經支氣管鏡單向活瓣肺減容術的分析及護理

王 蘋 周澤云

經支氣管鏡肺減容術(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)是根據肺減容的原理，通過支氣管鏡將單向活瓣置入到靶支氣管內，使靶區的氣體出多進少，以最終達到靶區肺不張或體積顯著縮小的減容效果，從而減輕對相對正常肺區的壓迫、使低平的膈肌部分恢復型態、增加收縮力。BLVR對慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)晚期患者是一種比較安全簡便成熟的手術方式，而且創傷小，可以有效改善患者肺功能及臨床癥狀[1-2]。現將我院3例行單向活瓣肺減容術患者的護理體會報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2015年4月至2017年7月收治3例重度COPD患者，均為男性，年齡54～61歲，吸煙指數30～40包年，體重指數18.59～20.43 kg/m2，術前反復咳嗽、咳痰、活動后呼吸困難5年以上，經內科治療緩解不明顯。胸部CT提示存在肺大皰，完善相關檢查、檢驗后，符合肺減容術標準，于我院行經支氣管單向活瓣肺減容術，3例患者具體臨床資料，見表1。

二、入組篩選

適應證選擇對經支氣管鏡單向活瓣肺減容術最終療效的影響至關重要[3-5]，因此術前應詳細詢問病史并協助醫師進行各項體格檢查：①選擇具有高度異質性肺氣腫患者；②年齡40～75 歲,戒煙6個月以上；③經內科規范治療病情穩定期>1個月，一般情況較好；④肺功能檢查提示：(吸入支氣管舒張劑后)第1 s用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%pred)15%～45%，肺總量占預計值百分比(TLC%pred)>100%，殘氣量占預計值百分比(RV%pred)>150%；⑤血氣分析：動脈血氧分壓(PaO2)>45 mmHg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<55 mmHg；⑥運動試驗: 6 min步行距離≥140 m；⑦胸部高分辨CT提示病變肺氣腫呈非均質性，且葉間裂完整。

表1 慢性阻塞性肺疾病患者一般臨床資料

注：aFEV1%pred：第一秒用力呼氣容積占預計值百分比；RV：殘氣量；TLC：肺總量；EBV：單向活瓣；mMRC：改良呼吸困難指數

三、護理方法

1. 術前準備: 術前按常規支氣管鏡檢查完善相關血常規、凝血、乙肝、梅毒、HIV、心電圖等檢查，測量生命體征，做好術前評估；術前向患者及家屬講解BLVR的手術必要性和手術風險，做好心理護理，減少緊張恐懼心理；入組患者均簽署經支氣管鏡單向活瓣肺減容術同意書。

2. 專科準備

(1)器械準備：日本富士能EPX-2500主機及光源一臺，EB-270T電子支氣管鏡常規消毒，chartis評估系統一臺，選擇合適型號的一次性支氣管內活瓣及配套的支氣管內活瓣裝載系統，心電監護儀一臺，常規準備利多卡因，注射器，液體石蠟油，無菌紗布，負壓吸引器，準備好急救藥品，喉罩，簡易呼吸器，必要時備呼吸機，做好急救準備。

(2)患者準備：3例患者均采用靜脈無痛麻醉，術前禁食8～12 h，禁水4～6 h，術前30 min肌注阿托品0.5 mg，減少支氣管分泌物，咽喉部采用利多卡因5 ml霧化吸入局部麻醉；采用方便轉運移動的操作臺，采用仰臥位，頭頸伸直、后仰，建立靜脈通路，正確連接心電監護持續監測生命體征。

3. 術中護理及配合： 術前再次與患者溝通，囑患者正常呼吸，無痛放松，予鼻導管吸氧2 L/min，嚴密監測呼吸、心率、血壓、氧飽和度變化。患者無痛麻醉后，支氣管鏡經鼻、咽喉、聲門進入氣道，予2%利多卡因霧狀噴灑黏膜麻醉后，依次觀察氣管、支氣管以及靶支氣管，對靶支氣管分支情況進行評估，使用chartis系統評估肺葉間有無旁路通氣，確認CV(Collateral Ventilation旁路通氣)為陰性后，先將支氣管鏡鉗道遞送至支氣管開口，然后測量靶支氣管的直徑以選擇合適大小的活瓣，將選擇好的活瓣經支氣管鏡鉗道輸送到目標支氣管，確認好合適的位置后釋放活瓣，置入后檢查活瓣位置及功能，退出支氣管鏡。

4. 術后護理

(1)無痛麻醉術后護理：術后患者送入留觀區域繼續護理，并密切觀察生命征，取平臥位、頭偏向一側或側臥，防止誤吸或舌根后墜導致窒息。待患者蘇醒后護送回病房，需禁食水6 h，仍建議上述體位休息，意識完全清醒后可取半臥位。

(2)生命征觀察：術后數小時內仍有誤吸、舌根后墜窒息等風險及術后肺內通氣/血流改變導致的生命征波動，因此必須嚴密監測生命體征及心電監護指標變化，密切觀察口唇顏色，呼吸頻率、節律、深度變化，持續鼻導管吸氧(2～3 L/min)，根據血氧飽和度調節氧流量。

(3)呼吸功能鍛煉: 臥床休息后逐漸下床活動，指導患者根據耐受情況循序漸進恢復性功能鍛煉，避免因劇烈活動出現不適。指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼氣呼吸功能訓練，以改善通氣，促進氣道分泌排出，避免墜積性肺炎，并增加活動耐力。具體方法包括：①腹式呼吸訓練：每分鐘呼吸7～8次，每次10～20 min，每天2次；②縮唇呼氣用鼻吸氣口呼氣，吸氣時口唇縮攏似口哨狀，然后慢慢呼氣，同時收縮腹部，吸呼時間比為1︰2或1︰3，盡量延長呼氣時間，每天3次，每次20 min。

5. 并發癥的護理： BLVR是一個相對安全的微創手術，引起嚴重并發癥發生率極低[6]，常見并發癥：①咯血：術后3個月內易發生咯血，咯血的主要原因是肉芽組織滲血，但不排除合并感染后合并出血可能。因此應注意觀察咯血的顏色、量，及有無分泌物夾雜。少量咯血臥床休息，不需特殊處理，出血較多時遵醫囑予止血藥，如有膿性分泌物、發熱等癥狀出現，可以行支氣管鏡檢查，視鏡下情況處理，必要時取出活瓣; ②氣胸：密切觀察患者有無突發呼吸困難表現，術后適當鎮咳，避免劇烈咳嗽導致氣胸。指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化食物，保持大便通暢，必要時使用通便藥物以避免用力大便。術后第1天和第2天常規胸片檢查，以觀察肺大皰變化、有無氣胸; ③阻塞性肺炎：術前30 min、術后5 d內予抗生素靜脈輸入預防感染，并鼓勵患者呼吸鍛煉、咳嗽以促進痰液排除，并保持呼吸道通暢。同時觀察痰液性質、并記錄痰量。痰液不易咳出時予霧化吸入濕化氣道稀釋痰液，結合拍背及體位引流，鼓勵無臨床禁忌患者多飲水; ④其它：如出現活瓣移位、放置位置不當情況，應及時取出活瓣。我科曾有1例患者術后1年復查支氣管鏡，活瓣變形扭曲，肉芽腫形成，經異物鉗取出活瓣，局部冷凍治療2次后再次置入活瓣，操作順利，術后喘累較前減輕，無特殊不適。

6. 出院及復診指導： 指導患者遵醫囑正確使用藥物，學會自我監測病情變化，防止受涼；家庭氧療：向患者及家屬講解用氧安全，指導正確用氧，流量1～2 L/min，每天吸氧15 h以上；術后1個月避免過度體力勞動；術后3、6、12個月復診行支氣管鏡檢查及肺功能檢測，術后3個月復查CT。

討論

重度COPD患者因肺功能嚴重受損，生活質量極差，并給家庭、社會帶來很大的經濟負擔[5-7]。經支氣管鏡單向活瓣肺減容術治療展，能夠一定程度的改善患者的肺功能，增加其運動耐量，顯著提高生活質量，減輕負擔。但該手術適用患者范圍窄、費用昂貴及篩選嚴格等原因，目前國內開展單位較少，相關護理知識比較缺乏。

術前應按照上述條件嚴格篩選評估患者，鑒于此項治療存在術后感染、氣胸等并發癥風險[8-11]，術前溝通尤為重要。除醫師常規與患者及家屬風險溝通之外，護理人員也應做好患者及家屬的心理護理，減少患者緊張恐懼心理，同時也能預防在上述并發癥出現時，患方家屬能有一定心理準備，配合治療。

由于患者基礎肺功能差，術中采用靜脈無痛麻醉可能增加二氧化碳潴留風險，隨時需用機械通氣。因此要求護理人員除在術前常規循環通道建立外，對呼吸機的使用必需熟練。同時肌注阿托品以減少支氣管分泌物使醫師便于操作，也有利于避免因痰潴留導致的呼吸衰竭。

術后短期內患者意識仍未清醒，除密切觀察生命征外，有資料報道體位擺放采用取平臥位、頭偏向一側或側臥能防止誤吸和窒息[12-13]，但我們通過觀察發現與平臥位并偏頭相比，側臥位可使患者通氣更佳。本組首例患者術后平臥位復蘇時需無創呼吸機過渡，后二例患者采用側臥位后僅對口咽部常規吸痰也無需機械通氣。

3例患者術后及遠期隨訪均未出現嚴重并發癥。有資料顯示，術后3個月內易發生咯血其主要原因是肉芽組織滲血[14-15]，大部分這種性質的出血量少，僅需臥床休息，本組1例患者術后有痰中帶血2 d，未作特殊處理自行停止。術后最嚴重的并發癥是氣胸，約占總數的1.5%左右，可能與術后肉芽增生出現逆向活瓣或肺大泡萎縮時臨近肺組織撕裂破口相關[16-18]。因此，可按照以往肺氣腫患者護理常規基礎上更要注意保持大便通暢，可按醫囑術后常規口服乳果糖等輕瀉藥物。如仍出現便秘，則盡早給予清潔灌腸，避免用力大便。