醫患話語互動中信任關系建構研究：基于《產科醫生》中醫患雙方話語行為的語用分析

吳 穎，王雪玉

（南通大學外國語學院，江蘇 南通 226000）

一、引言

近年來，信任問題吸引了社會學、心理學、管理學等多個學科研究者關注，醫患關系緊張、醫患信任危機的現實狀況促使國內外學者對醫療語境下的信任關系建構進行了研究。然而，現有研究主要聚焦醫患互動話語結構、特定話語表達（如極致表達）、隱喻等方面的研究，尚未有研究者對醫患互動中信任關系建構的話語行為展開調查。

基于此考慮，本研究嘗試對醫患信任關系中的話語行為進行分析，基于話語言后效果，考察醫療語境下信任關系建構類型、話語行為及語用—語言表征。本研究主要以電視劇《產科醫生》中醫患互動話語為研究對象，從語用學視角探究醫患互動中的信任關系建構，為實現有效醫患溝通、構建和諧醫患關系、緩解醫患矛盾提供建議。

二、話語行為與信任關系建構

社會學、心理學以及管理學界早在20世紀50年代就基于各自的研究視角對信任問題展開了研究，而對信任的語言學研究卻很少。事實上，Linell和Keselman指出，信任與話語的密切關系不言自明，“信或不信，都在話語中建構、協商、維持、確認和消解”，換言之，“話語賦予信任以生命”①。

最近十年，一些學者直接以“話語與信任”為主題，對信任建構中的話語作用進行討論。從研究內容來看，近期國外相關研究主要涉及以下內容。（1）話語及信任關系的理論探討：一些研究者嘗試對信任問題展開理論探討。（2）信任關系的話語表征研究：聚焦言語互動中標記交際者信任關系及可信性的話語表征及功能。（3）機構語境下的信任關系建構研究：研究基于話語建構觀，主要采取語篇分析方法，考察政府、企業、醫療、教育等英語機構互動交際者信任建構話語策略②。

較之國外學者對信任的研究興趣，國內語言學界尚未形成系統的信任建構研究。就醫患關系建構而言，近年來國內外學界針對醫患關系緊張、醫患信任危機的現實狀況，從不同層面對醫患關系的重要性、醫患信任測量、醫患信任的影響因素等問題進行了探析。對醫患語境下的話語互動研究產生了系列研究成果，主要研究包括于國棟（2009）、劉興兵（2009)等的研究。

然而，從已有文獻來看，學界主要從理論和實證兩方面開展研究，現有研究主要聚焦醫患互動話語結構、特定話語表達（如極致表達）、隱喻等方面的研究，尚未有研究者對醫患互動的信任關系建構話語行為展開調查。基于此，本文嘗試通過言后效果進一步探究醫患之間的信任關系建構，通過對《產科醫生》中的醫患話語互動進行分析，嘗試回答以下研究問題：（1）醫患話語互動參與者通過話語凸顯了哪些可信性維度？（2）醫患話語互動參與者哪些話語策略進行信任建構？有何言后效果？

三、電視劇語用策略分析的理論基礎

從語言學視角看，信任是在不同背景和場合下，帶有不同興趣和目的的參與者不斷構建、協商達成的一種話語行為。互相信任是合作行為的一個條件。信任不僅是一種降低復雜性的社會機制，而且是一種心理狀態，包括基于對意圖或行為的積極期望而接受脆弱性的意圖。而當我們獲得的信息不符合我們對他人行為的期望時，就會發生違反信任的行為。基于此，Fuoli &Paradis(2014)從話語效果、交際行為及作為文本的話語三個層次構建危機下組織信任修復話語模型，并將信任細分為“能力”“品質”“善意”三個維度，指出在出現信任危機時，信任修復話語效果在于重建組織能力、品質及善意，即告知受眾“我們有能力解決危機”“我們誠實可靠”“我們關心理解你們”。這些話語效果借助兩類話語行為實現。（1）強調正面：進行積極自我呈現，強調積極面。（2）中和負面：并非完全否認負面信息，而是對其進行積極回應和商榷，緩解負面信息的影響。交際者在具體語篇中進行信任修復的動態過程大致如圖1所示。

圖1 信任修復話語模型（基于Fuoli & Paradis 2014）

該框架將信任關系動態建構話語行為置于特定情境語境和社會文化語境下加以考察，以信任修復目的為出發點，該目的決定了說話人的信任修復維度（王雪玉、劉道影，2019）。

本文以上述理論作為框架，關注在醫患互動的話語行為與信任建構中的相關概念，以話語分析為重點。通過對醫患雙方的話語行為分析，凸顯雙方在建構信任關系時體現的相關可行性維度。基于此，本文主要從醫患話語行為中信任關系建構可行性維度以及醫生的話語策略、目的以及言后效果的研究和調查對此進行進一步研究和闡釋。

四、研究發現與討論

本研究以2014年7月上映的電視劇《產科醫生》中醫患互動話語（共計約508條）為研究對象。對所收集的語料進行分類，并進行話語分析以及運用語用策略分析，重點進行內容分析。對醫患信任關系建構的中話語行為所體現的可信性維度進行統計，同時對醫生在互動過程中的話語行為進行分析，探究其在信任關系建構中合理、合法、有效的“以言取信”話語策略。

本部分主要對醫患信任關系建構中體現的可信性維度及醫生所使用的話語策略進行分析與呈現。

（一）電視劇中話語行為凸顯的可信性維度

在對《產科醫生》醫患互動話語語料進行轉寫后，獲得共計14例典型案例，508條話語行為。對其進行簡單分類，便得到了醫患信任關系的大概類別、醫患信任關系建構中話語行為及其可信性維度的體現。

表1 醫患信任關系類別呈現

表2 醫患信任關系話語行為

表3 醫患信任關系建構可信性維度

在轉寫的14例案例、508條語料中，有151條語料顯示在構建信任關系中，醫生通過凸出可信性維度能力取信于患者：在面對患者病況時，醫生能力的體現是能否取信患者，能否成功構建醫患雙方信任關系的關鍵所在。有111條語料顯示，在醫患雙方的信任關系構建中，可信性維度品質也不可忽視：通過觀察醫生的話語行為及其言后效果，我們可以發現品質是信任關系維系的重要因素。有246條語料顯示，可信性維度善意在醫患雙方信任關系建構中極為重要：醫生關懷備至的話語、行為，讓患者更覺放心安心，醫患雙方的信任關系愈加牢固。

通過數據間的對比可以發現，在醫患信任關系的建構中，完全信任的占57.14%，不信任的只占14.29%。由此可見，醫患信任關系現狀良好，較多人愿意相信醫生。同時，考察這些話語互動中醫生通過話語建構的信任維度，我們發現主要表現在“能力”“品質”和“善意”三方面，具體如下。

1.凸顯能力。在醫生與患者的話語互動中，醫生面對患者的問題或者質疑時，主要根據自身能力以及經驗提出恰當解決方案取信于患者。

例1 手術還是要做的，但是可以不切除子宮，宮頸錐切就行。

例2 您的孩子適合做一種產時手術，這種手術應該可以解決頸部腫瘤造成的窒息問題。

例3 以我的經驗，注入子宮腔后大約二十分鐘，出血量應該很快就能減少，一個小時候再重復注入一次，出血應該就可以止住了。

例4 病人反復發燒，大量出汗，出汗后體溫立即下降，用了多種抗生素都無效，這就是典型的瘧疾癥狀！

例5 肯定是剖宮產！

在醫生話語行為中，凸顯能力的“可以”出現了49次，此外，言語“肯定”“就是”“解決”“以我的經驗”（如例1～例5所示）也時有出現。在這樣的話語中，醫生通過描述現狀—分析情況—給予解決方案的方式進行直接的能力體現，強調醫生與醫院的豐富經驗與強大能力以及利用自身能力中和所出現狀況的負面影響。這樣的話語行為，成功地取信患者，為雙方良好的信任關系建構奠定基礎。

在醫患互動過程中，醫生能力的強弱是患者是否信任的決定性因素，尤其是當面對患者出現不良反應或者病況發生變化時，醫生解決當前局面的能力是雙方信任關系能否繼續建構的重中之重，其涉及下一步患者對醫生信任與否，雙方信任關系是否會破裂。

2.強調品質。對于患者而言，醫院與醫生的品質很大程度上決定了自己是否能夠得到良好救治。因而在醫患互動過程中，醫院與醫生會通過不斷強調自身優秀品質，使患者信任醫方，從而構建良好的信任關系。

例6 這是我們必須要做的。

例7 放心吧。

例8 這是我分內的事情，這個我可真的不能收！謝謝啊!

例9 （指著木質的裝飾品）這個呀，我真不能收，錦旗我帶走了！我還有點事，我先走了啊！

例10 病人家屬送的錦旗基本上都是送給她的，你看！

通過例6～例10可見，醫院與醫生通過強調“必須要做”“不能收”“收到錦旗”等品質，直接強調正面意義，旨在說服患者信任醫方；而通過使用“放心”“分內”等話語，更為雙方信任關系的建構夯實基礎，促進良好信任關系的發展。

品質是當代很多人關注的重點，而在醫患關系中，患者對自己所受待遇更為敏感和重視，因而醫生在互動過程中，可以通過強調正面的積極品質以達到取信患者的目的。

3.傳達善意。在醫患互動過程中，關心關注患者的病情以及病情之外的生活狀況都會使患者覺得倍感親切，從而使得醫患信任關系更加牢固。

例11 你是不是有什么顧慮呀？你要有難處，你就跟我說出來！我會盡量幫你的。

例12 能不能給孕婦讓個座？謝謝啊！

例13 你們要同心協力，把這個孩子撫養長大，好好地教育他，讓他為這個社會做出貢獻。這個，才是最重要的！

例14 沒事的，你就是太過于緊張了。

例11～例14直觀反映了醫生在面對患者時，不僅僅只關注其病況的變化，更關注患者自身的心情、環境等因素，通過向患者傳達自己的善意讓患者感受關懷，從而使得雙方的信任關系更進一步。

產婦作為特殊的患者群體，一舉一動、一言一行都會帶來病況的變化，因而在產科醫生與患者的互動過程中，表達善意關注患者各項變化都顯得極其重要。同時，這樣的高度重視也會讓患者感到親切，從而對醫生更加信任。

（二）電視劇中人物對話的語用策略分析

借助“話語分析”理論研究醫患關系成為一種新范式，旨在通過分析醫患“話語”結構和規律來構建醫患信任關系。《產科醫生》作為國產醫療劇新標桿，憑借選用醫學專著中的典型案例真實情節，獲全國同時段收視冠軍、全國收視率冠軍，產生巨大的影響力。近年來的產婦事件讓人們的視線再次聚焦產婦這個特殊群體，并且更為關注醫生在面對各種情況下的所作所為。事實上，醫生在面對不同狀況時的反應都是基于其自身的能力品質，有意識或無意識地進行語用策略的選擇，以成功實現他們所想的語用意圖和語用效果。

1.強調正面。在語言層面，“強調正面”策略通過說話人的評價資源實現。評價資源是指對人、物或事進行積極或消極主觀評價的語言表達（Bednarek, 2006;Hunston, 2011），它主要研究個人如何運用語言去對事物做出評價，采取立場，從而調節主體間立場乃至意識形態立場（李國慶、孫韻雪，2017）。Martin 指出，通過告訴聽話人我們對某些人和事物的感受，便可以利用評價資源去協商和調節社會關系。李戰子（2004）更強調評價的不同參數在不同的話語中擔當了不同的作用。在醫患信任關系中，醫生往往動之以理，曉之以情，通過不斷凸顯自己專業性高、能力強、經驗足的正面形象取信于患者。

例15 這就是魏主任。我們醫院第一產科名副其實的一把刀。

例16 病人反復發燒，大量出汗，出汗后體溫立即下降，用了多種抗生素都無效，這就是典型的瘧疾癥狀！

在例15中，使用評價性形容詞、名詞等穿插醫患雙方交流，不斷強調醫生正面形象，從而構建良好信任關系。例16中，醫生根據自己的現實經驗，按照推理法則對事件的可能性進行估判，通過使用“這就是”“典型”等話語對病人情況加以分析，顯現自己能力與經驗，從而加固醫患信任關系。

2.中和負面。在發生信任危機，醫生的可信形象往往通過“中和負面”策略實現。在語言層面表現為對話介入。評價理論將對話介入與 Bakhtin 的對話理論結合，關注語篇中可以協商的各種態度，即說話人在表達介入時是在與各種聲音、觀點進行對話，與聽話人進行態度立場上的協商（房紅梅，2014）。其語言資源包括認知型情態（如相信、認為、確定）、言據標記（如看到、聽說）、轉折性話語標記（如然而、但是）以及否定（Martin, White，2005）。在醫患危機出現時，醫生往往被認為是主要責任方，醫生需要用認知情態、言據標記與患者進行協商和溝通，將負面信息對醫生形象的傷害降至最低。

例17 患者：你這樣是在強迫病人。

醫生：我不是強迫病人，我是一個醫生，我在為病人的健康考慮！

例18 如果您堅持要出院的話，那么作為科主任，我也只能負責地告訴你，這是您的自愿行為。萬一出了任何意外，您得自己負責任。

例19 大家都知道，艾滋病要傳染，只有三個途徑：性接觸傳播、血液傳播或者是母嬰傳播。我們第一產科有最嚴格的防護措施，所以只要稍微注意一下，是不會被傳染的。

在信任危機事件中，面對患者的質疑，醫生并不是一貫堅持強調正面的做法，而是采取直接否認消極質疑，如例17；或者通過對否定方不良后果的預期做出回應，采用轉折性話語標記，暗示后果從而中和信任危機產生的不良影響，并試圖通過這種方式穩固與其他患者的信任關系，如例18。在危機中通過言據標記，使用“大家都知道”“我們有”以及為人熟知的“第一產科”名譽，表達了向患者的宣告，相對主觀的空喊口號更為可信，如例19。

五、結語

本文運用Fuoli & Paradis（2014）信任修復話語模型對《產科醫生》中醫患在不同情狀下的互動話語行為語料進行整理分析。研究發現，在面對不同的患者，醫生會根據具體情況變化通過借助會話介入、認知情態、評價資源等強調正面、中和負面的話語行為凸顯能力、品質、善意的信任維度，使醫患雙方的信任關系建構成功，在危機情況下信任關系得以修復。研究結果有如下啟示：當下醫患關系備受關注，而在醫患互動過程中醫患信任關系瞬息萬變，這就要求醫生能夠根據所處情勢靈活應對。醫生需要及時了解患者的病況、情緒與需求，并據此合理調整自己的話語策略，這對醫患信任關系建構極為重要。

注釋：

①Linell, Per, Keselman, Olga, 2011.Trustworthiness at stake：trust and distrust in investigative interviews with Russian adolescent asylum seekers in Sweden.In： Marková Ivana,Gillespie, Alex (Eds.), Trust and Conflict： Representation,Culture and Dialogue.Routledge, New York, pp.156--181

②Linell,Per,Marková,Ivana, 2013.Dialogical Approaches to Trust in Communication.Information Age Publishing,Charlotte, NC.