以內膜破口位置為導向的非全主動脈弓置換術治療Stanford A型主動脈夾層

于浩，顏濤，童光，王曉武，馬濤，許文平，陸華，董文鵬，張衛達

Stanford A型主動脈夾層約占主動脈夾層總發病數的70%[1]，是急性致死性大血管疾病。手術置換病變血管是Stanford A型主動脈夾層的首選治療方式[2]。根據內膜初始破口位置不同，可將Stanford A型主動脈夾層分為主動脈弓部內膜有破口與無破口，弓部內膜有破口的患者應首選全主動脈弓置換治療并無爭議，對于弓部內膜無破口的患者是否必須整體置換主動脈弓仍存在不同觀點。部分學者認為，全主動脈弓置換可較大范圍的置換主動脈弓部病變血管，遠期效果明確，Stanford A型主動脈夾層均應實施全主動脈弓置換，國內各心臟中心比較認同此種觀點[3-4]。歐美日等心臟外科中心的觀點則不同，Stanford A型主動脈夾層治療以非全主動脈弓置換手術為主，認為非全主動脈弓置換手術可以顯著降低死亡威脅，手術安全性高，遠期效果可接受[5-7]。目前，國內關于兩種術式的研究中長期隨訪數據還較少，我院近年對部分主動脈弓部內膜無破口的Stanford A型主動脈夾層采用非主動脈弓置換治療，并進行中長期隨訪，通過與全主動脈弓置換手術比較，探討Stanford A型主動脈夾層非全弓置換手術治療策略的可行性。

1 資料與方法

臨床資料：自2010年 3月至2017年 6月我院共手術治療急性Stanford A型主動脈夾層患者275例，其中有179例為主動脈弓部無破口的Stanford A型主動脈夾層，65例以破口為導向行升主動脈或近端半主動脈弓置換手術（AAR組），男48例，女17例，年齡（51.42±14.80）歲；114例行全主動脈弓置換孫氏手術（TAR組），男89例，女25例，年齡（50.42±12.31）歲。根據主動脈根部病變、冠狀動脈受累情況，同期行Bentall’術、Wheat’術和冠狀動脈旁路移植術（CABG），記錄兩組患者圍術期臨床數據和并發癥，術后隨訪3個月～7年，記錄生存和再次手術干預情況。

手術指征：入院患者除意識消失＞4 h、劇烈腹痛腹脹疑腸壞死者、血管破裂無血壓者，余者均積極手術治療。AAR組患者以如下指征行內膜破口為導向行非全主動脈弓置換：（1）主動脈夾層內膜破口位于升主動脈，或位于主動脈弓近端小彎側；（2）主動脈弓部無破口及分支血管內膜完整；（3）降主動脈未形成較大動脈瘤；（4）非馬凡氏綜合癥等遺傳血管性疾病；（5）術前剛服用抗血小板藥物、嚴重的灌注不良綜合征以及高齡患者，為相對指征。TAR組全部實施全主動脈弓置換術。

手術方法：AAR組: 以內膜破口為導向行升主動脈或半主動脈弓置換手術，選擇股動脈和右鎖骨下動脈灌注，淺低溫在無名動脈近側或無名動脈和左頸總動脈之間阻閉主動脈弓，行升主動脈或半弓置換，夾層累及主動脈根部致主動脈嚴重關閉不全或主動脈根部擴張加做Bentall’術或Wheat’術，有冠狀動脈開口內膜撕脫同期行CABG。TAR組：全主動脈弓置換孫氏手術，中低溫停循環選擇性順行腦灌注，降主動脈順行支架血管置入，完成主動脈弓部置換，主動脈根部處理原則同上。

數據采集：記錄患者圍術期數據：體外循環時間、心臟停灌注時間、停循環時間、術后有創通氣時間、重癥監護病房（ICU）時間、再次開胸止血、血制品使用、術后30天死亡率、術后清醒時間；記錄各種并發癥發生情況，包括：一過性腦功能障礙、永久性神經功能障礙、急性肝損害、急性腎損害、呼吸功能不全、血濾等情況；患者術后6、12個月及每年復查計算機斷層攝影血管造影（CTA），實施門診、電話或網絡微信隨訪，記錄遠期全因死亡率、遠端血管殘余夾層發生率、遠端再次干預情況。

統計學方法：數據資料均采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料用±s表示，以t檢驗或方差分析進行分析；計數資料采用率或百分比表示，以χ2檢驗進行分析。用Kaplan-Meier生存分析估計術后生存率，采用Log-rank（Mental-cox）檢驗進行生存率比較。以α=0.05為檢驗水準，采用雙側檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術前臨床資料比較（表1）：兩組患者的術前臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組患者術中和術后臨床指標的比較（表2）：與TAR組比較，AAR組的體外循環時間、心臟停灌注時間、停循環時間、術后有創通氣時間和IUC時間較短，血制品用量少，一過性腦功能障礙、急性腎損害、血濾的發生率均較低，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；兩組患者的圍術期死亡率（4.62%vs 9.65%）差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者術前臨床資料的比較（±s）

表1 兩組患者術前臨床資料的比較（±s）

注：TAR：全主動脈弓置換； AAR：非全主動脈弓置換

男/女 (例 ) 89/25 48/17 0.521累及冠狀動脈 18 (15.79) 7 (10.77) 0.351

表2 兩組患者術中和術后臨床指標的比較（±s）

表2 兩組患者術中和術后臨床指標的比較（±s）

注：TAR：全主動脈弓置換； AAR：非全主動脈弓置換；ICU：重癥監護病房

項目 TAR組 (n=114) AAR組 (n=65) P值術中體外循環時間 (min) 208.62±57.82 114.71±26.22 0.000心臟停灌注時間 (min) 95.55±27.92 77.32±17.89 0.000停循環時間 (min) 21.27±7.28 0 0.000術后有創通氣時間 (min) 71.86±68.06 35.86±17.03 0.000 ICU時間 (d) 7.33±3.73 4.46±1.48 0.000血制品 (ml) 1 410.00±564.07 624.00±266.71 0.000再次開胸止血[例 (%)] 15 (13.16) 6 (9.23) 0.432一過性腦功能障礙[例 (%)] 54 (47.37) 14 (21.54) 0.001永久性神經功能障礙 [例 (%)] 3 (2.63) 0 (0) 0.555呼吸功能不全[例 (%)] 24 (21.05) 9 (13.84) 0.232急性肝損害 [例 (%)] 19 (16.67) 4 (6.15) 0.061急性腎損害[例 (%)] 36 (31.58) 7 (10.77) 0.002血濾[例 (%)] 18 (15.79) 3 (4.62) 0.025圍術期死亡率[例 (%)] 11 (9.65) 3 (4.62) 0.228

兩組患者隨訪結果比較（表3）：兩組患者的遠端殘血管余夾層發生率都比較高，AAR組遠端血管殘余夾層發生率高于TAR組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組因血管病變再次干預治療的差異也無統計學意義（P＞0.05）。

中期隨訪結果生存分析（表4、圖1）：TAR組和AAR組患者的術后生存率都較高（93.20% vs 93.55%），差異無統計學意義（P＞0.05）；AAR組有4例死亡，TAR組有7例死亡，Kaplan-Meier檢驗顯示兩組患者死亡率比較差異無統計學意義（P=0.753）。

表3 兩組患者隨訪遠端血管殘余夾層和再干預情況比較

表4 兩組患者的生存分析

圖1 兩組患者的Kaplan-Meier生存曲線

兩組中老年（≥60歲）患者圍術期死亡率和隨訪結果比較（表5）：將兩組60歲及以上患者分層比較，AAR組的圍術期死亡率和遠期全因死亡率低于TAR組，兩組患者血管病變再次干預、遠端血管殘余夾層發生率接近，差異均無統計學意義。

表5 兩組≥60歲患者圍術期死亡率和隨訪結果比較

3 討論

Stanford A型主動脈夾層累及主動脈弓全程，理想治療結果是消除內膜破口和假腔完全閉合[8]。非全主動脈弓置換手術包括升主動脈置換和右半主動脈弓置換，不能完整置換弓部病變血管，遠期預后受到質疑[9]。但非全主動脈弓置換術多不需深低溫停循環、吻合口易顯露，手術創傷小，術后并發癥少，死亡率低[10-12]。

本研究非全主動脈弓置換手術圍術期臨床指標，機械通氣時間、ICU滯留時間、血制品消耗、腦肺腎器官功能保護等都表現出明顯的優勢。主動脈弓置換手術的優勢是較大范圍病變血管的置換，可避免主動脈弓部血管瘤的形成和有利于遠端血管夾層的閉合[13]，Uchida等[14]認為全主動脈弓置換術后遠期出現動脈瘤的風險和再干預率低，提高患者遠期生存率和生活質量，Stanford A型主動脈夾層均應爭取做全主動脈弓置換手術，特別是中青年患者。全主動脈弓置換手術居高不下的圍術期死亡率不容忽視[15]，雖然國內少數幾個心臟外科中心可將主動脈夾層全主動脈弓置換手術術后30天死亡率控制在7%～8%，多數中心難以達到這個水平，歐美日等發達國家心臟外科術后死亡率數據在8～28%之間[13,16-18]，圍術期低死亡率和理想的遠期療效似乎難以兼得。全主動脈弓置換手術能否改善夾層患者的遠期預后仍存爭議。Colli等[6]報道全主動脈弓置換較升主動脈置換治療Stanford A型主動脈夾層有較高的圍術期死亡率，在夾層閉合率和遠期再干預率上，全主動脈弓置換有明顯優勢，但遠期死亡率兩種術式差別不大。Melby等[19]通過25年隨訪發現主動脈夾層遠期生存率與血管置換的范圍和手術方式無關。主動脈夾層國際注冊研究通過對1 241例主動脈夾層患者術后隨訪數據分析后認為，全主動脈弓置換對于遠期生存率無明顯改善[5]。

國內兩種術式隨訪比較數據較少，錢宏等[20]報道了一組大動脈重建的中期隨訪數據，認為非全主動脈弓置換遠期效果滿意，但患者包含了急性和慢性夾層診斷，病例數少、沒有對照。本研究隨訪資料顯示，雖然全主動脈弓置換手術對于主動脈弓部病變血管的處理比較徹底，由于Stanford A型主動脈夾層內膜撕裂的復雜性和多樣性，假腔可能存在多個入口和出口，只去除主動脈弓及近端內膜破口，不能保證停止假腔供血和消除遠端夾層，所以殘余夾層的發生率仍然達59.3%，比非全主動脈弓置換術后的70.6%低，但差距不顯著,可術后腎功能異常、器官功能不全、呼吸機支持時間、ICU滯留時間等明顯多于非全主動脈弓置換術，死亡率也有增高趨勢。隨訪觀察，遠端夾層外膜會逐漸增厚，結構強度逐漸增加，并不影響遠端器官供血，患者進入慢性主動脈夾層病理狀態，以藥物控制血壓治療和定期隨訪為主要治療手段[21]。對于Stanford A型主動脈夾層全血管病變來說，現有術式都屬于非根治性手術，如何做到降低圍術期死亡率和提高遠期夾層閉合率兩個目標的平衡仍需進一步探討。

位于升主動脈和主動脈弓部的夾層內膜破口與灌注不良綜合征和血管破裂關系密切，消除此區域的內膜破口是主動脈夾層手術的重要目的，內膜破口的位置對于手術方式的選擇有決定作用[11]。孫氏手術適用于各種破口位置和夾層形態，對于破口位于主動脈弓部或弓降部的Stanford A型主動脈夾層應首選孫氏手術[22]。研究顯示，此類夾層類型僅占Stanford A型主動脈夾層的10%，破口位于升主動脈的高達65%[1]。非全主動脈弓置換手術是最早應用于主動脈夾層治療的手術方式，對于破口位于升主動脈的夾層患者，非全主動脈弓置換手術也能達到消除破口的目的。部分西方學者以近端破口位置決定血管置換范圍，破口位于升主動脈則行升主動脈或半主動脈弓置換，如果破口位于主動脈弓，則行全主動脈弓置換手術[11]。本研究根據患者血管病變和一般狀態制定初步手術方案，如夾層血流入口位置、夾層累及血管范圍、分支受累情況、患者年齡、發病時間、外周器官灌注情況等因素，結合術中探查做出決斷。對于內膜破口位于主動脈弓或弓降部的Stanford A型主動脈夾層，采用孫氏手術；對于內膜破口明確在升主動脈的Stanford A型主動脈夾層，雖然夾層累及主動脈弓及弓下，如果弓部無破口、頭臂分支無明顯夾層的患者，考慮非全主動脈弓置換手術。本中心中期隨訪結果顯示，兩種術式的遠期生存率接近、夾層相關再干預率無顯著差異。

高齡是全主動脈弓置換手術后死亡的獨立危險因素[23]。Kondoh等[24]研究顯示高齡主動脈夾層患者非全弓置換手術的死亡率明顯低于全主動脈弓置換術，遠期生存率無差別。本研究對60歲以上患者進行分層研究，TAR組的圍術期死亡率（12.50% vs 8.70%）和遠期全因死亡率（14.29% vs 6.25%）均高于AAR組，但因樣本量限制差異并不顯著。高齡患者由于部分器官功能衰退和自修復能力減弱，對于手術創傷耐受能力下降，對于高齡患者選擇創傷相對小的保守的手術方式，可以降低術后并發癥發生率和死亡率，并獲得同等的遠期生活質量。

本文作者發現國內外類似研究得到了與本文不同的結果，Zhang等[25]報道197例Stanford A型主動脈夾層行全弓置換和非全弓置換手術，術后隨訪顯示非全弓置換手術的再干預率高，分析發現其研究有部分馬凡氏綜合征患者行非全弓置換手術，所以導致術后再干預率升高，本研究對馬凡氏綜合征患者實施全弓置換手術，可能是造成結果不同的原因。

Aizawa等[10]經對照研究和隨訪發現非全主動脈弓置換手術安全性高，遠期生存率與全弓置換手術無差別，再干預率可能增高，但患者進入慢性夾層改變，再行全主動脈弓置換手術死亡率顯著下降，非全弓置換手術是挽救患者生命的有效手術方式。我國各地域心臟外科發展不平衡，能獨立開展主動脈夾層全弓置換手術的單位數量有限[26]，部分患者診斷后因當地手術條件顯示無法及時手術而死亡，手術前病死率難以獲得準確數據，容易被忽視。非主動脈弓置換手術相較于全主動脈弓置技術更容易掌握，絕大多數心臟外科可以獨立完成。在有限醫療條件下，突破破口位置和年齡等因素局限，對急危患者實施非主動脈弓置換手術，可以減少轉運次數、縮短等待時間，有望降低手術前病死率，對于降低主動脈夾層整體病死率是有意義的。

全主動脈弓置換和非全主動脈弓置換治療Stanford A型主動脈夾層各有特點。醫生應結合本人和單位的技術條件，以挽救生命為目的給予患者及時合理的手術治療。對于破口位于升主動脈、弓部內膜完整的Stanford A型主動脈夾層，特別是老年患者，非全主動脈弓置換手術可能是相對安全的可供選擇的治療方式。