀況進行綜合評測，總分越高表示身體對治療副作用耐受能力越強)、大腦優勢半球情況、腫瘤最大直徑等。

(2)手術指標：具體包括手術時間、手術出血量、手術切除程度(全切/次全切)、術后恢復情況(完全恢復、恢復較好、無明顯恢復)。其術后恢復情況的評定參照文獻[12]。

(3)術后并發癥情況：病人術后采取降顱壓、降血壓、控制感染、神經保護等常規臨床治療措施，仍發生不良反應的病人數計入并發癥發生例數，具體包括術后殘腔出血、偏癱、語言障礙三種。

2 結果

2.1兩組術前情況比較兩組KPS評分差異無統計學意義(χ2=0.110，P>0.05)，兩組病人大腦優勢半球大多為左腦優勢，差異無統計學意義(χ2=1.027，P>0.05)，兩組病人腫瘤直徑差異無統計學意義(χ2=0.170，P>0.05)。見表1。

2.2兩組手術時間及出血量比較對照組平均手術時間明顯長于觀察組(t=6.697，P<0.05)，觀察組術中平均出血量顯著低于對照組(t=6.269，P<0.05)。見表2。

2.3兩組手術效果比較觀察組腫瘤切除程度明顯高于對照組(χ2=4.071，P<0.05)，觀察組術后恢復情況明顯優于對照組(χ2=6.750，P<0.05)。見表3。

表1 兩組島葉膠質瘤病人術前KPS評分、大腦優勢半球及腫瘤最大直徑比較/例

表2 兩組島葉膠質瘤病人手術時間及出血量比較

表3 兩組島葉膠質瘤病人手術切除程度及術后恢復狀況比較/例

2.4兩組術后并發癥發生情況比較走訪記錄病人術后并發癥發生情況，觀察組術后殘腔出血例數明顯少于對照組(χ2=4.886，P<0.05)，觀察組術后偏癱的發生概率顯著低于對照組(χ2=4.748，P<0.05)，對照組病人術后發生語言障礙的概率明顯高于觀察組(χ2=6.269，P<0.05)。見表4。

表4 兩組島葉膠質瘤病人術后并發癥發生情況比較/例

3 討論

島葉作為端腦五大腦葉之一，同時也是邊緣系統的一部分，被認為是人體感覺、情感、自主神經、記憶和學習的高級中樞。島葉膠質瘤是一種發生于端腦島葉的惡性腫瘤，根據病變部位將島葉膠質瘤分為：純島葉膠質瘤、額葉-島葉膠質瘤、顳葉-島葉膠質瘤、混合型島葉膠質瘤(額葉-島葉-顳葉膠質瘤)共4型[8-10]。島葉膠質瘤一般好發于中青年人群，但隨著社會的發展該病在人群中的發病率日益增高，發病年齡也開始向年輕化轉變，這可能是與現代人們日常生活中頻繁接觸手機、電腦等電子產品有關。

關于大腦腫瘤的起源，有學者提出了癌癥干細胞假說，他們認為在海馬、腦室、室管區等結構附近存在封閉著癌癥干細胞的干細胞龕，隨著龕內細胞基因突變的累積使得這些癌癥干細胞被活化而形成大腦腫瘤[11-12]。島葉與額葉、顳葉、腹側紋狀體組相聯系，使得島葉病變能向這些部位蔓延，也就有了上述4種分型的島葉膠質瘤，也因此在島葉膠質瘤的切除術中應盡可能的進行全切以降低術后腫瘤復發概率、提高病人生存質量及延長生存時間。

由于島葉位于大腦深面，其表面完全被由額葉、顳葉、頂葉組成的島葉蓋覆蓋，且島葉毗鄰腦動靜脈血管、神經、腦干等重要結構，解剖結構復雜，使得手術存在較大風險[13]。在外科技術尤其是顯微外科技術尚未發展的過去人們對于島葉膠質瘤的治療主要是活檢后行放射治療[14-15]。但是島葉膠質瘤大多屬于低分化腫瘤，生長緩慢，發現時腫瘤體積往往已過大，使得放射治療達不到應有的效果，且會對正常腦組織造成放射性損傷，因此只有通過外科手術切除腫瘤才能有效緩解病人病情、提高病人生存質量。本研究發現，實時磁共振導航對于皮質下或腦深部病變的發現具有重要臨床價值，不僅不會增加手術時間，還會最大程度的減少MRI累積掃描次數。但是實踐過程中要注意浸潤性生長的膠質瘤，探測時可以表現出高回聲的影像，存在將水腫區域錯誤切除的風險。

但手術切除效果及安全性與入路方式、顯微技術有著密切的關系。本研究結果顯示經側裂入路的觀察組在手術效果上明顯優于行傳統島葉腫瘤切除術的對照組，在腫瘤切除程度的比較、術后病人恢復情況的比較中觀察組都顯著優于對照組；手術記錄的結果顯示對照組的平均手術時間明顯長于觀察組，而比較術中平均出血量時觀察組顯著低于對照組，且在術后的隨訪觀察中可發現對照組術后并發癥的發生概率明顯高于觀察組，由此可說明經側裂入路的島葉膠質瘤切除術在臨床效果上和安全性上要明顯優于傳統的島葉膠質瘤切除術。這可能是因為傳統的手術入路方式在到達病灶尋找腫瘤的路徑中存在著許多腦組織、血管、神經等重要的解剖結構，若想到達病灶需以切除部分腦組織為代價，若是病變部位在左腦半球或切除的腦組織具有人們尚未發現的功能，那么術后病人發生并發癥的概率將大大增加；且在顯微外科技術不夠發達的同時術中對于部分精細解剖結構難以辨別，易誤傷血管、神經也是傳統手術存在較大安全風險的原因所在。而經側裂入路的島葉膠質瘤顯微切除術巧妙的利用了大腦額葉、顳葉等腦組織的天然間隙，避開覆蓋島葉的額葉、顳葉腦組織，無需皮層造瘺，直接通過分開側裂間隙抵達手術靶區。能夠盡可能的保護正常的腦組織不被損傷，在顯微鏡下操作能避免損傷精細的血管、神經，手術安全性得以進一步提升。同時，為防止術后并發癥的高發，術中應利用MRI導航技術，對精細組織進行詳細掃描以了解其準確位置，術中牽拉腦組織時還需保持動作的輕柔，應在不損傷正常腦組織的情況下盡可能的暴露病灶，以最大程度的切除腫瘤[16-17]。還有部分學者提出，島葉膠質瘤浸潤生長累及額顳葉組織較多時需要切除相關額顳葉組織時相對傳統手術方式，側裂入路優點不突出，具體原因可能與膠質瘤浸潤生長時，牽涉范圍較大，通過側裂間隙進行手術時，操作空間有限，使得局部處理不干凈引發腫瘤復發的風險增大。

綜上所述，在島葉膠質瘤切除術的入路選擇及操作上，相比于傳統島葉腫瘤切除術，經側裂入路的島葉膠質瘤顯微切除術具有更好的臨床效果且更具安全性，其在臨床上的應用也更加廣泛。但島葉膠質瘤的切除手術仍屬于難度較大且具有挑戰性的手術，即便是現在的顯微外科技術也無法保證術后無并發癥出現、無復發且效果良好的地步，這就要求我們對手術中各個環節中進一步分析與反思，如何更好的分辨、保護血管神經等精細組織，如何最大限度的發揮手術的效果并保護好正常的腦組織，以及尋找更加安全有效的治療方法等[18]。