腰椎中線椎間融合術治療腰椎退行性疾病的臨床效果

胥 云 張小平 閆 康 郭衛東 鮑小明 廖 博

陜西省西安市空軍軍醫大學附屬唐都醫院脊柱外科，陜西西安 710038

2014 年國外學者Mizuno［1］率先提出了腰椎中線融合技術（MIDLF）的概念，與傳統的腰椎后路椎間融合術不同，該術式通過后路中線小切口行椎管減壓、椎間融合及皮質骨軌跡螺釘植入等操作，為患者提供了一種新的融合術式選擇。該融合技術的優勢在于皮質骨軌跡（CBT）螺釘減少了神經損傷風險且中線小切口避免了過多的肌肉剝離，最大限度地減少了入路損傷。與傳統椎弓根螺釘內固定方式不同，皮質骨軌跡螺釘進針點位于椎弓根峽部；螺釘直徑更小，長度更短；置釘方向在橫斷位上由內向外，矢狀位上由尾端到頭端［2］。Elmekaty 等［3］研究顯示，與微創經椎間孔椎間融合術、后外側融合術等后路融合術式比較，MIDLF 術式更微創。目前腰椎中線椎間融合術國內研究報道相對較少［4］，本研究20 例患者均行腰椎中線椎間融合術，效果滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①年齡≥18 歲；②存在不同程度腰腿痛和（或）間隙性跛行癥狀，影響工作及生活，經系統保守治療3 個月以上無效；③術前查體及影像學檢查（X 線、CT、MRI）與臨床癥狀相符，診斷明確，需要行手術治療。

排除標準：①既往有腰椎手術史；②脊柱感染、外傷、腫瘤；③合并嚴重骨質疏松癥；④伴有其他不適宜手術治療的系統疾??；⑤失訪或資料不全。

1.2 一般資料

選取2016 年5 月～2018 年5 月行腰椎中線椎間融合術，符合納入標準患者20 例。其中男6 例，女14 例；年齡49～76 歲，平均（63.35±7.29）歲。其中腰椎管狹窄癥9 例，腰椎滑脫5 例，腰椎間盤突出癥6 例。融合節段為下腰椎（L3～S1），單節段14 例，雙節段6 例。所有手術均由同一名教授主刀完成。

1.3 方法

全麻滿意后，患者俯臥于手術臺。X 線C 臂機定位手術節段，常規消毒鋪單。腰椎后正中行5～6 cm 手術切口，于棘突兩側剝離椎旁肌，顯露峽部。以上位椎體下關節突中央垂線與橫突下緣交點處，為進針點［5］。磨鉆開口，進針方向冠狀位選擇由內向外傾9°～10°，矢狀位尾傾25°～30°開路椎建立軌跡，植入導針。X 線透視機確認導針位置良好，選擇合適螺釘植入，螺釘直徑5.5 mm，長度30～35 mm。置釘結束后行減壓、融合。根據病情可行后路椎間融合或經椎間孔入路椎間融合。切除椎板或切除下關節突及部分上關節突行減壓過程，顯露神經根及硬膜，保護性牽開神經根。終板準備完畢后，植入合適融合器。X 線機透視見融合器位置形態良好后，植入連接棒，術中視螺釘穩定性情況，添加橫聯，擰緊尾帽。沖洗傷口，止血。放置負壓引流裝置，逐層縫合，術畢。

1.4 術后處理

術后常規使用脫水消腫、營養神經、抗炎鎮痛等對癥支持治療3～5 d；術后引流量＜50 mL，拔除引流管。復查術后X 線片，視患者恢復情況，腰圍保護下地活動。

1.5 觀察指標及療效判定標準

記錄患者手術時間、術中出血量及并發癥情況。術前、術后12 個月采用功能障礙指數評分（ODI）及腰腿疼疼痛視覺模擬評分（VAS）評價臨床效果。ODI 包括疼痛程度、生活自理、提物等10 個項目，每個項目5 分。分值越高，功能障礙越嚴重［6］。VAS 評分分值0～10 分，與疼痛程度成正比［7］。術后3、6、12 個月行腰椎X 線及腰椎CT 檢查明確有無斷釘、斷棒、融合器移位塌陷等情況，并采用Bridwell 分級標準［8］評估融合情況。Ⅰ級：骨重塑完全，含骨小梁通過；Ⅱ級：骨塊完整，未完全重塑，融合節段上下無透亮區；Ⅲ級：骨塊完整，融合節段上方或下方存在透亮區；Ⅳ級：未融合，骨塊吸收、塌陷。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0 對所得數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用配對資料t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

患者平均隨訪時間（17.50±3.53）個月。平均手術時間（172.00±25.73）min，平均術中出血量（213.50±48.70）mL。術前ODI 指數評分平均（51.35±9.23）%，術后12 個月隨訪ODI 評分平均（23.65±3.31）%。與術前比較，患者術后功能指數明顯改善，差異有統計學意義（t=13.325，P=0.000）。術前腰痛VAS 評分（5.90±1.11）分，術后12 個月VAS 評分（1.80±0.70）分。與術前比較，患者術后腰痛VAS 評分明顯降低，差異有統計學意義（t=13.747，P=0.000）。術前腿痛VAS評分（6.20±0.89）分，術后12 個月腿痛VAS 評分（1.65±0.67）分。與術前比較，患者術后腿痛VAS 評分明顯降低，差異有統計學意義（t=18.514，P=0.000）?；颊咝g中、術后未發現如螺釘斷裂、松動，融合器移位、沉降等并發癥。融合情況根據Bridewell 評價標準，均達到Ⅰ～Ⅱ級融合。典型病例（女性，63 歲，主訴腰痛伴雙下肢放射痛3 年）見圖1。

圖1 腰椎中線融合技術治療腰椎管狹窄癥

3 討論

2009 年，國外學者Santoni［2］率先描述了CBT 的概念，不同于傳統的椎弓根螺釘軌跡，CBT 螺釘在橫斷面由內向外、在矢狀位由尾端向頭端走行，其設計的理念是為了更多的接觸骨皮質骨區域。相對于傳統的椎弓根螺釘，它并不進入椎體骨的骨小梁結構。生物力學結果顯示，皮質骨螺釘的軸向拔出負荷較傳統的椎弓根螺釘高出30%。Matsukawa 等［9］研究發現，CBT 螺釘釘道因穿過進針點部位的背側皮質、椎弓根后方內側壁、椎弓根前方外側壁以及椎體側壁的弧形區，這些區域都處在椎體和椎弓根強度較高的區域，這些解剖學特點是皮質骨螺釘穩定性的關鍵因素。同時Matsukawa 測量了48 例平均年齡63.3 歲患者CBT和傳統椎弓根螺釘的扭矩值，發現前者是后者的1.71 倍。Baluch 等［10］也發現在生物力學測試中CBT 螺釘具有更強的錨定力和阻力。骨質疏松患者腰椎尸體標本研究顯示，CBT 同樣有良好的生物力學基礎［11-13］。Mizuno 等［1］在CBT 螺釘基礎上提出了MIDLF 的 概念。MIDLF 技術是指椎管減壓、椎間盤切除、椎間融合和皮質骨螺釘固定都通過一個小的中線切口完成，從而最大程度地減少了入路相關損傷，為臨床治療腰椎疾病提供了又一種融合內固定術式選擇。

臨床研究顯示，MIDLF 術式具有術中出血少、手術時間短、創傷小等優點［3,14］，即使在學習曲線早期，運用MIDLF 技術仍然能夠取得良好的臨床效果［15］。本研究結果顯示，MIDLF 術后患者ODI 評分及腰腿痛VAS 評分均較術前明顯改善。Hung 等［16］研究顯示，皮質骨螺釘固定患者手術前后上下鄰近節段水平的脂肪浸潤率比傳統椎弓根螺釘固定脂肪浸潤率顯著降低，提示皮質骨軌跡螺釘固定技術對多裂肌傷害更少。MIDLF 術式優勢在于CBT 螺釘的植入，不同于傳統椎弓根螺釘，植入CBT 螺釘僅需暴露至椎弓峽部，因此對椎旁肌肉剝離較少。同時，冠狀位由內向外，矢狀位由尾端向頭端的置釘軌跡，遠離了后方椎管內神經結構組織，降低了損傷風險。目前國內外研究報道［17-20］也顯示，CBT 螺釘作為一種新的內固定方式，臨床應用效果良好，具有術中出血少、手術時間短等優點。相關研究［21-22］報道應用皮質骨軌跡螺釘治療老年骨質疏松腰椎退行性疾病患者，均取得良好臨床效果。本研究病例術中未發生如神經血管損傷、硬膜撕裂等并發癥，隨訪中未見螺釘斷裂松動、融合器移位或沉降。但也有國外研究顯示［23-24］，CBT 螺釘應用中存在如椎弓根骨折、螺釘松動、復位丟失等并發癥。術前行腰椎CT 檢查評估置釘通道尤其重要，對于部分退變增生明顯，解剖結構不清晰患者，術中置釘進針點可參照Ohkawa 等［25］，以峽部外側緣內側3 mm 作為進針點，該部位受退變增生影響較少且易于顯露。同時，本研究存在如樣本量偏少、隨訪時間較短等缺陷，臨床長期效果仍需隨訪觀察。

綜上所述，應用MIDLF 結合皮質骨軌跡螺釘內固定治療腰椎退行性疾病，臨床效果滿意，椎間融合率高，為臨床治療腰椎退行性疾病提供了一種新的術式選擇。