單純超聲心動圖引導下無放射線經皮封堵兒童房間隔缺損的安全性和有效性研究

葉贊凱，李志強，朱耀斌，伊寒露，孫妍，張紅菊，李靜雅，李培，馬寧

房間隔缺損（ASD）是常見的先天性心臟病之一，由于無需外科開胸及體外循環，經皮介入封堵治療已成為繼發孔型ASD 的主要治療方法[1-2]。但是，傳統經皮介入治療術中使用放射線對患者及臨床醫師均有輻射損傷,尤其對于處于生長發育階段的兒童更加不利，為了克服上述缺點并充分發揮超聲心動圖的無創優勢，本研究針對兒童這組特殊人群，探討超聲引導下無放射線經皮封堵兒童ASD的安全性和有效性。

1 資料與方法

研究對象：2018年3月1日至2018年9月30日，選取收治我院心外二科的中央型ASD患兒（其中2例多發ASD，2例房間隔膨出瘤）32例，卵圓孔末閉患兒2例，34例患兒心功能正常，無合并其他心內畸形。6例患兒合并有其他畸形，其中1例患兒合并小耳畸形，1例患兒合并漏斗胸，1例患兒合并脊柱側彎及肋骨多發畸形，1例患兒合并癲癇，1例患兒合并遺傳性球形細胞增多癥，1例合并甲狀腺功能減退癥。34例患兒男性16例，女性18例，平均年齡（5.12±1.32）歲，平均體重（17.32±3.60）kg，中央型ASD直徑5～20 mm。入選標準：年齡≥2歲，缺損直徑≥5 mm，且右心容量負荷增加的中央型ASD,缺損邊緣至上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇及肺靜脈的距離≥5 mm，至房室瓣≥7 mm； ASD的直徑大于所選封堵器左心房側的直徑。2例卵圓孔未閉的患兒因合并偏頭痛而入組，直徑約2～3 mm。排除標準：靜脈竇型ASD及原發孔型ASD,心內膜炎及出血性疾患，封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成，嚴重肺動脈高壓導致右向左分流，合并需要外科手術處理的疾病。所有患兒術前均行心電圖、X線胸片和超聲心動圖等檢查，術中及術后使用超聲心動圖評價手術效果。

手術方法：患兒在術前行經胸超聲心動圖檢查，部分患兒結合經食管超聲心動圖檢查測量ASD直徑并觀察其邊緣情況?；A麻醉下，患兒取仰臥位，在臍部以下、膝蓋以上消毒鋪單。穿刺右側股靜脈，置入5F血管鞘，經血管鞘送入5F右心導管及加硬導絲，在超聲心動圖引導下，將導絲及導管送過ASD。退出5F右心導管及血管鞘。根據所選封堵器的直徑，選擇7～10F的輸送鞘，沿加硬導絲送入左心房。退出導絲及輸送鞘內芯后，送入ASD封堵器（北京華醫圣杰科技有限公司），在超聲心動圖監測下進行封堵。封堵器安置成功后，超聲心動圖檢查有無殘余分流，二尖瓣和三尖瓣有無反流，冠狀靜脈竇有無受壓。確認封堵器位置、形態良好，封堵成功后，逆時針旋轉輸送桿，釋放封堵器。拔出輸送鞘并壓迫止血，繃帶加壓包扎。術后低分子肝素抗凝24小時，術后6個月每日口服阿司匹林3～5 mg/kg。所有患兒于術后1個月、3個月、6個月和12個月及每年在門診隨訪超聲心動圖及心電圖。

統計學方法：所有數據均采用SPSS19.0軟件進行統計學處理。計數資料以例數和百分比表示，計量資料以均數±標準差表示。

2 結果

34例患兒術中均采用經胸超聲心動圖，10例患兒聯合經食管超聲心動圖監測，全部一次封堵成功（圖1為1例經胸及經食管超聲心動圖聯合引導下完成的漏斗胸合并ASD封堵的全過程）。34例患兒選用封堵傘的型號為12～24號，手術時間22～60 min，無須改變其他切口；無血栓形成、栓塞情況發生，無氣體栓塞情況；術中無穿刺部位出血、心臟穿孔、心包填塞及心律失常等并發癥出現；術畢超聲心動圖檢查無殘余分流，無壓迫主動脈瓣、二尖瓣瓣葉至活動不良情況；術后無出血、無溶血、無封堵器移位或脫落；28例患兒采用喉罩術畢直接拔出喉罩，6例插管患兒術后均在手術室拔出氣管插管并轉入普通病房。34例患兒手術時間為22～60 min，術后平均住院天數為2.3天。

34例患兒均按規定時間進行術后隨訪，平均隨訪時間1～3個月。術后隨訪均未見栓塞或封堵器脫落，封堵成功者未見新發瓣膜反流，封堵器對二尖瓣活動及血流無影響。術后第1個月、第3個月超聲心動圖左心室射血分數與術前相比逐漸提高，肺動脈收縮峰壓、三尖瓣反流峰壓與術前相比逐漸降低，但差異無統計學意義（表1）。34例患兒均未出現新發心房顫動、房性早搏、房室阻滯等心律失常。

表1 34例患兒術前及術后超聲心動圖測量值比較（±s）

表1 34例患兒術前及術后超聲心動圖測量值比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

術前 34 55.24±5.46 32.28±9.34 25.43±6.56

圖1 1例患兒經胸及經食管超聲心動圖聯合引導下完成的漏斗胸合并房間隔缺損封堵的全過程

3 討論

隨著Amplatzer 封堵器的廣泛應用和介入技術的快速發展，傳統放射線引導下經皮介入ASD 封堵術已被證明是安全和有效的方法[1-2]。近年來，為避免患者及臨床醫師的放射線損傷，使用超聲心動圖替代放射線進行介入治療成為改進傳統經皮介入技術的重要方法[14-15]，目前，單純超聲心動圖引導經皮介入治療繼發孔型ASD的安全性和有效性已經獲得廣泛認同[3-5]。本文旨在研究該項新技術在兒童人群中的應用前景，尤其是對于合并其它畸形的非單純性的先天性ASD。

目前的封堵技術主要包括經胸小切口ASD封堵術和X線透視下ASD封堵術，前者需要開胸，術后留下手術疤痕，開胸后容易并發肺部感染、出血等并發癥；后者需要X線透視，放射線對患者及醫務人員均存在不良影響，特別是對孕婦和兒童，血液病患兒等特殊人群不適用。雖然在對封堵治療ASD患者術后的長期隨訪過程中，一些罕見并發癥，例如封堵器表面血栓、遲發性殘余分流及贅生物形成、腦栓塞等遠期并發癥相繼被報道，但發生率極低[6-7]。

國家兒童醫學中心心外二科開展的34例無放射線單純超聲引導的經皮ASD封堵術，無需開胸，避免了X射線照射，不用體外循環，34例均一次性獲得封堵成功?；純菏中g時間、住院時間均明顯減少，術后隨訪未出現重大并發癥?；純旱纳钯|量較術前均有不同程度的提高和改善。而且在這34例患兒中有6例患兒合并有其他畸形，1例患兒合并小耳畸形，1例患兒合并漏斗胸，1例患兒合并脊柱側彎及肋骨多發畸形，1例患兒合并癲癇，1例患兒合并遺傳性球形細胞增多癥，1例合并甲狀腺功能減退癥。

本研究經驗如下：（1）嚴格掌握適應證。選取合適人群開展手術，并努力擴大適應證挑戰疑難患兒，本組患兒中最小年齡2歲1個月，體重僅10 kg，且患兒合并脊柱側彎和肋骨多發畸形，9 mm的ASD,患兒反復肺炎，手術指針明確，術中我們在經胸超聲心動圖結合經食管超聲心動圖的引導下順利完成了封堵手術。（2） 規范術前超聲心動圖檢查，嚴格選擇封堵器規格[8-9]。封堵器選擇的大小直接關系到封堵治療術的療效及并發癥，因而準確測量ASD的大小非常重要。多項臨床研究比較了經球囊擴張測定ASD直徑與經劍突下二維超聲心動圖測定ASD直徑，發現兩種測量結果有較好相關性。兩者之間的差異不超過2 mm[10-11]。因此經劍突下二維超聲心動圖測定ASD直徑，能夠準確估算出ASD大小，進而指導封堵器尺寸的選擇[12]。筆者一般選擇直徑比ASD最大徑大4～6 mm的封堵器進行封堵。若ASD殘緣較?。ǔ曅膭訄D回聲≤2 mm），則由ASD最大徑測量至邊緣較厚處，確定封堵器型號。（3）選擇合適的導絲、導管和輸送鞘。該手術方式很重要的一個步驟就是要將導絲引入左心房，在這過程中應避免粗暴、盲目的推送導絲，避免穿透心臟、心律失常等不良事件的發生。選擇合適的導管能幫助縮短手術時間和提高成功率。筆者先通過導管導絲技術將5F右心導管送達右心房，退出導絲，通過旋轉導管能輕松地將導管頭端通過ASD進入左心房，再將導絲通過導管送入左心房或肺靜脈。需要在超聲心動圖引導下控制導絲送入的深度，盡量避免導絲通過二尖瓣進入左心室，引起室性心律失常。導絲選用0.035Cordis加硬黑導絲，該導絲可提供足夠的支撐力，避免置人輸送鞘時導絲由于支撐力不夠而從左心房彈出；該導絲頭端柔軟，不易刺破心臟，減少對心臟的刺激，降低心律失常的發生率。選用頭端有一定角度的輸送鞘，一方面有利于輸送管鞘沿導絲通過ASD，同時使推送鋼絲盡量和ASD平面垂直，有利于封堵傘更好的定位。（4） 定位準確。手術時在導管、導絲和輸送鞘上標記好工作距離[3]，輸送鞘進入右心房后，一般選擇主動脈短軸切面，實時觀察輸送鞘的位置及封堵器的傘盤釋放情況。如無法判斷輸送鞘末端的位置，可以部分釋放封堵器左心房側傘盤進行確認。（5） 經胸超聲心動圖監測困難時，及時聯合經食管超聲心動圖監測。對某些特殊患兒，二維圖像對ASD大小的確定有一定的誤差，對殘緣的估測有時欠準確，影響封堵器的選擇。當殘緣較軟或較短時，封堵器是否夾住殘緣，經胸超聲心動圖較難判斷，必須采用經食管超聲心動圖監測。本組3例患兒分別合并脊柱側彎伴肋骨多發畸形，漏斗胸，小耳畸形，術中采用經胸超聲心動圖聯合經食管超聲心動圖監測，均獲得成功。尤其是合并漏斗胸的患兒心臟被胸骨嚴重擠壓變形，尤其是左心房壓縮變形，變窄變小，給手術操作帶來巨大的困難和風險，這類漏斗胸合并ASD施行介入封堵術在國際上鮮有報道[13]，筆者為避免穿通被壓縮的變形的左心房在經食管超聲心動圖引導下謹慎將輸送鞘放置在剛通過ASD的位置上，小心釋放左心房側傘盤并回拉釋放，15 min順利完成整個操作過程（圖1）。

總之，超聲心動圖引導下經皮封堵ASD的微創技術克服心內直視修復術的可能危害，避免了體外循環帶來的潛在危害和介入治療的放射性損傷，而且操作簡單，適應證較廣，短期隨訪手術療效確實，并發癥少，筆者認為該項技術是一種安全性高、簡單、可行的新型治療方法，尤其在兒童ASD中具有廣闊的應用前景，

由于本組樣本量有限，隨訪時間也偏短，所以其遠期療效還有待進一步觀察。另外本項新技術的開展要求術者熟練掌握超聲心動圖診斷技術和先天性心臟病介入治療技術的復合技術，同時對整個復合技術團隊也提出了更高的要求。