快速反應(yīng)體系聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)對(duì)感染性休克患者液體復(fù)蘇監(jiān)控效果和預(yù)后的影響

盧文鳳

四川省雅安市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，四川雅安 625000

感染性休克是一種全身反應(yīng)綜合征，其可能造成機(jī)體微循環(huán)功能障礙、細(xì)胞代謝、器官代謝功能損傷，其發(fā)生可能是病原微生物和其代謝產(chǎn)物共同作用造成的［1-2］。感染性休克具有高發(fā)病率、高死亡率的臨床特點(diǎn)，病情兇險(xiǎn)、發(fā)展快速。一旦發(fā)病，可能造成多個(gè)器官功能衰竭，還可能增加死亡率，嚴(yán)重影響預(yù)后水平［3-4］。近年來(lái)資料顯示［5-6］，感染性休克患者發(fā)生率和死亡率呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)，且機(jī)體組織血液灌注水平不足，有效的液體復(fù)蘇對(duì)患者具有重要的意義。感染性休克的病情嚴(yán)重，隨時(shí)危及生命安全，為了提高重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)感染性休克患者搶救成功率，醫(yī)院建立了由ICU 醫(yī)護(hù)人員作為主導(dǎo)性搶救體系，即快速反應(yīng)體系［7］。PiCCO 監(jiān)測(cè)廣泛的應(yīng)用于感染性休克患者之中，目前具有很大的臨床優(yōu)勢(shì)。本研究選取四川省雅安市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）收治的210 例感染性休克患者作為觀察對(duì)象，分別給予不同的管理模式，觀察快速反應(yīng)系統(tǒng)（RRT）聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)在感染性休克患者的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017 年9 月～2019 年1 月收治的210 例感染性休克患者作為觀察對(duì)象，依據(jù)患者入院時(shí)間不同進(jìn)行分組，其中2017 年9 月～2018 年6 月收治的100 例患者為對(duì)照組（常規(guī)性管理模式），男60 例，女40 例；年齡42～69 歲，平均（54.9±12.3）歲。2018 年7 月～2019 年1 月收治的110 例患者為觀察組（RRT聯(lián)合PICCO 監(jiān)測(cè)），男64 例，女46 例；年齡43～70 歲，平均（56.85±11.72）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①感染性休克診斷參照《中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》［8］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患者具有感染病灶，可能有全身炎癥反應(yīng)綜合征，收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或者血壓比基礎(chǔ)血壓水平降低幅度＞40 mmHg，需要給予血管活性藥物，保持血壓穩(wěn)定，心率＞100 次/min，尿量＜0.5 mL/kg，持續(xù)時(shí)間＞2 h；②患者年齡均＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死、較嚴(yán)重的心力衰竭者；②嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常者；③活動(dòng)性出血、慢性疾病終末期者。此研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)性管理模式，觀察中心靜脈壓水平，針對(duì)性補(bǔ)液治療，保持中心靜脈壓維持8～12 mmHg，如果中心靜脈壓＞12 mmHg，注意限制性補(bǔ)液，如果中心靜脈壓＜8 mmHg，給予積極性補(bǔ)液，如果有必要可給予血管活性藥物，即去甲腎上腺素［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批號(hào)：H42021301］0.1 μg/（kg·min），維持MAP＞65 mmHg。6 h 的理想控制目標(biāo)是CVP 維持8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mg/（kg·h）。

觀察組采取RRT 聯(lián)合PICCO 監(jiān)測(cè)幫助患者進(jìn)行液體復(fù)蘇。首先是建立快速反應(yīng)體系小組，對(duì)于比較危重的患者，給予有效的搶救性治療，對(duì)感染性休克高危的患者預(yù)警指征進(jìn)行確定。①呼吸系統(tǒng)預(yù)警指征：患者出現(xiàn)呼吸窘迫、窒息、呼吸暫停、血氧飽和度＜85%、呼吸頻率＞30 次/min 或者是呼吸頻率＜8 次/min；②循環(huán)系統(tǒng)預(yù)警指征：收縮壓水平＜90 mmHg 或者是收縮壓小于基礎(chǔ)收縮壓的20%，心率＜40 次/min 或者是心率＞140 次/min；③神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)警指征：患者有突發(fā)性語(yǔ)言功能障礙、意識(shí)改變、癲癇大發(fā)作等。和對(duì)照組有所不同的是，如果患者出現(xiàn)上述預(yù)警指征，即刻啟動(dòng)快速反應(yīng)體系，安排專(zhuān)業(yè)的、經(jīng)驗(yàn)豐富的急救醫(yī)生和護(hù)理人員進(jìn)行患者搶救操作和轉(zhuǎn)運(yùn)。采用PICCO對(duì)患者監(jiān)測(cè)：如果血管外肺水＜7 mL/kg、胸腔內(nèi)的血管容量＜850 mL/m2，對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液；如果血管外肺水＜10 mL/kg、胸腔內(nèi)血管容量＞1000 mL/m2，要對(duì)患者補(bǔ)液進(jìn)行限制；如果血管外肺水＞10 mL/kg，限制補(bǔ)液。6 h 理想目標(biāo)是每搏輸出變異≤10%、心臟指數(shù)＞3.0 L/（min·m2）、血管外肺水＜10 mL/kg、MAP≥65 mmHg、尿量≥0.5 mL/（kg·h）。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 觀察兩組治療前、治療3 d 后平均動(dòng)脈壓（MAP）、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評(píng)分及急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分情況。MAP 采用電子血壓計(jì)（江蘇魚(yú)躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：YE610A）測(cè)定計(jì)算。血管活性藥物評(píng)分采用本院自擬問(wèn)卷，對(duì)患者血管活性藥物應(yīng)用狀態(tài)、耐受程度等情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者血管活性藥物應(yīng)用效果越差。APACHEⅡ評(píng)分包括直腸溫度、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸率、氧和作用、動(dòng)脈血pH 值評(píng)分、睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)情況，總分40 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者休克狀態(tài)越差［9］。血乳酸采用血乳酸分析儀（上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司，型號(hào)：YSI1500）測(cè)定。資料顯示［10］，治療3 d 后MAP、血乳酸、尿量、APACHEⅡ均有明顯改善，生命體征趨于平穩(wěn)。

1.3.2 觀察兩組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間情況。

1.3.3 觀察兩組復(fù)蘇成功率、肺水腫發(fā)生率及死亡率情況，患者死亡率觀察時(shí)間為3 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、治療3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分情況

治療前，兩組MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d 后，兩組MAP、尿量升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血乳酸水平、血管活性藥物評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療時(shí)間情況

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組治療前、治療3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評(píng)分及APACHE 域評(píng)分情況比較（±s）

表1 兩組治療前、治療3 d 后MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評(píng)分及APACHE 域評(píng)分情況比較（±s）

注：MAP：平均動(dòng)脈壓；APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評(píng)分。1 mmHg=0.133 kPa

表2 兩組患者治療時(shí)間情況比較（±s）

表2 兩組患者治療時(shí)間情況比較（±s）

2.3 兩組患者復(fù)蘇成功率、肺水腫發(fā)生率、死亡率情況

觀察組復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組，肺水腫發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者復(fù)蘇成功、肺水腫發(fā)生及死亡情況比較［例（%）］

3 討論

感染性休克屬于一種全身性嚴(yán)重感染的特殊類(lèi)型，致病微生物侵入機(jī)體血液系統(tǒng)，誘發(fā)炎性反應(yīng)、炎癥介質(zhì)釋放，增加毛細(xì)血管通透性，滲出過(guò)量的液體，降低有效循環(huán)血容量，降低組織器官的供血、供氧水平，引發(fā)機(jī)體低氧供、低灌注，一些病情比較嚴(yán)重的患者，還可能誘發(fā)多器官功能衰竭［11-13］。20 世紀(jì)90 年代，英國(guó)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)急性小組建立了最早的預(yù)警體系，其不僅包括常規(guī)性生命體征監(jiān)測(cè)，還包括患者病情預(yù)判，可操作性較強(qiáng)，評(píng)估更加客觀準(zhǔn)確，對(duì)于指導(dǎo)重癥患者急救具有重要的意義［14-15］。

本研究依據(jù)患者入院時(shí)間不同進(jìn)行分組，對(duì)照組100 例和觀察組110 例。其中觀察組采用快速反應(yīng)體系聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)模式。我院根據(jù)查閱參考文獻(xiàn)結(jié)合臨床急救經(jīng)驗(yàn)，制訂了ICU 感染性休克患者預(yù)警相關(guān)指標(biāo)，建立了快速反應(yīng)體系，通過(guò)不斷完善和鍛煉，促使其具有一定的搶救能力，其核心是生命體征支持、高級(jí)生命支持、建立人工氣道、機(jī)械通氣等相關(guān)操作，一旦患者符合預(yù)警指標(biāo)，立即啟動(dòng)快速反應(yīng)體系［16-17］。快速反應(yīng)體系是我院建立的搶救系統(tǒng)，其主要針對(duì)感染性休克患者，通過(guò)該體系快速的監(jiān)測(cè)生命體征，獲得第一手的數(shù)據(jù)和客觀指標(biāo)，為甄別危重癥患者或者潛在的危重癥患者提供理論依據(jù)［18-19］。PICCO 屬于一種微創(chuàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，其原理是利用經(jīng)肺熱稀釋法、脈搏輪廓分析法，直接觀察患者容積指標(biāo)，其不需要利用壓力反應(yīng)機(jī)體容積大小，準(zhǔn)確性更好，可以獲得高質(zhì)量的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)［20-21］。結(jié)果提示，治療前兩組MAP、血乳酸水平、尿量、血管活性藥物評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d 后，兩組MAP、尿量升高，且觀察組高于對(duì)照組，血乳酸水平、血管活性藥物評(píng)分及APACHE Ⅱ評(píng)分降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示兩組患者均可以有效穩(wěn)定MAP，提高尿量，降低血乳酸水平和APACHE Ⅱ評(píng)分，改善血管活性藥物應(yīng)用效果。觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間、血管活性藥物使用時(shí)間均短于對(duì)照組，復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組，肺水腫發(fā)生率、死亡率低于對(duì)照組（P＜0.05），提示利用快速反應(yīng)體系聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)后，可以改善液體復(fù)蘇監(jiān)控效果，提高復(fù)蘇成功率，降低患者肺水腫的發(fā)生比例，提高患者搶救的成功比例，降低死亡率。

綜上所述，快速反應(yīng)體系聯(lián)合PiCCO 監(jiān)測(cè)在感染性休克患者應(yīng)用，可以改善液體復(fù)蘇監(jiān)控效果，提高復(fù)蘇成功率，降低死亡率，值得臨床推廣應(yīng)用。